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专家简介
倪兆慧
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科主任、教授、博士生导师,中华医学会肾脏病学会委员,中国中西医结合肾病学会委员,上海医学会肾病学会委员,上海中西医结合肾病学会主任委员
医疗专长:擅长各种急、慢性肾脏病的防治以及相关并发症的干预。在多种原发性和继发性疑难、危重肾脏病,如狼疮性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、肾衰竭等的中西医结合防治方面,具有丰富经验。
特需门诊:周五上午(西院)、周二上午(东院)
袁伟杰
上海交通大学附属第一人民医院肾内科主任、教授、主任医师,中国医师协会肾脏病专业委员会常委,全国肾脏病专业委员会委员,上海肾脏病学会委员
医疗专长:擅长急、慢性肾功能衰竭的血液净化治疗、非透析治疗,尤其在保护慢性肾脏疾病患者的残余肾功能,延缓肾脏病进展方面,具有丰富经验。
专家门诊:周二、周四下午
丁小强
复旦大学附属中山医院肾内科主任、教授、博士生导师,中华医学会肾脏病学分会委员,上海肾脏病学分会委员兼秘书
医疗专长:擅长各类肾病(肾小球疾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸血症性肾病、肾盂肾炎)、肾功能衰竭的诊治。
专家门诊:周一、周四上午
汪年松
上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科主任、主任医师、教授、博士生导师,中华医学会肾脏病分会全国青年委员,中国中西医结合肾病学会委员,中国医师协会肾脏病分会全国委员,上海医学会肾脏病学会委员
医疗专长:擅长肾脏病和风湿性疾病的诊断和治疗,尤其擅长糖尿病肾病、强直性脊柱炎、延缓慢性肾功能不全进展、各种血液净化技术的应用和各种透析并发症的防治。
专家门诊:周一下午、周三上午
近年来,慢性肾脏病的患病率呈逐年上升趋势,已成为威胁全世界公共健康的主要疾病。同时,由于肾脏有强大的代偿功能,仅1/2的肾单位正常工作,就能满足人的正常生理需要。因此,在肾脏病变早期或者说不太严重的时候,病人大都没什么感觉,即使部分病人有腰酸、胃口欠佳等不适,也大都将其归因于劳累、亚健康等,很少会联想到可能是肾出了问题。因此,不少慢性肾病患者在被确诊时,病情已届中晚期,早已错过最佳治疗时机。为了解广大读者对肾病防治的认知程度,本刊近日联合新浪健康频道联合开展了一次主题为“你的肾脏受伤了吗?”的网上调查。
截至发稿,共有6086名网友参与调查。调查结果汇总如下:
1.你年龄多大?
31～59岁 77.80% 4735
30岁以下 17.80% 1082
60岁以上 4.40% 269
2.你的性别?
男 58.10% 3536
女 41.90% 2550
3.你听说过肾脏病吗?
知道 90.00% 5480
不知道 10.00% 606
4.你身边有肾病患者吗?
没有 51.10% 3108
有 48.90% 2978
5.你知道肾脏病的早期表现吗?
不知道 47.70% 2902
略有了解 43.10% 2623
知道 9.20% 561
6.你认为高血压会损害肾脏吗?
会 56.20% 3418
不知道 36.00% 2191
不会 7.80% 477
7.你认为糖尿病会损害肾脏吗?
会 75.70% 4610
不知道 22.10% 1344
不会 2.20% 132
8.你认为肥胖会损害肾脏吗?
会 62.60% 3815
不知道 29.40% 1787
不会 8.00% 484
9.你认为痛风会损害肾脏吗?
会 46.40% 2826
不知道 41.90% 2547
不会 11.70% 713
10.你认为乙肝会损害肾脏吗?
不知道 41.90% 2550
会 40.80% 2483
不会 17.30% 1053
11.你认为感染(如感冒、尿路感染)会损害肾脏吗?
会 64.30% 3914
不知道 25.00% 1519
不会 10.70% 653
12.你认为抗生素会损害肾脏吗?
会 78.00% 4748
不知道 19.50% 1188
不会 2.50% 150
13.你认为中药会损害肾脏吗?
会 49.00% 2980
不知道 30.40% 1852
不会 20.60% 1254
14.你认为各种医用造影剂会损害肾脏吗?
会 50.20% 3056
不知道 39.70% 2415
不会 10.10% 615
从上述调查数据中,我们不难发现:大众对肾脏病并不陌生,90%的被调查者表示知道肾脏病,近半数调查者表示身边有肾脏病患者,但人们对肾脏防治的相关知识并不太了解,绝大多数人不知道如何早期发现肾脏病,对容易引发肾脏病的危险因素(如感染、药物、肥胖、高血压、糖尿病等)亦知之甚少。
为提高大众的肾脏保护意识,本刊特邀国内知名肾病专家具体分析日常生活中最容易导致肾病8个健康隐患,希望能帮助大家远离肾脏病,拥有健康人生。
隐患1:感染
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 张苏华 倪兆慧
小感染大问题
在日常生活中,感冒、咽喉炎、扁桃体炎、泌尿系统感染、皮肤感染等疾病非常常见。然而,这些看似不起眼的感染,却是肾脏的“大敌”。因为绝大多数肾脏疾病是免疫反应所致,而感染本身就是一种免疫反应。反复感染会引发人体内一系列炎症反应,刺激机体产生大量抗体,与外来抗原(细菌、病毒)“战斗”。随后,抗原抗体结合而成的免疫复合物会沉积于肾小球基底膜并活化补体,最终导致肾病发生。
防感染留神“衣食住行”
多种细菌、病毒感染均可导致肾炎的发生。要避免感染导致的肾脏损伤,关键在预防。具体措施包括:在温差变化大的季节,务必注意保暖,随气温变化增减衣物,并适当进行体育锻炼,增强体质。在寒冷季节,习惯晨练的朋友应尽量选择室内活动,活动强度以不疲劳为宜。如果要外出,应戴上口罩,避免冷空气对呼吸道的刺激。注意保持口腔清洁,若有咽痛、扁桃体肿痛,应及时处理。在流感流行期,可用苍术、艾叶或食醋熏蒸,以消毒空气。饮食方面,应多吃高蛋白质、低脂肪的食物和富含维生素、矿物质的新鲜果菜。勿食生冷、不洁食物,以免导致消化道感染。一旦出现感染加重迹象,一定要及早就医。
感染后提防“报警症状”
慢性肾脏病起病隐匿,大多数肾脏病在早期几乎没有任何症状。即使有症状,也可能因为不是肾脏病特有的表现而被患者忽视。当出现以下症状,特别是感染后出现的,大家一定要提高警惕:①腰酸:人们总认为,腰酸是肌肉劳损所致。实际上,腰酸也可能是肾脏病的早期症状。发生肾炎时,肿大的肾脏会牵拉包裹它的包膜,导致腰酸。②尿液异常:包括尿中有泡沫、尿色加深(尤其在感冒后)等。泡沫尿提示尿中可能有蛋白,尿色加深则提示尿中可能有红细胞。③水肿:包括眼脸、颜面、足背、踝部,甚至全身水肿。④排尿异常:包括排尿次数增多、尿量减少或增多(尤其是夜尿增多)等。⑤血压升高:青年人突然出现高血压,应高度警惕肾脏病。
