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[摘要]目的 研究妊娠合并甲状腺疾病的围产结局。方法 回顾分析58例妊娠合并甲状腺疾病者的临床围产结局。结果 有关合并症依次为甲亢36例(占62%),甲减10例(占17.2%),单纯甲状腺肿大5例(占8.6%),甲状腺瘤5例(占8.6%),甲状腺炎2例(占3.4%)。甲亢患者孕期血浆甲状腺素水平正常者25例,升高者9例,未检查者2例。胎儿的围产结局中除1例低体重儿外,其余新生儿出生体重均大于2500g。甲减患者中有2例甲减,8例亚甲减。除1例新生儿因消化道梗阻死亡外,其余的围产结局均正常。结论 影响围产结局的主要因素是孕期的甲状腺功能水平。妊娠合并甲亢、甲减者,控制甲状腺功能基本正常,则母儿预后大多正常。其他甲状腺疾病治疗与否对妊娠结局影响不大。
[关键词]妊娠; 甲状腺疾病; 围产结局
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-135-02
妊娠合并甲状腺疾病是产科必需面临的内科合并症之一,其发病率近年来有增高的趋势。妊娠合并甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺瘤等。如何提高对该疾病的认识,积极治疗和指导孕产妇孕期用药并预告妊娠结局,值得探讨。
1 临床资料
1.1 妊娠合并甲状腺疾病
1998～2008年10年间我院妊娠合并甲状腺疾病者共58例。其中妊娠合并甲亢者36例(占62%),合并甲减者10例(占17.2%),单纯甲状腺肿大5例(占8.6%),甲状腺瘤5例(占8.6%),甲状腺炎2例(占3.4%)。所有甲状腺疾病均经内科内分泌专科确诊。
1.1.1 妊娠合并甲亢 36例甲亢患者中,年龄分布21～37岁,平均年龄27岁。全部为G1P1,分娩孕周均大于37孕周。其中处于甲亢稳定期、孕前已停药者19例,孕前发病、一直服药者12例,孕早期停药者5例。妊娠早期有剧吐者20例,有轻度呕吐者8例。
1.1.2 妊娠合并甲减 10例甲减患者中,年龄分布27～35岁,平均年龄28岁。病程大于5年者6例,另有3例病程为3年,1例在1年内。所有患者均坚持服用甲状腺素。
1.1.3 妊娠合并甲状腺肿大 5例患者平均年龄28岁,甲状腺肿大Ⅰ°～Ⅱ°,均未服药。
1.1.4 妊娠合并甲状腺瘤 5例患者平均年龄27岁,均在孕期中发现,末服药,孕周均大于37孕周。
1.1.5 妊娠合并甲状腺炎 2例患者均为31岁,自患病以来均坚持服用甲状腺素片3年以上。
1.2 妊娠结局
1.2.1 合并甲亢 36例甲亢患者中,孕期血浆甲状腺素水平正常者25例,升高者9例,孕期从未检查者2例。阴道分娩者12例,剖宫产24例。新生儿无1例畸形。Apgar评分均为9-10分。除1例低体重儿为2100g外,其余新生儿出生体重均大于2500g。
1.2.2 合并甲减 10例甲减患者孕期T3、T4、TSH水平分别为:2例T3、T4降低,TSH升高,其余8例T3、T4正常,TSH升高,此类病例临床无症状,属亚甲减。阴道分娩者3例,剖宫产7例。除1例外,其余的围产结局均正常。此例孕妇系G1P1,32岁。患甲减3年,未经正规治疗,间断服用甲状腺素。临产前来我院检查,发现T3、T4均明显低于正常值,即予左甲状腺素片口服。孕40周剖宫产分娩一女婴,体重2080g,出生时Apgar评分10分。因消化道梗阻治疗无效死亡,存活33d。
1.2.3 合并甲状腺肿大 5例甲状腺肿大中有1例孕妇系双胎,未曾服药。孕35周剖宫产分娩两女。体重分别为1812g、1965g。Apgar评分正常。其余结局正常。有2例患者均在孕期发现,未服药,孕足月后剖宫产,围产结局正常。
1.2.4 合并甲状腺瘤 甲状腺瘤5例剖宫产4例,自然分娩1例,围产结局正常。
1.2.5 合并甲状腺炎 甲状腺炎2例分别于孕37周和孕39周各自阴道分娩1男婴,Apgar评分10分,围产结局正常。
2 讨论
