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摘要：目的 观察卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭的临床效果。方法 将70例CHF患者随机分为对照组和卡维地洛组，两组均给予休息、低钠饮食、强心、利尿及扩血管等常规治疗。治疗组待病情稳定后加服卡维地洛，3个月后进行比较。结果 卡维地洛治疗心功能显著改善，血压及心率明显降低，统计学具有显著意义。结论 CHF 患者在强心，利尿及扩血管等常规治疗的基础上加用卡维地洛可取得了较好的疗效。
关键词：慢性充血性心力衰竭（CHF） 卡维地洛 心率 心功能。
中图分类号：R541 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0001-03
CHF是临床常见综合征，病程较长，且反复发作及加重，预后差。近20余年来，随着对CHF发生机制的不断深入研究，治疗措施也随之改进。β-受体阻滞剂已普遍用治疗CHF，卡维地洛是新一代β1-受体阻滞剂，目前在临床的应用被推崇为一种很有前途的药物[1]，。我们对35例CHF 患者应用卡维地洛治疗，取得了较好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 对象
选择自2006年1月至2008年6月我院内科住院70例，随机分为两组，治疗组35例，对照组35例。所有病例根据患者病史，体征患者和心脏超声确诊为心力衰竭，其中男58例，女12例，年龄38～92岁，平均68.3岁。按照纽约（NYHA）心功能分级，IV级12例， Ⅲ级46例，Ⅱ级12 例。其中冠心病48例，高心病22例。排除有下例情况患者：心动过缓 HR<55次/min及支气管哮喘患者。
1.2 治疗方法
所有病例均给予休息，低钠盐饮食.强心.利尿及扩血管等常规治疗。治疗组待病情稳定后加服卡维地洛（北京医疗制药有限责任公司）。起始剂量：2.5-5mg，每日2次，每两周调整1次剂量，剂量逐渐加至15mg，每日2次，维持治疗3个月，患者住院期间每日观察症状及体征变化，测量.心率，血压，出院后每周门诊随访。
1.3 观察指标
1.3.1 血压和心率测量：治疗前连续测量3d血压和心率，治疗后每周测3次血压和心率，记录不良反应。
1.3.2超声心动图检查：使用荷兰飞利浦公司IUIIB超机于治疗前后3个月观察左室舒张末期内径（LVD），左室后壁厚度（LVWP），射血分歧（LVEF）.
1.3.3于治疗前后3个月检查血脂，血糖及肝、肾功能。
1.4 疗效评价
1.4.1心功能疗效评价标准：显效：治疗后心衰症状及体征消失。心功能改善2级或以上；有效：心衰症状及体征明显改善，心功能改善1级；无效：心衰症状均无改善或恶化。
1.4.2高血压疗效评价标准[2]：显效：舒张压（DΒP）下降≥10mmHg,并降压正常或舒张压（SΒP）下降20mmHg以上；有效： DBP下降<10mmHg但降压正常或(SBP)下降10～19mmHg；无效：未达到上述标准。
1.5 统计学方法
计量资料用均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较，用配对重复测量资料方差分析t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 心功能改善情况
治疗4～6周后，治疗组显效12例(34.2%)，有效21例(60.2%)，无效2例（7.43%），总有效率94.49%；对照组显效 5例（16.98%），有效19例（54.28%），无效11例（31.4%）总有效率71.26%。经X2检验，P<0.01，两组差异有高度显著性。
2.2 治疗4～6周，患者血压及心率较治疗前均有明显减低（见表1）
表1 22例卡维地洛用药前，后血压和心率比较(X±S)
治疗前 治疗后4周 治疗后6周
SΒP(mmHg) 158.1±11.1 129.3±9.3 126.4±8.7
DΒP(mmHg) 95.2 ± 2.7 81.3±8.4 75.5±4.2
HR(次/min) 82.7±.3.6 70.9±5.8 61.9±4.1
注：组方差分析P<0.05。
2.3 治疗后3个月超声心动图LVD，LYP明显下降，LVEF显著升高（见表2）
表2 卡维地洛用药前，后超声心动图变化(X±S)
治疗前 治疗后3个月
LVD(mm) 67.9±1.4 56.9±1.6
LVWP(mm) 12.3±0.7 10.0±0.8
LVEF(%) 40.5±5.4 53.1±1.2