专家忠告:对肾脏已有病变者而言,预防感染的意义更为重大。因为每经历一次感染,病情都有可能复发或加重,肌酐、蛋白尿等指标可能上升,甚至会发生一些危及生命的急症,如肾衰、心衰等。
隐患2:肥胖
上海交通大学附属第一人民医院肾内科郝静 袁伟杰
肥胖“新罪名”:肾损伤
很多人都知道,肥胖是导致糖尿病、冠心病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征及胰岛素抵抗(IR)的“罪魁祸首”。近年来的研究发现,肥胖还可能导致肾脏损害,医学上称之为“肥胖相关性肾病”,简称ORG。
如今,随着人们饮食和生活习惯的改变,肥胖症患者越来越多,肥胖相关性肾病(ORG)的患病率亦不断攀升。该病主要表现为高血压、高脂血症和蛋白尿。病变早期,B超检查可提示双肾体积增大。
迄今为止,肥胖相关性肾病的发病机制尚不明确,可能与脂肪组织分泌脂肪细胞因子(如瘦素等),促使肾脏发生血流动力学及病理学改变,最终导致肾功能损害有关。
由于肥胖相关性肾病的临床症状较轻,进展相对缓慢,故医学界以往一直认为,肥胖相关性肾病是一种预后相对良好的疾病。然而,近年来的研究结果对上述观点提出了质疑。有文献报道,肥胖相关性肾病患者5年、10年的肾存活率分别为77%和51%,少部分患者会进展至终末期肾衰,需肾脏替代治疗。
胖人肾不好当心“ORG”
肥胖者若出现肾脏损害,应考虑肥胖相关性肾损害可能。肥胖相关性肾病的诊断标准包括:①达到肥胖标准:体质指数(BMI)≥28千克/米2和(或)男性腰围≥85厘米,女性腰围≥80厘米。②出现不同程度的蛋白尿,伴或不伴轻度镜下血尿。③病理:光镜下肾小球直径增加,有或无局灶节段性肾小球硬化。④除外糖尿病、慢性肾小球肾炎等其他肾小球疾病。
防治“ORG”关键要减肥
由于肥胖相关性肾病的发生涉及多种因素,如肾小球内压增高、交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统不恰当激活、胰岛素抵抗、高胰岛素水平、血脂紊乱、高凝状态等,且这些因素相互作用,互为因果,故必须采取综合治疗措施,如减肥、调脂、增加胰岛素敏感性等。
许多研究表明,体重的减轻与肥胖相关性肾病蛋白尿的减少呈正相关。通过减轻体重,患者的尿蛋白明显减少,肾功能得以改善。更值得一提的是,尽管使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,可起到解除肾小球高滤过状态、延缓肾小球纤维化、减轻蛋白尿的作用,但必须配合体重控制,否则疗效会大打折扣。因此,防治肥胖相关性肾病的关键,在于控制体重。具体措施包括改变不良饮食习惯(如限制糖和脂肪的摄入,合理安排三餐饮食量,不加夜餐等)和加强体育锻炼(中等强度、较长时间的有氧运动,辅以力量性运动及球类运动等,每周5～7次)。必要时,可在医生指导下选用减肥药物。若上述措施无效,可考虑手术减肥。
专家忠告:首先,肥胖者应认识到,肥胖是一种疾病,必须及早干预。其次,肥胖者要树立肾脏保护意识,定期去医院做尿常规检查,以便早期发现肾脏损害。
隐患3:高尿酸血症与痛风
上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科简桂花 汪年松
人体嘌呤代谢长期紊乱可导致高尿酸血症。血尿酸持续>420微摩/升(7毫克/分升),称为高尿酸血症。高尿酸血症患者若发生组织或关节的急性炎症(关节和周围组织红、肿、热、痛),则称为痛风。高尿酸血症是痛风发作的根本原因。血尿酸浓度越高、持续时间越长,越容易发生痛风。当然,并非所有高尿酸血症都表现为痛风。据统计,仅5%～12%的高尿酸血症患者表现为痛风发作,大多数高尿酸血症患者可以终身没有症状。
尿酸高肾最伤
当血尿酸盐浓度过高时,可沉积于肾脏,引起肾损害,称为高尿酸性肾病。该病在欧美国家为常见病。近年来,随着人们饮食结构的改变,我国高尿酸性肾病的患病率呈逐年上升趋势。临床资料显示:在病程较长的高尿酸血症患者中,约1/3有肾脏损害。而在高尿酸性肾病患者中,17%～25%的人将最终进展至肾功能衰竭。
早检查 早干预
成年人应每年坚持体检,了解自己的血尿酸水平。血尿酸高于正常者,应尽早去医院就诊,做尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白定量、肾功能、B超等检查,以了解肾脏是否受损,以及肾脏受损的程度
纠正高尿酸血症是防治尿酸性肾损害的关键。降低血尿酸的途径有3条:减少尿酸合成、减少尿酸重吸收和增加尿酸分解。具体措施包括:
1. 控制饮食:避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤、鱼虾、肉类、豌豆等;不暴饮暴食;不饮酒(特别是啤酒);每日饮水2000～2500毫升。
2. 避免诱因:包括受凉、过度疲劳、精神紧张,以及应用影响尿酸排泄的药物,如某些利尿剂、阿司匹林等。
3.在医生指导下用药:血尿酸过高者可在医生指导下应用降尿酸药物,如别嘌呤醇(抑制尿酸合成)、苯溴马隆(促进尿酸排泄)等。
4.治疗伴发疾病:包括高脂血症、糖尿病、高血压等。
专家忠告:一旦发现血尿酸偏高,患者一定要去医院接受相关治疗。千万不能因为没有症状而对其置之不理。特别是已有痛风性关节炎发作者,更不能只处理关节炎,而不关注肾脏保护问题。
隐患4:高血压
复旦大学附属中山医院肾内科傅辰生滕杰丁小强
近年来,高血压的患病率呈不断上升趋势。同时,高血压肾病以及由高血压肾病导致的尿毒症,亦呈节节攀升态势。在美国,由高血压肾病导致的尿毒症已占所有尿毒症患者总数的1/4。
血压高伤“心”更伤“肾”
肾脏是人体内小动脉和毛细血管最丰富的脏器之一,也是人体内血压最高的部位。血压升高令全身小动脉管壁压力增加,如果这种压力足够大或持续时间足够长,小动脉内膜就会增厚,管腔就会变窄(血管变细),其供血脏器就会发生缺血和缺氧,最终出现脏器功能和结构的异常。
高血压对肾脏的损害首先出现在最容易发生缺血和缺氧的髓质。由于髓质中聚集着大量肾小管,故高血压肾病最早的征兆是肾小管功能受损的表现,如尿浓缩功能减退,表现为持续性低比重尿、夜尿增多等。随后,由于血管内皮细胞受损,肾小球通透性增加,血液中原先很少从肾小球滤过的一种中分子蛋白(白蛋白)从肾小球滤过增加,临床上表现为白蛋白尿(微量白蛋白尿)。再往后,肾脏缺血情况越来越严重,许多肾小球像失去水分滋润的花朵一样凋零,有功能的肾小球和肾小管越来越少,最终导致肾功能逐渐减退、血肌酐逐渐上升,直至发展为尿毒症。另一方面,由于肾脏具有调节水钠排泄的功能,又能够分泌多种影响血压的血管活性物质,是调节血压的重要脏器之一,故高血压一旦累及肾脏,肾脏病会反过来促进高血压的进展,使血压变得更加难以控制,造成恶性循环。
确诊高血压立即查肾脏
