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【摘要】 目的 通过对糖尿病肾病（DN）患者腹膜透析（PD）的临床分析，讨论PD中存在的问题，旨在进一步提高PD效果，提高生活质量。方法 对56例糖尿病肾病尿毒症患者进行非卧床持续性腹膜透析（CAPD）治疗，观察CAPD前后的临床和生化指标、生存率、主要并发症等。结果 CAPD可显著改善患者尿毒症症状及重要生化指标，血糖控制良好。结论 早透析，充分透析可延长生存期。超滤不宜过多，过多可合并心梗，脑梗。可腹腔给胰岛素，应注意低血糖发生。感染和营养不良可导致透析失败或死亡。
【关键词】 尿毒症；糖尿病肾病；非卧床持续性腹膜透析
目前我国糖尿病发病率呈上升趋势，糖尿病肾病尿毒症趋于增多。由于透析 技术的进展，腹膜透析(PD)已成为糖尿病肾病尿毒症患者进行血液净化的首选治疗方法。作者自2004年6月至2008年6月采用CAPD治疗糖尿病肾病尿毒症28例，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男30例，女26例;年龄31～80岁;病程11～25年，1型糖尿病2例、2型糖尿病54例。并发症有:视网膜病变35例，其中失明7例，酮症史42例，高血压34例，冠心病25例，急性左心衰31例，末稍神经炎38例，心包积液17例，大量腹水22例。腹透前BUN38.46±6.25mmol/L，Scr862.4±268.6μmol/L，血糖12.11±6.28mmol/L。所有患者均符合尿毒症诊断标准［1］。
1.2 透析方法 本组患者全部采用标准持续非卧床腹膜透析（CAPD）。用美国百特公司（Baxter）Oset管，均采用本公司生产的1.5%、2.5%、4.25%三种乳酸盐透析液。每日透析4次，每次2000ml，CAPD前按糖尿病一般治疗，即控制饮食，控制高血压，控制感染，口服降糖药，胰岛素应用和对症治疗。28例均用普通胰岛素，术后1周内在原用胰岛素量的基础上每1000ml透析液（含葡萄糖20g）加普通胰岛素4U，此期根据病人血糖和饮食情况调整胰岛素用量。其中20例停用皮下注射胰岛素，改用腹腔给药，8例采用皮下注射及腹腔给胰岛素，腹膜炎时改皮下给药。胰岛素用量每日28～132U，采用系带加入法。CAPD治疗时间平均为18.6±11.8个月（3～35个月）。
2 结果
54例糖尿病得到控制，空腹血糖为6.6±2.4mmol/L，其中有46例2周后下床活动生活基本自理，尿毒症状及重要指标明显改善。心血管系统症状的改善:本组高血压34例，有30例高血压降至145/95mmHg以下，有29例左心衰1周内纠正，12例心包摩擦音2～3周后消失。血电解质和酸碱平衡:本组高血钾12例，酸中毒33例，经腹透1～7天恢复正常。脱水:56例均有浮肿，22例有大量腹水、胸水和全身水肿，经CAPD7～14天腹水、胸水和全身水肿基本消失，其中有15例10天脱水达20kg。贫血:腹透后均有不同程度贫血改善，Hb平均62g/L，3例应用促红素1月后Hb上升达115g/L，但停用促红素2月后又降至60g/L左右。CAPD并发症 腹膜炎3例，切口感染5例，大网膜堵塞10例，白内障3例，腹透期间予以白内障摘除术。本组56例中3个月存活者54例（96.4%），6个月存活者50例（89.3%），1年以上存活者36例（64.3%），2年以上存活者32例（57.1%）。24例在不同时期内死亡，其中冠心病12例，脑出血、重度腹腔感染、慢性消耗死亡各4例。
3 讨论
3.1 CAPD病例选择 糖尿病肾病尿毒症期BUN≥19.9mmol/L或Scr≥442μmol/L，伴有顽固性腹水或心功能不全即可进行CAPD。
3.2 CAPD的优点 CAPD是慢性腹透治疗方法中的一种，其特点是透析不间断地进行。对中分子量物质清除较充分。采用袋装透析液透析不必卧床进行，可随身携带。自由走动进行透析，血压易于控制，红细胞生成改善，稳定的钠水平衡，对饮食限制少及易于训练及处理。医疗费用低，技术简单易掌握，基层医院均可开展。训练患者做CAPD的时间，较血透和IPD短[2]。
3.3 CAPD并发症的治疗
3.3.1 腹腔感染是CAPD主要的并发症之一，一旦发生感染，采用含抗生素的透析液1000 ml冲洗2~3次，除去炎性产物，减轻症状，随后，用含有庆大霉素4万U的腹透液1000 ml，腹腔停留2~3小时，每日交换6~8次，每次加肝素10 mg。经治7~10天处理细菌转阴。提高病人免疫功能，增强抵抗力，保证高生物效价食物摄入。腹透管的安置及交换腹透液时的无菌操作，腹透管与连接管衔接处要紧密，不能漏液。
3.3.2 糖尿病肾病由于长期控制饮食，尿中丢失蛋白，糖尿病的胃肠病变引起食欲减退、腹泻以及机体分解代谢亢进常导致慢性消耗及营养不良，同时腹膜透析每日丢失蛋白5～10g，所以糖尿病肾病尿毒症CAPD患者饮食应适当放宽，每日需要蛋白质为1.0～1.2g/kg以上 ［3］，热卡25～30kcal/kg，其中蛋白质12%，碳水化合物占50%，钙的摄入量为饮食钙加1～2g/d，镁摄入量为0.2～0.3g/d，铁由口服硫酸亚铁补充0.3g，每日3次，维生素C、B族及叶酸等也应补充。
总之，要提高CAPD治疗糖尿病肾病尿毒症患者的存活期，关键要选择适当透析时机，保证透析充分性，保护残余肾功能、合理使用RI，防治并发症。
参考文献
［1］儿童肾病网1 .叶任高，刘冠贤.临床肾病学，北京:人民卫生出版社，1997，243.2
［2］钱桐荪. 肾脏病学[M]. 第3版. 北京：华夏出版社，2000:663-664.