2.4用药后3个月伴有心力衰竭患者，EF明显提高，心功能改善，治疗组35例：治疗前心功能Ⅳ级6例，Ⅲ级23例，Ⅱ级6例。与治疗后3个月心动比较有显著差异(P<0.05)（见下表3）
表3 治疗组35例心衰患者治疗前后3个月NYHA 心动变化
治疗前 治疗后3个月
Ⅳ 6 0
Ⅲ 23 4
Ⅱ 6 28
Ⅰ 0 3
2.5 不良反应
治疗前后血常规，血脂，血糖，肝肾功能等生化功能指标无明显变化，有轻度头晕1例，乏力2例，均至用药1周左右，症状轻微，未影响继续治疗，2例出现突性心动过缓，经减量后好转。
3 讨论
传统的常规CHF治疗，即强心，利尿，扩血管，虽可短期内改善血流动力学，减轻症状：但长期用药并不能降低病死率，且反复住院，甚至增加病死率和病残率。且传统观点认为β-受体阻滞剂有加重血流动力学障碍的危险，故禁用于心力衰竭的病人。目前认为，心衰的发病机制是心室重构和神经内分泌激素的过度激活，心衰时免疫活动异常，各种免疫机制参与心衰的病理生理过程[2]，研究发现，在充血性心力衰竭患者的血清中存在心脏β1肾上腺受体的自身抗体[3]，在各种病因的心衰患者血清中其阳性率为40%～50%[4]。β1受体自身抗体对受体有激动样作用，且不易脱敏，长期慢性刺激可以造成心肌损伤，参与心衰的病理生理过程，这种作用可以被β1受体阻滞剂所阻滞。基础实验发现，自身抗体浓度依赖性与配体竞争结合受体，抗体与受体结合增加CAMP水平，增强异丙肾上腺素作用，增加CAMP依赖的蛋白激酶作用，在缺血性心肌病和扩张型心肌病中自身抗体对受体产生同样的激动剂样作用。这种作用可以被β1受体阻止剂卡维地洛阻断，表明这种作用的确是通过β1受体介导的[5]。因此可以部分解释β1受体阻滞剂在心衰治疗中的有益作用。推测β1受体肾上腺素能使受体的自身抗体参与心衰发生，发展的病理生理过程，作为激动剂的自身抗体与慢性心衰临床过程的关系，即为自身抗体刺激受体过渡表达可以引起心肌收缩力增加，暂时改善心功能，然而这种作用可以形成恶性循环，从而加速心衰的临床过程。
β1受体阻滞剂通过下列途径改善心功能：①使心肌β1受体数目上调，恢复心肌对儿茶酚胺的反应，尽可能地恢复心肌细胞，增强心肌收缩力，逐渐改善心功能。②降低交感神经失常性，减慢心率，减少心肌耗氧量，使心肌舒张期延长，改善左室充盈，增加舒张末期容量，改善心肌缺血和心肌顺应性，改善左室舒张功能[6]。③恢复心肌的收缩力，由于心衰时鸟苷酸结合蛋白增高，从而抑制了β受体和腺苷酸环化酶的相互作用，β1受体阻滞剂能使鸟苷酸结合蛋白恢复正常，并预防心理失常和恢复心肌收缩力，④有抗氧化和预防心室重构作用。⑤β1受体阻滞剂可预防各种室上性和室性心律失常，减少恶性事件发生，延长患者寿命[7]。
国外近年大样本临床试验[8]，以充分肯定了β1受体阻滞对慢性心理衰竭的疗效，并将β1受体阻滞剂列为慢性心力衰竭治疗指南。心力衰竭时，神经内分泌系统激活导致心室重构，心肌细胞肥大、凋亡，交感神经活性增强，心肌耗氧量增大，心肌β受体的密度下调，心肌收缩减弱，加别致死性心律失常的发生。因此，阻滞神经激素，阻断心肌重塑的恶性循环是慢性心衰治疗的关键[9]。卡维地洛是多功能神经内分泌拮抗剂，对心脏提供各种保护，有抗氧化、抗缺氧的作用，可减慢心率，改善心室功能，降低外周阻力和室壁张力，减轻心脏的前后负荷，缩小心室内径，从而减少心脏做功，降低心肌氧耗。抑制心肌中氧自由基誘导的凋亡，延缓冠状动脉粥样硬化，抑制心室重塑。这种治疗是针对CHF发生、发展机制，以改善心脏重塑作用治疗的关键措施，取得了长期治疗降低导致CHF患者死亡及其他心血管事件的危险性，逐渐改善心脏功能，提高CHF患者生存率和生活质量的效果。
我们应用卡维地洛治疗各种原因引起的CHF患者，发现CHF患者的心功能有明显的改善，并显著降低因CHF恶化所致再住院率和病死率，在排除绝对禁忌后，可适用于所有射血分散降低患者。尤其对中老年患高血压伴心衰患者的疗效肯定。因其兼有选择性的阻断α1受体，产生明显的扩张血管作用。临床用药比较安全，不良反应较少发生。我们观察到仅在用药初期或剂量增加时出现，提示应用卡维地洛治疗心衰存在着个体差异，应注意及时调整剂量。本组病例并注重常规抗心衰的处置，如休息、吸氧、限制钠盐、使用洋地黄、利尿剂、血管转换酶抑制等综合基础的治疗，力求心衰患者的病情相对平稳，在此基础上加用卡维地洛可使病症的治疗取得较好的疗效。
参考文献
[1] MERIT-UF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure :metoprolol CRXZ randomizedinterv-ention trial in congetive heart. Lancet, 1999.353:2001～2007.