妊娠合并甲状腺疾病是产科面临的内科合并症之一,由于大多数育龄期妇女妊娠期都会有内分泌的变化,加强和提高对其发病的认识是很有必要的。妊娠合并甲状腺功能亢进的发病率文献报道为0.2%[1]。受血液中HCG的影响,在孕10～15周甲状腺功能亢进发展到最高峰,随后症状减轻甚至完全缓解,提示妊娠期间机体免疫功能变化,产生免疫功能增强。而在产后,部分病人出现免疫反跳,表现为甲状腺功能亢进症状复发或产后甲状腺炎。半数以上的病人在孕中期症状会获得缓解,如果妊娠20周仍有症状或甲状腺素水平仍高,则需要进行内科治疗。由于甲状腺素水平可以直接通过胎盘影响到胎儿,因此胎儿可出现甲状腺毒症,妊娠期甲状腺功能亢进必然对胎儿构成影响,可出现先天性甲状腺功能亢进。Mestman[2]认为胎儿与孕妇结局直接与甲状腺功能亢进的程度有关,孕早期即已诊断或及时治疗或甲状腺功能亢进危象得到控制后受孕,则母儿预后大多正常。若孕中期仍有甲状腺功能亢进存在,而又未及时有效的治疗,则母儿的并发症均明显增加,在孕产妇可出现妊高征、宫缩无力及产褥感染等,在胎儿可出现自然流产、早产、死产或新生儿低出生体重等,围产期病死率亦受影响,如新生儿死亡率等。而在抗甲状腺功能亢进的治疗中,首选药物如硫脲类丙基硫氧嘧啶可有效通过胎盘进入胎儿体内,直接影响胎儿甲状腺的发育和功能,若用药量过小,难以控制甲状腺功能亢进的症状,过大则将导致甲状腺肿大或甲减,造成难产或胎儿脑神经发育障碍,因此在用药治疗时应兼顾考虑母儿两方面,原则上用小剂量控制症状,使之症状消除或有轻度的甲状腺功能亢进为宜[3]。本组36例甲亢孕妇中遵循上述治疗原则,除1例孕早期激素水平控制不理想一直服用较大量抗甲状腺药物外,其余孕妇均结局正常,胎儿生产过程顺利,新生儿神经系统评价均未发现有异常。
文献报道,妊娠合并甲减的发病率在1/1600～1/2000之间[4]。临床上已清楚地认识到甲减对胎儿发育尤其是智力发育具有相当大的危害,合适的治疗可以减少或防止甲减的危害,Brown[3]指出足量的甲状腺素治疗可以使胎儿避免如新生儿畸形或智力低下等。研究表明,只要在孕期或孕前,甲减患者坚持服用甲状腺素,维持甲状腺功能至正常水平,则其新生儿无先天畸形或智力障碍。值得注意的是亚甲减所造成的危害临床上往往容易忽视,即使是亚临床甲状腺功能减低的孕妇,与正常比胎盘早剥的风险高3倍,孕34周前早产的风险高2倍[5]。亚甲状腺功能减低是依靠实验室诊断的一种亚临床疾病,无明显的临床症状。其诊断标准是血清促甲状腺素(TSH)水平升高,血清游离T4(FT4)正常。1999年Haddow(美国)检测所[6]存储的1987～1990年216例孕妇血清样本,筛查出62例妊娠未经诊断和治疗的促甲状腺素(TSH)水平升高的亚临床甲状腺功能减低妇女,其后代出生时新生儿筛查并非甲状腺功能减低,但这些小孩子7岁后进行包括智力、阅读能力、注意力等在内的15项检测时发现,他们较对照组(当时促甲状腺素水平正常的孕妇后代)IQ值平均低7分,19%的这些亚临床甲状腺功能减低妇女的孩子IQ得分低于85分(智力低下)。未经诊断的甲状腺功能减低妇女,亚临床甲状腺功能减低未经治疗,对其后代有不利影响,即使其新生儿筛查正常,其子代远期神经系统发育仍受损害。Fisher[7]指出,新生儿甲减多散发并难以发现,只要孕期母亲甲状腺功能正常,并且在出生时甲减已被监测并有效治疗,新生儿都能正常发育和生长。本组10例甲减患者中除2例外,有8例诊断为亚甲减,均得到及时诊断和治疗,除1例新生儿因消化道梗阻治疗无效死亡外,其余患者无论病程长短均坚持服用甲状腺素,分娩结局正常。本组资料提示,对于其他甲状腺疾病,如单纯甲状腺肿大、甲状腺瘤、甲状腺炎,无论治疗与否,不影响妊娠结局。