如果你是一位高血压患者,想了解自己的肾脏是否已经受损,不妨回想一下:起夜次数是不是比以前增加了?若是,应警惕高血压肾病导致的夜尿增多;尿中是否有泡沫?若有,应排除高血压肾病导致的蛋白尿;最近血压是不是变得较难控制了?若是,则应警惕是不是肾病加重了高血压的病情。当然,最简单的方法是去医院进行肾脏方面的检查,包括肾小管功能、尿微量白蛋白、血肌酐等,以便确定是否患有高血压肾病。
预防肾损害降压是重点
高血压对肾脏的损害与血压升高的程度及时间呈正相关。也就是说,血压越高、高血压持续时间越长,发生高血压肾病的机会就越大。要预防高血压肾病的发生,患者应努力将血压控制在正常范围(140/90毫米汞柱)。若已经患有高血压肾病,降压仍是首要任务,且降压目标将更为严格(130/80毫米汞柱以下)。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂是肾脏病患者最常用的两大类降压药。这两类药不仅能降低血压,还能减少尿蛋白排泄、减轻肾小球的高灌注、高滤过状态,可在一定程度上延缓肾脏病的进展。
专家忠告:血肌酐指标并不是反映肾功能减退的早期指标。当肾小球滤过功能丧失一半以上时,血肌酐值才开始上升。为尽早发现高血压对肾功能的影响,患者应请专科医生通过经验公式计算肾小球滤过率,或做同位素直接测定肾小球滤过率。
隐患5:乙肝
上海交通大学附属第一人民医院肾内科 周益袁伟杰
鲜为人知的“乙肝肾”
我国是乙肝大国,慢性乙肝病毒感染者逾1.3亿人。肝功能好不好、病毒载量高不高,是每一位乙肝患者都非常关心的事。但很少有人知道,乙肝也会导致肾脏损害。
乙肝病毒(HBV)具有“嗜肝性”,同时还有一定的“泛嗜性”。意思是说,乙肝病毒除了会侵犯肝脏外,对其他器官也有侵袭性。若乙肝病毒侵袭肾脏,就可能引起肾脏病变,医学上称之为乙型肝炎病毒相关性肾炎,简称“乙肝肾”。据统计,8%～20%的乙肝患者伴有肾炎,其中50%由乙肝直接引起。
乙肝肾是乙肝病毒最常见的肝外表现。尽管乙肝肾有一定的自发缓解率,尤其是儿童,自发缓解率可达30%～60%,但部分患者,特别是成人患者,最终会进展至终末期肾病。
目前,乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制尚未完全明确。过去的观点认为,乙肝肾是由于乙肝病毒感染人体后,与人体所产生的抗体结合,形成免疫复合物并沉积在肾脏组织中,从而引起肾脏损伤。新近的观点认为,乙肝病毒可直接感染肾组织细胞,产生杀伤效应。
乙肝患者:既要保肝,也要护肾
乙肝肾与普通肾炎在临床表现上并没有太大区别,如腰痛、腰酸、尿少、水肿、乏力、蛋白尿、血尿等,部分患者可出现血压升高。肾穿刺活检可帮助确诊。
乙肝肾的预防措施与乙肝类似,免疫接种是保护易感人群的重要手段。接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液者、托幼机构工作人员、经常输血者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙肝病毒表面抗原阳性者的家庭成员等)。
乙肝肾的治疗比较棘手。一方面,治疗肾小球肾炎常需应用激素,甚至免疫抑制剂,但这些药物可能会促进乙肝病毒复制,导致肝炎活动和加重;另一方面,若肾炎得不到有效控制,则会很快发展为尿毒症。目前医学界公认的较为合适的治疗方案,是在应用激素和免疫抑制剂前,进行预防性抗病毒治疗。
专家忠告:由于大部分乙肝肾患者在病变早期没有任何不适症状,故乙肝患者应定期做尿液和肾功能检查,以便早期发现肾脏损害。
隐患6:糖尿病
复旦大学附属中山医院肾内科邹建洲朱加明丁小强
近年来,我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势,已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后,另一个严重危害人民健康的慢性病。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症,也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。
血糖高肾脏受“牵连”
调查显示,约1/3的糖尿病患者有肾脏病。在大部分西方国家,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的首位病因。与此同时,糖尿病肾病的早期诊断和早防早治被严重忽视,多数患者在被发现时,往往已经错过最佳干预时机。晚期糖尿病肾病治疗困难,且进展速度远快于非糖尿病肾病患者,将不可避免地发展至尿毒症期。
确诊糖尿病定期查肾脏
糖尿病肾病可简单地分为临床早期、临床期和临床晚期。蛋白尿是糖尿病肾病最突出的特征。蛋白尿的多少不仅是判断糖尿病肾病分期及严重程度的依据,也是反映全身血管内皮细胞受损、心脑血管事件发生率增加的独立危险因素。不过,在糖尿病肾病早期,尿常规往往是“正常的”,需经专业医生仔细检查和评估才能确诊。更为重要的是,只有在糖尿病肾病早期进行治疗,肾脏损害才能被逆转。一旦发展为临床期,即显性蛋白尿期,糖尿病肾病将不可逆转,最终将不可避免发展为尿毒症,所有治疗措施只能延缓肾功能恶化的进展速度。
因此,1型糖尿病患者确诊5年后,2型糖尿病患者一旦被确诊,应去肾病专科接受检查,如测定尿微量白蛋白和某些特定蛋白等,绝对不能等到尿常规中出现蛋白或者血肌酐升高,才去医院就诊。
专家忠告:糖尿病患者的肾脏比正常人的肾脏更容易受到各种外来因素的损害,如药物、感染等。若存在上述情况,患者应及时去肾脏科就诊,避免因治疗不当而加重肾脏损害。
隐患7:药物
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 张苏华 倪兆慧
药物毒性 肾脏“首当其中”
肾脏是体内药物代谢和排泄的场所。肾脏独特的解剖生理学特点,令其成为药物毒性作用的“头号受害者”。首先,肾脏血流量丰富,占人体体重0.4%的肾脏,每分钟需要承受25%的心输出量。其次,肾小球毛细血管袢和肾小管周围毛细血管网丰富,药物和肾组织接触表面积大,易导致药物性抗原抗体复合物和毒性物质的沉积。第三,肾脏独特的逆流倍增系统在浓缩尿液的同时,也浓缩了药物和毒物。第四,肾组织氧耗量大、重吸收任务重、代谢活性高、酶系统活跃,特别容易受缺血、缺氧及毒性物质的损害。
药源性肾损害的可能发病机制主要包括:①直接肾毒性:直接损伤肾小管上皮细胞。这种损伤与用药剂量和疗程呈正相关。②免疫反应:药物或其代谢产物诱导机体发生免疫反应,形成抗原抗体复合物,沉积于肾脏。这种损伤与药物剂量无关,小剂量或一次用药就可导致病变。③肾缺血:某些药物(如利尿剂、脱水剂)使用不当,可导致部分高危患者出现肾血流量下降;部分药物(如非甾体类消炎药、环孢素、造影剂等)可导致肾脏小血管收缩。④肾小管梗阻:某些药物或其代谢产物可在尿液中形成结晶,导致肾小管阻塞而损伤肾脏。