[2] Mari D,DiBerardino F, Cugno M eyal. Chronic beart failure and the immune system. Clin Rev Allergy Immunol, 2002.23(3):325～340.
[3] Magnusson Y,Manllos et al Mapping of a functional epitope on the β1—adrenergic receptor in payiets with idiopathic dilated cardiomyopathy .Jclian Invest, 1990.86(5):1658～1663.
[4] 张麟,胡大一,史旭波,等.心脏β1和m2受体自身抗体与心衰的研究[J].中华内科杂志,2001,40(7):445～447.
[5] Jahns R Boivin V, siegmund C, et, al, Autoantibodies activating human β1—adrenergic receptors are associated with reduced cardirac function in chronic beart failune, Circulation,1999,99(5)649～654.
[6] 中华医学会心血管分会.慢性收缩性心率诊疗建议.中华心血管杂志,2002,30：7～23.
[7] 胡大一.心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展[J].中国实用内科杂志,2000.1：6～8.
[7] Daris Bisoprolol in chronic heat failure[J] Hosp Med 2002.61:120～123.
[8] 张月兰,庞雪峰,贺文辉.卡维地洛治疗老年慢性心衰臨床疗效评价[J].中国老年学杂志,2006-26(2):267～268.
关键词：慢性充血性心力衰竭（CHF） 卡维地洛 心率 心功能。
中图分类号：R541 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0001-03
CHF是临床常见综合征，病程较长，且反复发作及加重，预后差。近20余年来，随着对CHF发生机制的不断深入研究，治疗措施也随之改进。β-受体阻滞剂已普遍用治疗CHF，卡维地洛是新一代β1-受体阻滞剂，目前在临床的应用被推崇为一种很有前途的药物[1]，。我们对35例CHF 患者应用卡维地洛治疗，取得了较好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 对象
选择自2006年1月至2008年6月我院内科住院70例，随机分为两组，治疗组35例，对照组35例。所有病例根据患者病史，体征患者和心脏超声确诊为心力衰竭，其中男58例，女12例，年龄38～92岁，平均68.3岁。按照纽约（NYHA）心功能分级，IV级12例， Ⅲ级46例，Ⅱ级12 例。其中冠心病48例，高心病22例。排除有下例情况患者：心动过缓 HR<55次/min及支气管哮喘患者。
1.2 治疗方法
所有病例均给予休息，低钠盐饮食.强心.利尿及扩血管等常规治疗。治疗组待病情稳定后加服卡维地洛（北京医疗制药有限责任公司）。起始剂量：2.5-5mg，每日2次，每两周调整1次剂量，剂量逐渐加至15mg，每日2次，维持治疗3个月，患者住院期间每日观察症状及体征变化，测量.心率，血压，出院后每周门诊随访。
1.3 观察指标
1.3.1 血压和心率测量：治疗前连续测量3d血压和心率，治疗后每周测3次血压和心率，记录不良反应。
1.3.2超声心动图检查：使用荷兰飞利浦公司IUIIB超机于治疗前后3个月观察左室舒张末期内径（LVD），左室后壁厚度（LVWP），射血分歧（LVEF）.
