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【关键词】危重病医学；教学理论；教学改革
文章编号：1003-1383(2006)03-0322-02
中图分类号：R 642文献标识码：B
危重病医学(Critical care medicine,CCM) 是一门研究危重病发生、发展规律及其诊治的科学，是现代医学的一门新兴综合学科。它是一门年青的学科，国内发展才20年，没有现成教学模式，因此有必要对危重病医学教学进行探讨。自1970年美国创立了世界第一个危重病医学学会以来，随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。20世纪80年代初，我国医学最有意义的事件之一是引进了现代危重病学理论，并建立起一批重要的实践基地——重症监测治疗病室(intensive care unit，简称ICU，也称“加强医疗单位”)，今年3月我国成立了中华医学会重症医学分会，标志着我国重症医学事业发展的新阶段。
一、临床医学专业应开设危重病医学课程
目前在高等医学院校开设的危重病学课程仅作为麻醉学专业的一门必修课。现代麻醉学是一门研究临床麻醉、生命复苏、重症监测治疗、疼痛机制和治疗的科学，当今的麻醉科医师实际也是围术期的内科医师和危重病专家，在临床实践中从事着生命保护、生命支持和生命调控的工作。因此，掌握危重病医学的基本知识、基本理论和基本技能已成为麻醉科医师必然要求。而对于从事其他临床学科尤其是从事重症医学的临床工作者来说，也都时刻面临急危重病救治问题，临床学科的医生绝大多数毕业于临床医学专业，由于现在大多数医学院校临床医学专业中没有开设这门课程，缺乏相应的重症医学的知识，常常使很多临床医生面对病人突然的病情变化不知所措，甚至贻误了抢救时期，而使本可能救治的患者失去了最佳的抢救时机。因此笔者认为在临床医学专业开设这门课程有利于提高我国临床医生的综合素质，有利于提高医生的抢救水平和处理突发事件的能力。把医学当成纯自然科学学习，学生只会为考试而学习，为高分数而学习，一旦进入临床，不会识病，不关心病人，则是医学教育的失败，这样的例子比比皆是。日本对36所医学院六年级3303名医学生的调查发现，80%的学生不能完成标准的心肺复苏[1]，目前尚未见到我国在这方面的统计数据，但我们可以据此加以推测。
教学改革的目的是要增强学生素质的培养。要加强对学生获得知识的能力、运用知识的能力、知识创新的能力和学术交流的能力等培养。因此，理论课不仅是传授知识，更要调动学生学习的主动性，培养他们研究问题和分析问题的能力。各种危重病的救治对学生而言，是挑战，是探索，是综合素质的考验，因此很多国家开设了危重病课程[2，3]。通过危重病医学这一课程的设置和学习，可以把学生尽早导入医生的角色，认识医生的使命，认识医生所应具有的素质和专业能力及道德要求，就成为医学教学改革的突破口[4]。
二、重视危重病医学与病理生理教学的结合
危重病医学是临床医生必须掌握的一门重要学科，它对医学生来讲由于危重病人来势凶、病情重、生命垂危，一般都是忙于对症处理，很少有人用基础医学知识去仔细探讨危重病人的病因、机制。以最常见的感染性休克患者为例，有的病人发生急性肾功能衰竭、“休克肺”或多器官功能不全综合征(MODS)等远隔器官损伤或衰竭，这已远远超出了感染的范围，也超出了某一传统专业的范围。这不仅涉及病理生理“休克”的病理生理分期和病理生理进程，也涉及应激状态下的机体反应及全身炎症反应综合征、细胞因子、缺血再灌注损伤、酸碱平衡紊乱、缺氧等多种病理生理过程的参与。因此，在教学中要十分重视危重病医学与病理生理教学的结合。危重病的发生涉及广泛的病理生理过程，只有开设危重病课程和实习，才能使学生的病理生理基础理论学以致用。要想把临床课教好，必须强调理论课的学习，并将基础课内容融入临床课之中，两者相辅相成，有机衔接，才能使学生举一反三，灵活应用。
三、危重病医学要教会学生整体的看待疾病，看待病人
危重病医学的治疗范围原则上包括各种危重的急性可逆性疾病，如：急性循环衰竭、急性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性发作、败血症、心跳呼吸骤停复苏；重大手术后需要监测重要器官的生理功能者；麻醉意外病人；重型复合性创伤、各种类型中毒休克病人；各种代谢疾病危象者,严重水、电解质及酸碱失衡者等。与传统学科不同,危重病医学主要侧重的是器官与器官之间、器官与组织之间的相互关系。病人是整体,疾病也是整体,所以,治疗也应该具有整体性。如同MODS是一个综合征,而不是多个独立器官功能损害的简单叠加,治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和[5]。
四、危重病医学的教学要重视临床见习与实习