综上所述,甲状腺功能的异常,即甲状腺功能亢进或减低,都将对围产结局产生影响,而其中主要是妊娠期的甲状腺功能水平,若孕期甲状腺功能正常,则分娩过程不受影响,可娩出正常的新生儿。因此,开展对孕前及孕期母体甲状腺功能监测十分重要。Haddow 等[6]和Fisher[7]均提出妊娠期应经常评价甲状腺功能,估计可能的甲状腺功能异常,并监测以前存在的甲状腺疾病。Mestman[2]建议甲状腺功能测试应在诊断妊娠时及28～32孕周之内进行。加强孕产妇保健,提高对妊娠合并甲状腺疾病的认识和意识,并给予及时恰当的诊断和治疗,以保证正常的围产结局。
[参考文献]
[1] Lazarus JH. Epidemiology and prevention of thyroid disease in pregnancy[J]. Thyroid,2002,12(10):861-865.
[2] Mestman TH. Hyperthyroidism in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol,1997, 40(1):45-64.
[3] Brown RS. Autoimmune thyroid disease in pregnant women and their offspring[J]. Endocr Pract. 1996,2(1):53-61.
[4] Montoro MN. Management of Hyperthyroidism during pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol,1997,40(1):65-80.
[5] Porterfield SP,Hendrich CE. The role of hormones in prenatal and neonatal neurological development-current perspectives[J]. Endocrine Rev,1993,14(1):94.
[6] Haddow JE,Palomaki GE,Allan WO,et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child[J]. N Engl J Med,1999,341(8):549-555.
[7] Fisher DA. Thyroid function:diagnosis and management of fetal thyroid disordes[J]. Clin Obstet Gynecol,1997,40(1):16-31.
(收稿日期:2009-05-26)
[关键词]妊娠; 甲状腺疾病; 围产结局
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-135-02
妊娠合并甲状腺疾病是产科必需面临的内科合并症之一,其发病率近年来有增高的趋势。妊娠合并甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺瘤等。如何提高对该疾病的认识,积极治疗和指导孕产妇孕期用药并预告妊娠结局,值得探讨。
1 临床资料
1.1 妊娠合并甲状腺疾病
1998～2008年10年间我院妊娠合并甲状腺疾病者共58例。其中妊娠合并甲亢者36例(占62%),合并甲减者10例(占17.2%),单纯甲状腺肿大5例(占8.6%),甲状腺瘤5例(占8.6%),甲状腺炎2例(占3.4%)。所有甲状腺疾病均经内科内分泌专科确诊。
1.1.1 妊娠合并甲亢 36例甲亢患者中,年龄分布21～37岁,平均年龄27岁。全部为G1P1,分娩孕周均大于37孕周。其中处于甲亢稳定期、孕前已停药者19例,孕前发病、一直服药者12例,孕早期停药者5例。妊娠早期有剧吐者20例,有轻度呕吐者8例。
1.1.2 妊娠合并甲减 10例甲减患者中,年龄分布27～35岁,平均年龄28岁。病程大于5年者6例,另有3例病程为3年,1例在1年内。所有患者均坚持服用甲状腺素。
1.1.3 妊娠合并甲状腺肿大 5例患者平均年龄28岁,甲状腺肿大Ⅰ°～Ⅱ°,均未服药。
1.1.4 妊娠合并甲状腺瘤 5例患者平均年龄27岁,均在孕期中发现,末服药,孕周均大于37孕周。