1.3.3于治疗前后3个月检查血脂，血糖及肝、肾功能。
1.4 疗效评价
1.4.1心功能疗效评价标准：显效：治疗后心衰症状及体征消失。心功能改善2级或以上；有效：心衰症状及体征明显改善，心功能改善1级；无效：心衰症状均无改善或恶化。
1.4.2高血压疗效评价标准[2]：显效：舒张压（DΒP）下降≥10mmHg,并降压正常或舒张压（SΒP）下降20mmHg以上；有效： DBP下降<10mmHg但降压正常或(SBP)下降10～19mmHg；无效：未达到上述标准。
1.5 统计学方法
计量资料用均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较，用配对重复测量资料方差分析t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 心功能改善情况
治疗4～6周后，治疗组显效12例(34.2%)，有效21例(60.2%)，无效2例（7.43%），总有效率94.49%；对照组显效 5例（16.98%），有效19例（54.28%），无效11例（31.4%）总有效率71.26%。经X2检验，P<0.01，两组差异有高度显著性。
2.2 治疗4～6周，患者血压及心率较治疗前均有明显减低（见表1）
表1 22例卡维地洛用药前，后血压和心率比较(X±S)
治疗前 治疗后4周 治疗后6周
SΒP(mmHg) 158.1±11.1 129.3±9.3 126.4±8.7
DΒP(mmHg) 95.2 ± 2.7 81.3±8.4 75.5±4.2
HR(次/min) 82.7±.3.6 70.9±5.8 61.9±4.1
注：组方差分析P<0.05。
2.3 治疗后3个月超声心动图LVD，LYP明显下降，LVEF显著升高（见表2）
表2 卡维地洛用药前，后超声心动图变化(X±S)
治疗前 治疗后3个月
LVD(mm) 67.9±1.4 56.9±1.6
LVWP(mm) 12.3±0.7 10.0±0.8
LVEF(%) 40.5±5.4 53.1±1.2
2.4用药后3个月伴有心力衰竭患者，EF明显提高，心功能改善，治疗组35例：治疗前心功能Ⅳ级6例，Ⅲ级23例，Ⅱ级6例。与治疗后3个月心动比较有显著差异(P<0.05)（见下表3）
表3 治疗组35例心衰患者治疗前后3个月NYHA 心动变化
治疗前 治疗后3个月
Ⅳ 6 0
Ⅲ 23 4
Ⅱ 6 28
Ⅰ 0 3
2.5 不良反应
治疗前后血常规，血脂，血糖，肝肾功能等生化功能指标无明显变化，有轻度头晕1例，乏力2例，均至用药1周左右，症状轻微，未影响继续治疗，2例出现突性心动过缓，经减量后好转。
3 讨论
传统的常规CHF治疗，即强心，利尿，扩血管，虽可短期内改善血流动力学，减轻症状：但长期用药并不能降低病死率，且反复住院，甚至增加病死率和病残率。且传统观点认为β-受体阻滞剂有加重血流动力学障碍的危险，故禁用于心力衰竭的病人。目前认为，心衰的发病机制是心室重构和神经内分泌激素的过度激活，心衰时免疫活动异常，各种免疫机制参与心衰的病理生理过程[2]，研究发现，在充血性心力衰竭患者的血清中存在心脏β1肾上腺受体的自身抗体[3]，在各种病因的心衰患者血清中其阳性率为40%～50%[4]。β1受体自身抗体对受体有激动样作用，且不易脱敏，长期慢性刺激可以造成心肌损伤，参与心衰的病理生理过程，这种作用可以被β1受体阻滞剂所阻滞。基础实验发现，自身抗体浓度依赖性与配体竞争结合受体，抗体与受体结合增加CAMP水平，增强异丙肾上腺素作用，增加CAMP依赖的蛋白激酶作用，在缺血性心肌病和扩张型心肌病中自身抗体对受体产生同样的激动剂样作用。这种作用可以被β1受体阻止剂卡维地洛阻断，表明这种作用的确是通过β1受体介导的[5]。因此可以部分解释β1受体阻滞剂在心衰治疗中的有益作用。推测β1受体肾上腺素能使受体的自身抗体参与心衰发生，发展的病理生理过程，作为激动剂的自身抗体与慢性心衰临床过程的关系，即为自身抗体刺激受体过渡表达可以引起心肌收缩力增加，暂时改善心功能，然而这种作用可以形成恶性循环，从而加速心衰的临床过程。