肾毒性药物能不用尽量不用
俗话说,“是药三分毒”。凡是药物,无论是西药,还是中药,都可能存在一定的副作用。许多人都知道西药有副作用,但对中药的安全性问题,却并不十分了解。近年来,中药的不良反应发生率呈上升趋势,必须引起大家的足够重视。
常见的容易损害肾脏的药物包括:
1.抗生素类药物:二性霉素B、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、多粘菌素、万古霉素、青霉素G、新青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、四环素、土霉素、先锋霉素、林可霉素、利福平及磺胺类药物等。
2.非甾体类消炎药(NSAID):绝大多数解热镇痛药对肾脏均有潜在毒性,常见的有消炎痛、保泰松、布洛芬、炎痛喜康、阿司匹林、扑热息痛等。
3.抗癫痫药:三甲双酮、苯妥英钠等。
4.化疗药:顺铂、丝裂霉素、光辉霉素、甲氨蝶呤、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。
5.金属及其络合剂:依地酸盐、青霉胺等。
6.医用造影剂。
7.部分中药:关木通、广防己、厚朴、青木香等中草药,龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、耳聋丸、妇科分清丸、排石颗粒、甘露消毒丹等中成药。
8. 其他:痢特灵、呋喃坦啶、感冒通、环孢素A、甲氰咪胍、别嘌呤醇等。
专家忠告:保护肾脏,从合理用药做起
要避免药物引起的肾损害,合理用药是关键。特别是老年人,随着年龄增长,肾储备能力减退,肾脏细胞衰老,对毒物的清除能力减低,更容易发生药物性肾损害。
使用具有肾毒性作用的药物时,应权衡利弊,用药剂量、疗程应尽量个体化(如小儿、老人),避免多种药物联用。若确实需要联合用药,应密切关注药物对肾功能的影响。用药过程中,应及时纠正水、电介质和酸碱平衡紊乱,并用“内生肌酐清除率”动态监测肾功能变化。一旦发现内生肌酐清除率下降,应及时停药。
隐患8:医用造影剂
上海交通大学附属第六人民医院肾内科 汪年松
近年来,随着现代造影技术的广泛开展,血管内造影剂的应用越来越普遍。做增强CT,要打造影剂;做血管造影,要打造影剂;“装支架”,更要反复打造影剂……然而,正当这项新技术在世界各地广泛开展时,因使用造影剂而发生的肾损害(造影剂肾病)病例也越来越多。
造影剂暗藏“杀机”
造影剂肾病(CIN)是指在使用血管内造影剂后48～72小时内,出现血肌酐升高≥44.2～88.4微摩/升(0.5～1.0毫克/分升),或较基础血肌酐值升高≥25%～50%。
造影剂肾病的临床表现不一。典型病例在注射造影剂后48小时内,尿液中出现蛋白质、红细胞和管型,尿酶增高,尿液浓缩功能下降,24小时内血肌酐开始升高,48小时内达到高峰。一般地说,血肌酐在265.2微摩/升以下者,多为可逆性,7～10天后可逐步恢复正常。严重者会遗留肾功能损害,并逐渐发展至尿毒症期,需要依靠透析维持生命。
“病肾”更易受伤
造影剂肾病在普通人群中的发病率为0.6%～6%,但在特定人群(如老年人、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死等)中的发病率高达20%以上。当合并多个高危因素(肾功能不全、糖尿病、造影剂过量、高龄、动脉硬化、同时使用肾毒性药物等)时,造影剂肾病的发病率可高达40%～90%。目前,造影剂肾病已成为院内获得急性肾功能衰竭的第3位病因。
打造影剂“悠着点儿”
要预防造影剂肾病的发生,首先必须严格掌握造影的适应证,能不打造影剂的,尽量不要打。其次,若确实需要打造影剂,医生应权衡利弊,认真评估患者有无发生造影剂肾病的危险因素,如各种慢性病史、血肌酐基础值、是否存在体液及电解质失衡等。第三,使用造影剂前后,应维持充分水化,以降低造影剂肾病的发生率或减轻其严重程度。一般主张从造影前12小时起,静脉滴注生理盐水,直至使用造影剂后12小时。心功能不全患者应控制补液量和补液速度,以免加重心力衰竭。第四,使用造影剂后,应常规监测血肌酐水平。一旦发现有肾功能减退迹象,应积极采取干预措施,阻止病情进展。
专家忠告:已有肾功能减退或存在肾功能损害危险因素者(如高血压、糖尿病、动脉硬化等),切忌不必要的造影检查或治疗。若有可能,宜选用其他诊治方法。
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准备怀孕前,先查查肾脏
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 张苏华 倪兆慧
肾脏是人体的重要脏器。中医认为肾为先天之本,主管生长发育及生殖。现代医学认为,没有功能健全的肾脏,很难完成妊娠。正常妊娠时,由于孕妇及胎儿的代谢产物增多,肾脏负担加重。为适应胎儿发育和母体需要,孕妇的泌尿系统会发生一系列生理性变化,如肾脏体积增大(较妊娠前增加约30%)、肾小球滤过率增加、泌尿系统平滑肌张力降低、肾盂及输尿管轻度扩张、输尿管增粗等。不少女性在怀孕前,肾脏可能已经有轻微病变,但因为没有不适症状,常浑然不觉。怀孕以后,肾脏负荷大大增加,容易导致原本轻微的肾脏疾病快速进展。
育龄妇女在准备怀孕前,应去肾脏专科就诊,接受相关检查(如尿常规、尿蛋白定量、血压和肾功能等),以便了解自己的肾脏是否健康。大量蛋白尿(>2.5克/天)、血压未控制、肾功能不全(血肌酐>1.5毫克/分升),以及血糖及狼疮活动未得到良好控制者,一般不宜妊娠。需等病情控制后,方可考虑怀孕。既往有肾病史者在由于压统管轻度扩张,妊娠期间,必须由妇产科和肾内科专家共同随访与指导,定期做相关检查(胎儿、孕妇),以便观察肾病进展情况。
肾病防治3建议
复旦大学附属中山医院肾内科 袁敏 丁小强
1.每年一次尿检肾病早发现
与许多疾病不同,肾脏病早期症状并不明显,有时甚至可以没有任何感觉,非常容易被忽视。尿检是最简单、最便宜但最有效地早期发现肾脏病的方法。健康人应每年做一次尿液检查。高血压、糖尿病、红斑狼疮、血管炎、肝炎患者,以及有慢性肾病家族史者,更应定期做尿检,以便早期发现疾病,尽早干预。
2. 要相信科学不要凭感觉
有些患者拿到尿检异常的报告,甚至已被医生明确告知患了肾脏病后,依然固执地认为自己没有不适,吃得下,睡得着,没有病。还有些患者,明明知道自己有肾脏病,但从来从不愿意按时去医院复查。其实,很多肾脏病的症状并不明显,尤其是早期。当有“感觉”的时候,病情往往已经到了很难控制的程度。
3. 不要轻视 也不要被吓倒
有些患者在得知自己患了慢性肾脏病后,情绪异常低落,认为自己得了不治之症,从此自暴自弃,不愿意继续看病。实际上,过分轻视肾脏病或过分害怕肾脏病都是不对的。慢性肾脏病若不好好控制,确实会导致一系列严重后果,如尿毒症等,直接威胁患者的生命。不过,随着医疗水平的不断提高,只要能早发现、早治疗,慢性肾脏病完全可以得到有效控制,患者可以像正常人一样工作、生活。