1.1.5 妊娠合并甲状腺炎 2例患者均为31岁,自患病以来均坚持服用甲状腺素片3年以上。
1.2 妊娠结局
1.2.1 合并甲亢 36例甲亢患者中,孕期血浆甲状腺素水平正常者25例,升高者9例,孕期从未检查者2例。阴道分娩者12例,剖宫产24例。新生儿无1例畸形。Apgar评分均为9-10分。除1例低体重儿为2100g外,其余新生儿出生体重均大于2500g。
1.2.2 合并甲减 10例甲减患者孕期T3、T4、TSH水平分别为:2例T3、T4降低,TSH升高,其余8例T3、T4正常,TSH升高,此类病例临床无症状,属亚甲减。阴道分娩者3例,剖宫产7例。除1例外,其余的围产结局均正常。此例孕妇系G1P1,32岁。患甲减3年,未经正规治疗,间断服用甲状腺素。临产前来我院检查,发现T3、T4均明显低于正常值,即予左甲状腺素片口服。孕40周剖宫产分娩一女婴,体重2080g,出生时Apgar评分10分。因消化道梗阻治疗无效死亡,存活33d。
1.2.3 合并甲状腺肿大 5例甲状腺肿大中有1例孕妇系双胎,未曾服药。孕35周剖宫产分娩两女。体重分别为1812g、1965g。Apgar评分正常。其余结局正常。有2例患者均在孕期发现,未服药,孕足月后剖宫产,围产结局正常。
1.2.4 合并甲状腺瘤 甲状腺瘤5例剖宫产4例,自然分娩1例,围产结局正常。
1.2.5 合并甲状腺炎 甲状腺炎2例分别于孕37周和孕39周各自阴道分娩1男婴,Apgar评分10分,围产结局正常。
2 讨论
妊娠合并甲状腺疾病是产科面临的内科合并症之一,由于大多数育龄期妇女妊娠期都会有内分泌的变化,加强和提高对其发病的认识是很有必要的。妊娠合并甲状腺功能亢进的发病率文献报道为0.2%[1]。受血液中HCG的影响,在孕10～15周甲状腺功能亢进发展到最高峰,随后症状减轻甚至完全缓解,提示妊娠期间机体免疫功能变化,产生免疫功能增强。而在产后,部分病人出现免疫反跳,表现为甲状腺功能亢进症状复发或产后甲状腺炎。半数以上的病人在孕中期症状会获得缓解,如果妊娠20周仍有症状或甲状腺素水平仍高,则需要进行内科治疗。由于甲状腺素水平可以直接通过胎盘影响到胎儿,因此胎儿可出现甲状腺毒症,妊娠期甲状腺功能亢进必然对胎儿构成影响,可出现先天性甲状腺功能亢进。Mestman[2]认为胎儿与孕妇结局直接与甲状腺功能亢进的程度有关,孕早期即已诊断或及时治疗或甲状腺功能亢进危象得到控制后受孕,则母儿预后大多正常。若孕中期仍有甲状腺功能亢进存在,而又未及时有效的治疗,则母儿的并发症均明显增加,在孕产妇可出现妊高征、宫缩无力及产褥感染等,在胎儿可出现自然流产、早产、死产或新生儿低出生体重等,围产期病死率亦受影响,如新生儿死亡率等。而在抗甲状腺功能亢进的治疗中,首选药物如硫脲类丙基硫氧嘧啶可有效通过胎盘进入胎儿体内,直接影响胎儿甲状腺的发育和功能,若用药量过小,难以控制甲状腺功能亢进的症状,过大则将导致甲状腺肿大或甲减,造成难产或胎儿脑神经发育障碍,因此在用药治疗时应兼顾考虑母儿两方面,原则上用小剂量控制症状,使之症状消除或有轻度的甲状腺功能亢进为宜[3]。本组36例甲亢孕妇中遵循上述治疗原则,除1例孕早期激素水平控制不理想一直服用较大量抗甲状腺药物外,其余孕妇均结局正常,胎儿生产过程顺利,新生儿神经系统评价均未发现有异常。
文献报道,妊娠合并甲减的发病率在1/1600～1/2000之间[4]。临床上已清楚地认识到甲减对胎儿发育尤其是智力发育具有相当大的危害,合适的治疗可以减少或防止甲减的危害,Brown[3]指出足量的甲状腺素治疗可以使胎儿避免如新生儿畸形或智力低下等。研究表明,只要在孕期或孕前,甲减患者坚持服用甲状腺素,维持甲状腺功能至正常水平,则其新生儿无先天畸形或智力障碍。值得注意的是亚甲减所造成的危害临床上往往容易忽视,即使是亚临床甲状腺功能减低的孕妇,与正常比胎盘早剥的风险高3倍,孕34周前早产的风险高2倍[5]。亚甲状腺功能减低是依靠实验室诊断的一种亚临床疾病,无明显的临床症状。