β1受体阻滞剂通过下列途径改善心功能：①使心肌β1受体数目上调，恢复心肌对儿茶酚胺的反应，尽可能地恢复心肌细胞，增强心肌收缩力，逐渐改善心功能。②降低交感神经失常性，减慢心率，减少心肌耗氧量，使心肌舒张期延长，改善左室充盈，增加舒张末期容量，改善心肌缺血和心肌顺应性，改善左室舒张功能[6]。③恢复心肌的收缩力，由于心衰时鸟苷酸结合蛋白增高，从而抑制了β受体和腺苷酸环化酶的相互作用，β1受体阻滞剂能使鸟苷酸结合蛋白恢复正常，并预防心理失常和恢复心肌收缩力，④有抗氧化和预防心室重构作用。⑤β1受体阻滞剂可预防各种室上性和室性心律失常，减少恶性事件发生，延长患者寿命[7]。
国外近年大样本临床试验[8]，以充分肯定了β1受体阻滞对慢性心理衰竭的疗效，并将β1受体阻滞剂列为慢性心力衰竭治疗指南。心力衰竭时，神经内分泌系统激活导致心室重构，心肌细胞肥大、凋亡，交感神经活性增强，心肌耗氧量增大，心肌β受体的密度下调，心肌收缩减弱，加别致死性心律失常的发生。因此，阻滞神经激素，阻断心肌重塑的恶性循环是慢性心衰治疗的关键[9]。卡维地洛是多功能神经内分泌拮抗剂，对心脏提供各种保护，有抗氧化、抗缺氧的作用，可减慢心率，改善心室功能，降低外周阻力和室壁张力，减轻心脏的前后负荷，缩小心室内径，从而减少心脏做功，降低心肌氧耗。抑制心肌中氧自由基誘导的凋亡，延缓冠状动脉粥样硬化，抑制心室重塑。这种治疗是针对CHF发生、发展机制，以改善心脏重塑作用治疗的关键措施，取得了长期治疗降低导致CHF患者死亡及其他心血管事件的危险性，逐渐改善心脏功能，提高CHF患者生存率和生活质量的效果。
我们应用卡维地洛治疗各种原因引起的CHF患者，发现CHF患者的心功能有明显的改善，并显著降低因CHF恶化所致再住院率和病死率，在排除绝对禁忌后，可适用于所有射血分散降低患者。尤其对中老年患高血压伴心衰患者的疗效肯定。因其兼有选择性的阻断α1受体，产生明显的扩张血管作用。临床用药比较安全，不良反应较少发生。我们观察到仅在用药初期或剂量增加时出现，提示应用卡维地洛治疗心衰存在着个体差异，应注意及时调整剂量。本组病例并注重常规抗心衰的处置，如休息、吸氧、限制钠盐、使用洋地黄、利尿剂、血管转换酶抑制等综合基础的治疗，力求心衰患者的病情相对平稳，在此基础上加用卡维地洛可使病症的治疗取得较好的疗效。
参考文献
[1] MERIT-UF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure :metoprolol CRXZ randomizedinterv-ention trial in congetive heart. Lancet, 1999.353:2001～2007.
[2] Mari D,DiBerardino F, Cugno M eyal. Chronic beart failure and the immune system. Clin Rev Allergy Immunol, 2002.23(3):325～340.
[3] Magnusson Y,Manllos et al Mapping of a functional epitope on the β1—adrenergic receptor in payiets with idiopathic dilated cardiomyopathy .Jclian Invest, 1990.86(5):1658～1663.
[4] 张麟,胡大一,史旭波,等.心脏β1和m2受体自身抗体与心衰的研究[J].中华内科杂志,2001,40(7):445～447.
[5] Jahns R Boivin V, siegmund C, et, al, Autoantibodies activating human β1—adrenergic receptors are associated with reduced cardirac function in chronic beart failune, Circulation,1999,99(5)649～654.
[6] 中华医学会心血管分会.慢性收缩性心率诊疗建议.中华心血管杂志,2002,30：7～23.
[7] 胡大一.心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展[J].中国实用内科杂志,2000.1：6～8.
[7] Daris Bisoprolol in chronic heat failure[J] Hosp Med 2002.61:120～123.
[8] 张月兰,庞雪峰,贺文辉.卡维地洛治疗老年慢性心衰臨床疗效评价[J].中国老年学杂志,2006-26(2):267～268.