倪兆慧
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科主任、教授、博士生导师,中华医学会肾脏病学会委员,中国中西医结合肾病学会委员,上海医学会肾病学会委员,上海中西医结合肾病学会主任委员
医疗专长:擅长各种急、慢性肾脏病的防治以及相关并发症的干预。在多种原发性和继发性疑难、危重肾脏病,如狼疮性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、肾衰竭等的中西医结合防治方面,具有丰富经验。
特需门诊:周五上午(西院)、周二上午(东院)
袁伟杰
上海交通大学附属第一人民医院肾内科主任、教授、主任医师,中国医师协会肾脏病专业委员会常委,全国肾脏病专业委员会委员,上海肾脏病学会委员
医疗专长:擅长急、慢性肾功能衰竭的血液净化治疗、非透析治疗,尤其在保护慢性肾脏疾病患者的残余肾功能,延缓肾脏病进展方面,具有丰富经验。
专家门诊:周二、周四下午
丁小强
复旦大学附属中山医院肾内科主任、教授、博士生导师,中华医学会肾脏病学分会委员,上海肾脏病学分会委员兼秘书
医疗专长:擅长各类肾病(肾小球疾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸血症性肾病、肾盂肾炎)、肾功能衰竭的诊治。
专家门诊:周一、周四上午
汪年松
上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科主任、主任医师、教授、博士生导师,中华医学会肾脏病分会全国青年委员,中国中西医结合肾病学会委员,中国医师协会肾脏病分会全国委员,上海医学会肾脏病学会委员
医疗专长:擅长肾脏病和风湿性疾病的诊断和治疗,尤其擅长糖尿病肾病、强直性脊柱炎、延缓慢性肾功能不全进展、各种血液净化技术的应用和各种透析并发症的防治。
专家门诊:周一下午、周三上午
近年来,慢性肾脏病的患病率呈逐年上升趋势,已成为威胁全世界公共健康的主要疾病。同时,由于肾脏有强大的代偿功能,仅1/2的肾单位正常工作,就能满足人的正常生理需要。因此,在肾脏病变早期或者说不太严重的时候,病人大都没什么感觉,即使部分病人有腰酸、胃口欠佳等不适,也大都将其归因于劳累、亚健康等,很少会联想到可能是肾出了问题。因此,不少慢性肾病患者在被确诊时,病情已届中晚期,早已错过最佳治疗时机。为了解广大读者对肾病防治的认知程度,本刊近日联合新浪健康频道联合开展了一次主题为“你的肾脏受伤了吗?”的网上调查。
截至发稿,共有6086名网友参与调查。调查结果汇总如下:
1.你年龄多大?
31～59岁 77.80% 4735
30岁以下 17.80% 1082
60岁以上 4.40% 269
2.你的性别?
男 58.10% 3536
女 41.90% 2550
3.你听说过肾脏病吗?
知道 90.00% 5480
不知道 10.00% 606
4.你身边有肾病患者吗?
没有 51.10% 3108
有 48.90% 2978
5.你知道肾脏病的早期表现吗?
不知道 47.70% 2902
略有了解 43.10% 2623
知道 9.20% 561
6.你认为高血压会损害肾脏吗?
会 56.20% 3418
不知道 36.00% 2191
不会 7.80% 477
7.你认为糖尿病会损害肾脏吗?
会 75.70% 4610
不知道 22.10% 1344
不会 2.20% 132
8.你认为肥胖会损害肾脏吗?
会 62.60% 3815
不知道 29.40% 1787
不会 8.00% 484
9.你认为痛风会损害肾脏吗?
会 46.40% 2826
不知道 41.90% 2547
不会 11.70% 713
10.你认为乙肝会损害肾脏吗?
不知道 41.90% 2550
会 40.80% 2483
不会 17.30% 1053
11.你认为感染(如感冒、尿路感染)会损害肾脏吗?
会 64.30% 3914
不知道 25.00% 1519
不会 10.70% 653
12.你认为抗生素会损害肾脏吗?
会 78.00% 4748
不知道 19.50% 1188
不会 2.50% 150
13.你认为中药会损害肾脏吗?
会 49.00% 2980
不知道 30.40% 1852
不会 20.60% 1254
14.你认为各种医用造影剂会损害肾脏吗?
会 50.20% 3056
不知道 39.70% 2415
不会 10.10% 615
从上述调查数据中,我们不难发现:大众对肾脏病并不陌生,90%的被调查者表示知道肾脏病,近半数调查者表示身边有肾脏病患者,但人们对肾脏防治的相关知识并不太了解,绝大多数人不知道如何早期发现肾脏病,对容易引发肾脏病的危险因素(如感染、药物、肥胖、高血压、糖尿病等)亦知之甚少。
为提高大众的肾脏保护意识,本刊特邀国内知名肾病专家具体分析日常生活中最容易导致肾病8个健康隐患,希望能帮助大家远离肾脏病,拥有健康人生。
隐患1:感染
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 张苏华 倪兆慧
小感染大问题
在日常生活中,感冒、咽喉炎、扁桃体炎、泌尿系统感染、皮肤感染等疾病非常常见。然而,这些看似不起眼的感染,却是肾脏的“大敌”。因为绝大多数肾脏疾病是免疫反应所致,而感染本身就是一种免疫反应。反复感染会引发人体内一系列炎症反应,刺激机体产生大量抗体,与外来抗原(细菌、病毒)“战斗”。随后,抗原抗体结合而成的免疫复合物会沉积于肾小球基底膜并活化补体,最终导致肾病发生。
防感染留神“衣食住行”
多种细菌、病毒感染均可导致肾炎的发生。要避免感染导致的肾脏损伤,关键在预防。具体措施包括:在温差变化大的季节,务必注意保暖,随气温变化增减衣物,并适当进行体育锻炼,增强体质。在寒冷季节,习惯晨练的朋友应尽量选择室内活动,活动强度以不疲劳为宜。如果要外出,应戴上口罩,避免冷空气对呼吸道的刺激。注意保持口腔清洁,若有咽痛、扁桃体肿痛,应及时处理。在流感流行期,可用苍术、艾叶或食醋熏蒸,以消毒空气。饮食方面,应多吃高蛋白质、低脂肪的食物和富含维生素、矿物质的新鲜果菜。勿食生冷、不洁食物,以免导致消化道感染。一旦出现感染加重迹象,一定要及早就医。
感染后提防“报警症状”
慢性肾脏病起病隐匿,大多数肾脏病在早期几乎没有任何症状。即使有症状,也可能因为不是肾脏病特有的表现而被患者忽视。当出现以下症状,特别是感染后出现的,大家一定要提高警惕:①腰酸:人们总认为,腰酸是肌肉劳损所致。实际上,腰酸也可能是肾脏病的早期症状。发生肾炎时,肿大的肾脏会牵拉包裹它的包膜,导致腰酸。②尿液异常:包括尿中有泡沫、尿色加深(尤其在感冒后)等。泡沫尿提示尿中可能有蛋白,尿色加深则提示尿中可能有红细胞。③水肿:包括眼脸、颜面、足背、踝部,甚至全身水肿。④排尿异常:包括排尿次数增多、尿量减少或增多(尤其是夜尿增多)等。⑤血压升高:青年人突然出现高血压,应高度警惕肾脏病。