其诊断标准是血清促甲状腺素(TSH)水平升高,血清游离T4(FT4)正常。1999年Haddow(美国)检测所[6]存储的1987～1990年216例孕妇血清样本,筛查出62例妊娠未经诊断和治疗的促甲状腺素(TSH)水平升高的亚临床甲状腺功能减低妇女,其后代出生时新生儿筛查并非甲状腺功能减低,但这些小孩子7岁后进行包括智力、阅读能力、注意力等在内的15项检测时发现,他们较对照组(当时促甲状腺素水平正常的孕妇后代)IQ值平均低7分,19%的这些亚临床甲状腺功能减低妇女的孩子IQ得分低于85分(智力低下)。未经诊断的甲状腺功能减低妇女,亚临床甲状腺功能减低未经治疗,对其后代有不利影响,即使其新生儿筛查正常,其子代远期神经系统发育仍受损害。Fisher[7]指出,新生儿甲减多散发并难以发现,只要孕期母亲甲状腺功能正常,并且在出生时甲减已被监测并有效治疗,新生儿都能正常发育和生长。本组10例甲减患者中除2例外,有8例诊断为亚甲减,均得到及时诊断和治疗,除1例新生儿因消化道梗阻治疗无效死亡外,其余患者无论病程长短均坚持服用甲状腺素,分娩结局正常。本组资料提示,对于其他甲状腺疾病,如单纯甲状腺肿大、甲状腺瘤、甲状腺炎,无论治疗与否,不影响妊娠结局。
综上所述,甲状腺功能的异常,即甲状腺功能亢进或减低,都将对围产结局产生影响,而其中主要是妊娠期的甲状腺功能水平,若孕期甲状腺功能正常,则分娩过程不受影响,可娩出正常的新生儿。因此,开展对孕前及孕期母体甲状腺功能监测十分重要。Haddow 等[6]和Fisher[7]均提出妊娠期应经常评价甲状腺功能,估计可能的甲状腺功能异常,并监测以前存在的甲状腺疾病。Mestman[2]建议甲状腺功能测试应在诊断妊娠时及28～32孕周之内进行。加强孕产妇保健,提高对妊娠合并甲状腺疾病的认识和意识,并给予及时恰当的诊断和治疗,以保证正常的围产结局。
[参考文献]
[1] Lazarus JH. Epidemiology and prevention of thyroid disease in pregnancy[J]. Thyroid,2002,12(10):861-865.
[2] Mestman TH. Hyperthyroidism in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol,1997, 40(1):45-64.
[3] Brown RS. Autoimmune thyroid disease in pregnant women and their offspring[J]. Endocr Pract. 1996,2(1):53-61.
[4] Montoro MN. Management of Hyperthyroidism during pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol,1997,40(1):65-80.
[5] Porterfield SP,Hendrich CE. The role of hormones in prenatal and neonatal neurological development-current perspectives[J]. Endocrine Rev,1993,14(1):94.
[6] Haddow JE,Palomaki GE,Allan WO,et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child[J]. N Engl J Med,1999,341(8):549-555.
[7] Fisher DA. Thyroid function:diagnosis and management of fetal thyroid disordes[J]. Clin Obstet Gynecol,1997,40(1):16-31.
(收稿日期:2009-05-26)