身临其境面对危重病人能使学生不再是被动的接受知识，而是积极的思考者。在抢救危重病人时，使他们充分发挥自己的主观能动性来主动获取知识,运用知识救治病人,从而提高其分析、推理、综合的能力。学生首先进入临床去接触具体生动的病例，观察患者为何存在顽固的低血压、低氧血症、为何出现少尿、为何出现意识改变、黄疸、上消化道出血、酸碱平衡紊乱等，其病因是什么，如何产生，怎样转归的，如何救治等。通过跟踪学习完整病例的诊治过程，使其产生强烈的感性认识后，启发学生进行由具体到抽象的积极思维，才能使学生改变被动学习的习惯，把知识学活。从病因、发病机制、各个器官功能不全的诊断标准、特点到救治，把各个器官功能不全有机联系起来，不仅记忆深刻，更重要的是培养了学生分析问题、解决问题的能力和临床诊断思维方法，这将使学生终身受益。
参考文献
［1］SuzukiA, SuzukiY, Takahata O, et al. A survey of 3,303 6th-year medical students from 36 universities concerning knowledge of resuscitation –more than 80% of medical students cannot perform standard cardiopulmonary resuscitation［J］.Masui,2001,50(3):316-322.
［2］OsonnayaC, OsonnayaK, BurkeEW. Community-oriented medical emergency programme:development and evaluation issues［J］. Med Teach,2002,24(5):491-494.
［3］DobbGJ. Critical care medicine in the Western Pacific region［J］.Ann Acad Med Sigapore,1998,27(3):381-386.
［4］RogersPL, GrenvikA, WillenkinRL. Teaching medical students complex cognitive skills in the intensive care unit［J］.Crit Care Med,1995,23(3):575-581.
［5］刘大为.危重病医学与ICU［J］.铁道医学,1998,26(1):1-2.
(收稿日期：2006-02-13修回日期：2006-04-25)
(编辑：潘明志)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
文章编号：1003-1383(2006)03-0322-02
中图分类号：R 642文献标识码：B
危重病医学(Critical care medicine,CCM) 是一门研究危重病发生、发展规律及其诊治的科学，是现代医学的一门新兴综合学科。它是一门年青的学科，国内发展才20年，没有现成教学模式，因此有必要对危重病医学教学进行探讨。自1970年美国创立了世界第一个危重病医学学会以来，随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。20世纪80年代初，我国医学最有意义的事件之一是引进了现代危重病学理论，并建立起一批重要的实践基地——重症监测治疗病室(intensive care unit，简称ICU，也称“加强医疗单位”)，今年3月我国成立了中华医学会重症医学分会，标志着我国重症医学事业发展的新阶段。
一、临床医学专业应开设危重病医学课程
目前在高等医学院校开设的危重病学课程仅作为麻醉学专业的一门必修课。现代麻醉学是一门研究临床麻醉、生命复苏、重症监测治疗、疼痛机制和治疗的科学，当今的麻醉科医师实际也是围术期的内科医师和危重病专家，在临床实践中从事着生命保护、生命支持和生命调控的工作。因此，掌握危重病医学的基本知识、基本理论和基本技能已成为麻醉科医师必然要求。而对于从事其他临床学科尤其是从事重症医学的临床工作者来说，也都时刻面临急危重病救治问题，临床学科的医生绝大多数毕业于临床医学专业，由于现在大多数医学院校临床医学专业中没有开设这门课程，缺乏相应的重症医学的知识，常常使很多临床医生面对病人突然的病情变化不知所措，甚至贻误了抢救时期，而使本可能救治的患者失去了最佳的抢救时机。因此笔者认为在临床医学专业开设这门课程有利于提高我国临床医生的综合素质，有利于提高医生的抢救水平和处理突发事件的能力。把医学当成纯自然科学学习，学生只会为考试而学习，为高分数而学习，一旦进入临床，不会识病，不关心病人，则是医学教育的失败，这样的例子比比皆是。日本对36所医学院六年级3303名医学生的调查发现，80%的学生不能完成标准的心肺复苏[1]，目前尚未见到我国在这方面的统计数据，但我们可以据此加以推测。