专家忠告:对肾脏已有病变者而言,预防感染的意义更为重大。因为每经历一次感染,病情都有可能复发或加重,肌酐、蛋白尿等指标可能上升,甚至会发生一些危及生命的急症,如肾衰、心衰等。
隐患2:肥胖
上海交通大学附属第一人民医院肾内科郝静 袁伟杰
肥胖“新罪名”:肾损伤
很多人都知道,肥胖是导致糖尿病、冠心病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征及胰岛素抵抗(IR)的“罪魁祸首”。近年来的研究发现,肥胖还可能导致肾脏损害,医学上称之为“肥胖相关性肾病”,简称ORG。
如今,随着人们饮食和生活习惯的改变,肥胖症患者越来越多,肥胖相关性肾病(ORG)的患病率亦不断攀升。该病主要表现为高血压、高脂血症和蛋白尿。病变早期,B超检查可提示双肾体积增大。
迄今为止,肥胖相关性肾病的发病机制尚不明确,可能与脂肪组织分泌脂肪细胞因子(如瘦素等),促使肾脏发生血流动力学及病理学改变,最终导致肾功能损害有关。
由于肥胖相关性肾病的临床症状较轻,进展相对缓慢,故医学界以往一直认为,肥胖相关性肾病是一种预后相对良好的疾病。然而,近年来的研究结果对上述观点提出了质疑。有文献报道,肥胖相关性肾病患者5年、10年的肾存活率分别为77%和51%,少部分患者会进展至终末期肾衰,需肾脏替代治疗。
胖人肾不好当心“ORG”
肥胖者若出现肾脏损害,应考虑肥胖相关性肾损害可能。肥胖相关性肾病的诊断标准包括:①达到肥胖标准:体质指数(BMI)≥28千克/米2和(或)男性腰围≥85厘米,女性腰围≥80厘米。②出现不同程度的蛋白尿,伴或不伴轻度镜下血尿。③病理:光镜下肾小球直径增加,有或无局灶节段性肾小球硬化。④除外糖尿病、慢性肾小球肾炎等其他肾小球疾病。
防治“ORG”关键要减肥
由于肥胖相关性肾病的发生涉及多种因素,如肾小球内压增高、交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统不恰当激活、胰岛素抵抗、高胰岛素水平、血脂紊乱、高凝状态等,且这些因素相互作用,互为因果,故必须采取综合治疗措施,如减肥、调脂、增加胰岛素敏感性等。
许多研究表明,体重的减轻与肥胖相关性肾病蛋白尿的减少呈正相关。通过减轻体重,患者的尿蛋白明显减少,肾功能得以改善。更值得一提的是,尽管使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,可起到解除肾小球高滤过状态、延缓肾小球纤维化、减轻蛋白尿的作用,但必须配合体重控制,否则疗效会大打折扣。因此,防治肥胖相关性肾病的关键,在于控制体重。具体措施包括改变不良饮食习惯(如限制糖和脂肪的摄入,合理安排三餐饮食量,不加夜餐等)和加强体育锻炼(中等强度、较长时间的有氧运动,辅以力量性运动及球类运动等,每周5～7次)。必要时,可在医生指导下选用减肥药物。若上述措施无效,可考虑手术减肥。
专家忠告:首先,肥胖者应认识到,肥胖是一种疾病,必须及早干预。其次,肥胖者要树立肾脏保护意识,定期去医院做尿常规检查,以便早期发现肾脏损害。
隐患3:高尿酸血症与痛风
上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科简桂花 汪年松
人体嘌呤代谢长期紊乱可导致高尿酸血症。血尿酸持续>420微摩/升(7毫克/分升),称为高尿酸血症。高尿酸血症患者若发生组织或关节的急性炎症(关节和周围组织红、肿、热、痛),则称为痛风。高尿酸血症是痛风发作的根本原因。血尿酸浓度越高、持续时间越长,越容易发生痛风。当然,并非所有高尿酸血症都表现为痛风。据统计,仅5%～12%的高尿酸血症患者表现为痛风发作,大多数高尿酸血症患者可以终身没有症状。
尿酸高肾最伤
当血尿酸盐浓度过高时,可沉积于肾脏,引起肾损害,称为高尿酸性肾病。该病在欧美国家为常见病。近年来,随着人们饮食结构的改变,我国高尿酸性肾病的患病率呈逐年上升趋势。临床资料显示:在病程较长的高尿酸血症患者中,约1/3有肾脏损害。而在高尿酸性肾病患者中,17%～25%的人将最终进展至肾功能衰竭。
早检查 早干预
成年人应每年坚持体检,了解自己的血尿酸水平。血尿酸高于正常者,应尽早去医院就诊,做尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白定量、肾功能、B超等检查,以了解肾脏是否受损,以及肾脏受损的程度
纠正高尿酸血症是防治尿酸性肾损害的关键。降低血尿酸的途径有3条:减少尿酸合成、减少尿酸重吸收和增加尿酸分解。具体措施包括:
1. 控制饮食:避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤、鱼虾、肉类、豌豆等;不暴饮暴食;不饮酒(特别是啤酒);每日饮水2000～2500毫升。
2. 避免诱因:包括受凉、过度疲劳、精神紧张,以及应用影响尿酸排泄的药物,如某些利尿剂、阿司匹林等。
3.在医生指导下用药:血尿酸过高者可在医生指导下应用降尿酸药物,如别嘌呤醇(抑制尿酸合成)、苯溴马隆(促进尿酸排泄)等。
4.治疗伴发疾病:包括高脂血症、糖尿病、高血压等。
专家忠告:一旦发现血尿酸偏高,患者一定要去医院接受相关治疗。千万不能因为没有症状而对其置之不理。特别是已有痛风性关节炎发作者,更不能只处理关节炎,而不关注肾脏保护问题。
隐患4:高血压
复旦大学附属中山医院肾内科傅辰生滕杰丁小强
近年来,高血压的患病率呈不断上升趋势。同时,高血压肾病以及由高血压肾病导致的尿毒症,亦呈节节攀升态势。在美国,由高血压肾病导致的尿毒症已占所有尿毒症患者总数的1/4。
血压高伤“心”更伤“肾”
肾脏是人体内小动脉和毛细血管最丰富的脏器之一,也是人体内血压最高的部位。血压升高令全身小动脉管壁压力增加,如果这种压力足够大或持续时间足够长,小动脉内膜就会增厚,管腔就会变窄(血管变细),其供血脏器就会发生缺血和缺氧,最终出现脏器功能和结构的异常。
高血压对肾脏的损害首先出现在最容易发生缺血和缺氧的髓质。由于髓质中聚集着大量肾小管,故高血压肾病最早的征兆是肾小管功能受损的表现,如尿浓缩功能减退,表现为持续性低比重尿、夜尿增多等。随后,由于血管内皮细胞受损,肾小球通透性增加,血液中原先很少从肾小球滤过的一种中分子蛋白(白蛋白)从肾小球滤过增加,临床上表现为白蛋白尿(微量白蛋白尿)。再往后,肾脏缺血情况越来越严重,许多肾小球像失去水分滋润的花朵一样凋零,有功能的肾小球和肾小管越来越少,最终导致肾功能逐渐减退、血肌酐逐渐上升,直至发展为尿毒症。另一方面,由于肾脏具有调节水钠排泄的功能,又能够分泌多种影响血压的血管活性物质,是调节血压的重要脏器之一,故高血压一旦累及肾脏,肾脏病会反过来促进高血压的进展,使血压变得更加难以控制,造成恶性循环。
确诊高血压立即查肾脏
如果你是一位高血压患者,想了解自己的肾脏是否已经受损,不妨回想一下:起夜次数是不是比以前增加了?若是,应警惕高血压肾病导致的夜尿增多;尿中是否有泡沫?若有,应排除高血压肾病导致的蛋白尿;最近血压是不是变得较难控制了?若是,则应警惕是不是肾病加重了高血压的病情。当然,最简单的方法是去医院进行肾脏方面的检查,包括肾小管功能、尿微量白蛋白、血肌酐等,以便确定是否患有高血压肾病。
预防肾损害降压是重点
高血压对肾脏的损害与血压升高的程度及时间呈正相关。也就是说,血压越高、高血压持续时间越长,发生高血压肾病的机会就越大。要预防高血压肾病的发生,患者应努力将血压控制在正常范围(140/90毫米汞柱)。若已经患有高血压肾病,降压仍是首要任务,且降压目标将更为严格(130/80毫米汞柱以下)。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂是肾脏病患者最常用的两大类降压药。这两类药不仅能降低血压,还能减少尿蛋白排泄、减轻肾小球的高灌注、高滤过状态,可在一定程度上延缓肾脏病的进展。
专家忠告:血肌酐指标并不是反映肾功能减退的早期指标。当肾小球滤过功能丧失一半以上时,血肌酐值才开始上升。为尽早发现高血压对肾功能的影响,患者应请专科医生通过经验公式计算肾小球滤过率,或做同位素直接测定肾小球滤过率。
隐患5:乙肝
上海交通大学附属第一人民医院肾内科 周益袁伟杰
鲜为人知的“乙肝肾”
我国是乙肝大国,慢性乙肝病毒感染者逾1.3亿人。肝功能好不好、病毒载量高不高,是每一位乙肝患者都非常关心的事。但很少有人知道,乙肝也会导致肾脏损害。
乙肝病毒(HBV)具有“嗜肝性”,同时还有一定的“泛嗜性”。意思是说,乙肝病毒除了会侵犯肝脏外,对其他器官也有侵袭性。若乙肝病毒侵袭肾脏,就可能引起肾脏病变,医学上称之为乙型肝炎病毒相关性肾炎,简称“乙肝肾”。据统计,8%～20%的乙肝患者伴有肾炎,其中50%由乙肝直接引起。
乙肝肾是乙肝病毒最常见的肝外表现。尽管乙肝肾有一定的自发缓解率,尤其是儿童,自发缓解率可达30%～60%,但部分患者,特别是成人患者,最终会进展至终末期肾病。
目前,乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制尚未完全明确。过去的观点认为,乙肝肾是由于乙肝病毒感染人体后,与人体所产生的抗体结合,形成免疫复合物并沉积在肾脏组织中,从而引起肾脏损伤。新近的观点认为,乙肝病毒可直接感染肾组织细胞,产生杀伤效应。
乙肝患者:既要保肝,也要护肾
乙肝肾与普通肾炎在临床表现上并没有太大区别,如腰痛、腰酸、尿少、水肿、乏力、蛋白尿、血尿等,部分患者可出现血压升高。肾穿刺活检可帮助确诊。
乙肝肾的预防措施与乙肝类似,免疫接种是保护易感人群的重要手段。接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液者、托幼机构工作人员、经常输血者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙肝病毒表面抗原阳性者的家庭成员等)。
乙肝肾的治疗比较棘手。一方面,治疗肾小球肾炎常需应用激素,甚至免疫抑制剂,但这些药物可能会促进乙肝病毒复制,导致肝炎活动和加重;另一方面,若肾炎得不到有效控制,则会很快发展为尿毒症。目前医学界公认的较为合适的治疗方案,是在应用激素和免疫抑制剂前,进行预防性抗病毒治疗。
专家忠告:由于大部分乙肝肾患者在病变早期没有任何不适症状,故乙肝患者应定期做尿液和肾功能检查,以便早期发现肾脏损害。
隐患6:糖尿病
复旦大学附属中山医院肾内科邹建洲朱加明丁小强
近年来,我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势,已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后,另一个严重危害人民健康的慢性病。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症,也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。
血糖高肾脏受“牵连”
调查显示,约1/3的糖尿病患者有肾脏病。在大部分西方国家,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的首位病因。与此同时,糖尿病肾病的早期诊断和早防早治被严重忽视,多数患者在被发现时,往往已经错过最佳干预时机。晚期糖尿病肾病治疗困难,且进展速度远快于非糖尿病肾病患者,将不可避免地发展至尿毒症期。
确诊糖尿病定期查肾脏
糖尿病肾病可简单地分为临床早期、临床期和临床晚期。蛋白尿是糖尿病肾病最突出的特征。蛋白尿的多少不仅是判断糖尿病肾病分期及严重程度的依据,也是反映全身血管内皮细胞受损、心脑血管事件发生率增加的独立危险因素。不过,在糖尿病肾病早期,尿常规往往是“正常的”,需经专业医生仔细检查和评估才能确诊。更为重要的是,只有在糖尿病肾病早期进行治疗,肾脏损害才能被逆转。一旦发展为临床期,即显性蛋白尿期,糖尿病肾病将不可逆转,最终将不可避免发展为尿毒症,所有治疗措施只能延缓肾功能恶化的进展速度。
因此,1型糖尿病患者确诊5年后,2型糖尿病患者一旦被确诊,应去肾病专科接受检查,如测定尿微量白蛋白和某些特定蛋白等,绝对不能等到尿常规中出现蛋白或者血肌酐升高,才去医院就诊。
专家忠告:糖尿病患者的肾脏比正常人的肾脏更容易受到各种外来因素的损害,如药物、感染等。若存在上述情况,患者应及时去肾脏科就诊,避免因治疗不当而加重肾脏损害。
隐患7:药物
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 张苏华 倪兆慧
药物毒性 肾脏“首当其中”
肾脏是体内药物代谢和排泄的场所。肾脏独特的解剖生理学特点,令其成为药物毒性作用的“头号受害者”。首先,肾脏血流量丰富,占人体体重0.4%的肾脏,每分钟需要承受25%的心输出量。其次,肾小球毛细血管袢和肾小管周围毛细血管网丰富,药物和肾组织接触表面积大,易导致药物性抗原抗体复合物和毒性物质的沉积。第三,肾脏独特的逆流倍增系统在浓缩尿液的同时,也浓缩了药物和毒物。第四,肾组织氧耗量大、重吸收任务重、代谢活性高、酶系统活跃,特别容易受缺血、缺氧及毒性物质的损害。
药源性肾损害的可能发病机制主要包括:①直接肾毒性:直接损伤肾小管上皮细胞。这种损伤与用药剂量和疗程呈正相关。②免疫反应:药物或其代谢产物诱导机体发生免疫反应,形成抗原抗体复合物,沉积于肾脏。这种损伤与药物剂量无关,小剂量或一次用药就可导致病变。③肾缺血:某些药物(如利尿剂、脱水剂)使用不当,可导致部分高危患者出现肾血流量下降;部分药物(如非甾体类消炎药、环孢素、造影剂等)可导致肾脏小血管收缩。④肾小管梗阻:某些药物或其代谢产物可在尿液中形成结晶,导致肾小管阻塞而损伤肾脏。
肾毒性药物能不用尽量不用