教学改革的目的是要增强学生素质的培养。要加强对学生获得知识的能力、运用知识的能力、知识创新的能力和学术交流的能力等培养。因此，理论课不仅是传授知识，更要调动学生学习的主动性，培养他们研究问题和分析问题的能力。各种危重病的救治对学生而言，是挑战，是探索，是综合素质的考验，因此很多国家开设了危重病课程[2，3]。通过危重病医学这一课程的设置和学习，可以把学生尽早导入医生的角色，认识医生的使命，认识医生所应具有的素质和专业能力及道德要求，就成为医学教学改革的突破口[4]。
二、重视危重病医学与病理生理教学的结合
危重病医学是临床医生必须掌握的一门重要学科，它对医学生来讲由于危重病人来势凶、病情重、生命垂危，一般都是忙于对症处理，很少有人用基础医学知识去仔细探讨危重病人的病因、机制。以最常见的感染性休克患者为例，有的病人发生急性肾功能衰竭、“休克肺”或多器官功能不全综合征(MODS)等远隔器官损伤或衰竭，这已远远超出了感染的范围，也超出了某一传统专业的范围。这不仅涉及病理生理“休克”的病理生理分期和病理生理进程，也涉及应激状态下的机体反应及全身炎症反应综合征、细胞因子、缺血再灌注损伤、酸碱平衡紊乱、缺氧等多种病理生理过程的参与。因此，在教学中要十分重视危重病医学与病理生理教学的结合。危重病的发生涉及广泛的病理生理过程，只有开设危重病课程和实习，才能使学生的病理生理基础理论学以致用。要想把临床课教好，必须强调理论课的学习，并将基础课内容融入临床课之中，两者相辅相成，有机衔接，才能使学生举一反三，灵活应用。
三、危重病医学要教会学生整体的看待疾病，看待病人
危重病医学的治疗范围原则上包括各种危重的急性可逆性疾病，如：急性循环衰竭、急性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性发作、败血症、心跳呼吸骤停复苏；重大手术后需要监测重要器官的生理功能者；麻醉意外病人；重型复合性创伤、各种类型中毒休克病人；各种代谢疾病危象者,严重水、电解质及酸碱失衡者等。与传统学科不同,危重病医学主要侧重的是器官与器官之间、器官与组织之间的相互关系。病人是整体,疾病也是整体,所以,治疗也应该具有整体性。如同MODS是一个综合征,而不是多个独立器官功能损害的简单叠加,治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和[5]。
四、危重病医学的教学要重视临床见习与实习
身临其境面对危重病人能使学生不再是被动的接受知识，而是积极的思考者。在抢救危重病人时，使他们充分发挥自己的主观能动性来主动获取知识,运用知识救治病人,从而提高其分析、推理、综合的能力。学生首先进入临床去接触具体生动的病例，观察患者为何存在顽固的低血压、低氧血症、为何出现少尿、为何出现意识改变、黄疸、上消化道出血、酸碱平衡紊乱等，其病因是什么，如何产生，怎样转归的，如何救治等。通过跟踪学习完整病例的诊治过程，使其产生强烈的感性认识后，启发学生进行由具体到抽象的积极思维，才能使学生改变被动学习的习惯，把知识学活。从病因、发病机制、各个器官功能不全的诊断标准、特点到救治，把各个器官功能不全有机联系起来，不仅记忆深刻，更重要的是培养了学生分析问题、解决问题的能力和临床诊断思维方法，这将使学生终身受益。
参考文献
［1］SuzukiA, SuzukiY, Takahata O, et al. A survey of 3,303 6th-year medical students from 36 universities concerning knowledge of resuscitation –more than 80% of medical students cannot perform standard cardiopulmonary resuscitation［J］.Masui,2001,50(3):316-322.
［2］OsonnayaC, OsonnayaK, BurkeEW. Community-oriented medical emergency programme:development and evaluation issues［J］. Med Teach,2002,24(5):491-494.
［3］DobbGJ. Critical care medicine in the Western Pacific region［J］.Ann Acad Med Sigapore,1998,27(3):381-386.
［4］RogersPL, GrenvikA, WillenkinRL. Teaching medical students complex cognitive skills in the intensive care unit［J］.Crit Care Med,1995,23(3):575-581.
［5］刘大为.危重病医学与ICU［J］.铁道医学,1998,26(1):1-2.
(收稿日期：2006-02-13修回日期：2006-04-25)
(编辑：潘明志)
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