俗话说,“是药三分毒”。凡是药物,无论是西药,还是中药,都可能存在一定的副作用。许多人都知道西药有副作用,但对中药的安全性问题,却并不十分了解。近年来,中药的不良反应发生率呈上升趋势,必须引起大家的足够重视。
常见的容易损害肾脏的药物包括:
1.抗生素类药物:二性霉素B、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、多粘菌素、万古霉素、青霉素G、新青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、四环素、土霉素、先锋霉素、林可霉素、利福平及磺胺类药物等。
2.非甾体类消炎药(NSAID):绝大多数解热镇痛药对肾脏均有潜在毒性,常见的有消炎痛、保泰松、布洛芬、炎痛喜康、阿司匹林、扑热息痛等。
3.抗癫痫药:三甲双酮、苯妥英钠等。
4.化疗药:顺铂、丝裂霉素、光辉霉素、甲氨蝶呤、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。
5.金属及其络合剂:依地酸盐、青霉胺等。
6.医用造影剂。
7.部分中药:关木通、广防己、厚朴、青木香等中草药,龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、耳聋丸、妇科分清丸、排石颗粒、甘露消毒丹等中成药。
8. 其他:痢特灵、呋喃坦啶、感冒通、环孢素A、甲氰咪胍、别嘌呤醇等。
专家忠告:保护肾脏,从合理用药做起
要避免药物引起的肾损害,合理用药是关键。特别是老年人,随着年龄增长,肾储备能力减退,肾脏细胞衰老,对毒物的清除能力减低,更容易发生药物性肾损害。
使用具有肾毒性作用的药物时,应权衡利弊,用药剂量、疗程应尽量个体化(如小儿、老人),避免多种药物联用。若确实需要联合用药,应密切关注药物对肾功能的影响。用药过程中,应及时纠正水、电介质和酸碱平衡紊乱,并用“内生肌酐清除率”动态监测肾功能变化。一旦发现内生肌酐清除率下降,应及时停药。
隐患8:医用造影剂
上海交通大学附属第六人民医院肾内科 汪年松
近年来,随着现代造影技术的广泛开展,血管内造影剂的应用越来越普遍。做增强CT,要打造影剂;做血管造影,要打造影剂;“装支架”,更要反复打造影剂……然而,正当这项新技术在世界各地广泛开展时,因使用造影剂而发生的肾损害(造影剂肾病)病例也越来越多。
造影剂暗藏“杀机”
造影剂肾病(CIN)是指在使用血管内造影剂后48～72小时内,出现血肌酐升高≥44.2～88.4微摩/升(0.5～1.0毫克/分升),或较基础血肌酐值升高≥25%～50%。
造影剂肾病的临床表现不一。典型病例在注射造影剂后48小时内,尿液中出现蛋白质、红细胞和管型,尿酶增高,尿液浓缩功能下降,24小时内血肌酐开始升高,48小时内达到高峰。一般地说,血肌酐在265.2微摩/升以下者,多为可逆性,7～10天后可逐步恢复正常。严重者会遗留肾功能损害,并逐渐发展至尿毒症期,需要依靠透析维持生命。
“病肾”更易受伤
造影剂肾病在普通人群中的发病率为0.6%～6%,但在特定人群(如老年人、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死等)中的发病率高达20%以上。当合并多个高危因素(肾功能不全、糖尿病、造影剂过量、高龄、动脉硬化、同时使用肾毒性药物等)时,造影剂肾病的发病率可高达40%～90%。目前,造影剂肾病已成为院内获得急性肾功能衰竭的第3位病因。
打造影剂“悠着点儿”
要预防造影剂肾病的发生,首先必须严格掌握造影的适应证,能不打造影剂的,尽量不要打。其次,若确实需要打造影剂,医生应权衡利弊,认真评估患者有无发生造影剂肾病的危险因素,如各种慢性病史、血肌酐基础值、是否存在体液及电解质失衡等。第三,使用造影剂前后,应维持充分水化,以降低造影剂肾病的发生率或减轻其严重程度。一般主张从造影前12小时起,静脉滴注生理盐水,直至使用造影剂后12小时。心功能不全患者应控制补液量和补液速度,以免加重心力衰竭。第四,使用造影剂后,应常规监测血肌酐水平。一旦发现有肾功能减退迹象,应积极采取干预措施,阻止病情进展。
专家忠告:已有肾功能减退或存在肾功能损害危险因素者(如高血压、糖尿病、动脉硬化等),切忌不必要的造影检查或治疗。若有可能,宜选用其他诊治方法。
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准备怀孕前,先查查肾脏
上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 张苏华 倪兆慧
肾脏是人体的重要脏器。中医认为肾为先天之本,主管生长发育及生殖。现代医学认为,没有功能健全的肾脏,很难完成妊娠。正常妊娠时,由于孕妇及胎儿的代谢产物增多,肾脏负担加重。为适应胎儿发育和母体需要,孕妇的泌尿系统会发生一系列生理性变化,如肾脏体积增大(较妊娠前增加约30%)、肾小球滤过率增加、泌尿系统平滑肌张力降低、肾盂及输尿管轻度扩张、输尿管增粗等。不少女性在怀孕前,肾脏可能已经有轻微病变,但因为没有不适症状,常浑然不觉。怀孕以后,肾脏负荷大大增加,容易导致原本轻微的肾脏疾病快速进展。
育龄妇女在准备怀孕前,应去肾脏专科就诊,接受相关检查(如尿常规、尿蛋白定量、血压和肾功能等),以便了解自己的肾脏是否健康。大量蛋白尿(>2.5克/天)、血压未控制、肾功能不全(血肌酐>1.5毫克/分升),以及血糖及狼疮活动未得到良好控制者,一般不宜妊娠。需等病情控制后,方可考虑怀孕。既往有肾病史者在由于压统管轻度扩张,妊娠期间,必须由妇产科和肾内科专家共同随访与指导,定期做相关检查(胎儿、孕妇),以便观察肾病进展情况。
肾病防治3建议
复旦大学附属中山医院肾内科 袁敏 丁小强
1.每年一次尿检肾病早发现
与许多疾病不同,肾脏病早期症状并不明显,有时甚至可以没有任何感觉,非常容易被忽视。尿检是最简单、最便宜但最有效地早期发现肾脏病的方法。健康人应每年做一次尿液检查。高血压、糖尿病、红斑狼疮、血管炎、肝炎患者,以及有慢性肾病家族史者,更应定期做尿检,以便早期发现疾病,尽早干预。
2. 要相信科学不要凭感觉
有些患者拿到尿检异常的报告,甚至已被医生明确告知患了肾脏病后,依然固执地认为自己没有不适,吃得下,睡得着,没有病。还有些患者,明明知道自己有肾脏病,但从来从不愿意按时去医院复查。其实,很多肾脏病的症状并不明显,尤其是早期。当有“感觉”的时候,病情往往已经到了很难控制的程度。
3. 不要轻视 也不要被吓倒
有些患者在得知自己患了慢性肾脏病后,情绪异常低落,认为自己得了不治之症,从此自暴自弃,不愿意继续看病。实际上,过分轻视肾脏病或过分害怕肾脏病都是不对的。慢性肾脏病若不好好控制,确实会导致一系列严重后果,如尿毒症等,直接威胁患者的生命。不过,随着医疗水平的不断提高,只要能早发现、早治疗,慢性肾脏病完全可以得到有效控制,患者可以像正常人一样工作、生活。