［3］Brenner BM.The Kidney.5thed.Phiadelphia:WB.Sauders Company，1996，1864.
【关键词】 尿毒症；糖尿病肾病；非卧床持续性腹膜透析
目前我国糖尿病发病率呈上升趋势，糖尿病肾病尿毒症趋于增多。由于透析 技术的进展，腹膜透析(PD)已成为糖尿病肾病尿毒症患者进行血液净化的首选治疗方法。作者自2004年6月至2008年6月采用CAPD治疗糖尿病肾病尿毒症28例，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男30例，女26例;年龄31～80岁;病程11～25年，1型糖尿病2例、2型糖尿病54例。并发症有:视网膜病变35例，其中失明7例，酮症史42例，高血压34例，冠心病25例，急性左心衰31例，末稍神经炎38例，心包积液17例，大量腹水22例。腹透前BUN38.46±6.25mmol/L，Scr862.4±268.6μmol/L，血糖12.11±6.28mmol/L。所有患者均符合尿毒症诊断标准［1］。
1.2 透析方法 本组患者全部采用标准持续非卧床腹膜透析（CAPD）。用美国百特公司（Baxter）Oset管，均采用本公司生产的1.5%、2.5%、4.25%三种乳酸盐透析液。每日透析4次，每次2000ml，CAPD前按糖尿病一般治疗，即控制饮食，控制高血压，控制感染，口服降糖药，胰岛素应用和对症治疗。28例均用普通胰岛素，术后1周内在原用胰岛素量的基础上每1000ml透析液（含葡萄糖20g）加普通胰岛素4U，此期根据病人血糖和饮食情况调整胰岛素用量。其中20例停用皮下注射胰岛素，改用腹腔给药，8例采用皮下注射及腹腔给胰岛素，腹膜炎时改皮下给药。胰岛素用量每日28～132U，采用系带加入法。CAPD治疗时间平均为18.6±11.8个月（3～35个月）。
2 结果
54例糖尿病得到控制，空腹血糖为6.6±2.4mmol/L，其中有46例2周后下床活动生活基本自理，尿毒症状及重要指标明显改善。心血管系统症状的改善:本组高血压34例，有30例高血压降至145/95mmHg以下，有29例左心衰1周内纠正，12例心包摩擦音2～3周后消失。血电解质和酸碱平衡:本组高血钾12例，酸中毒33例，经腹透1～7天恢复正常。脱水:56例均有浮肿，22例有大量腹水、胸水和全身水肿，经CAPD7～14天腹水、胸水和全身水肿基本消失，其中有15例10天脱水达20kg。贫血:腹透后均有不同程度贫血改善，Hb平均62g/L，3例应用促红素1月后Hb上升达115g/L，但停用促红素2月后又降至60g/L左右。CAPD并发症 腹膜炎3例，切口感染5例，大网膜堵塞10例，白内障3例，腹透期间予以白内障摘除术。本组56例中3个月存活者54例（96.4%），6个月存活者50例（89.3%），1年以上存活者36例（64.3%），2年以上存活者32例（57.1%）。24例在不同时期内死亡，其中冠心病12例，脑出血、重度腹腔感染、慢性消耗死亡各4例。
3 讨论
3.1 CAPD病例选择 糖尿病肾病尿毒症期BUN≥19.9mmol/L或Scr≥442μmol/L，伴有顽固性腹水或心功能不全即可进行CAPD。
3.2 CAPD的优点 CAPD是慢性腹透治疗方法中的一种，其特点是透析不间断地进行。对中分子量物质清除较充分。采用袋装透析液透析不必卧床进行，可随身携带。自由走动进行透析，血压易于控制，红细胞生成改善，稳定的钠水平衡，对饮食限制少及易于训练及处理。医疗费用低，技术简单易掌握，基层医院均可开展。训练患者做CAPD的时间，较血透和IPD短[2]。
3.3 CAPD并发症的治疗
3.3.1 腹腔感染是CAPD主要的并发症之一，一旦发生感染，采用含抗生素的透析液1000 ml冲洗2~3次，除去炎性产物，减轻症状，随后，用含有庆大霉素4万U的腹透液1000 ml，腹腔停留2~3小时，每日交换6~8次，每次加肝素10 mg。经治7~10天处理细菌转阴。提高病人免疫功能，增强抵抗力，保证高生物效价食物摄入。腹透管的安置及交换腹透液时的无菌操作，腹透管与连接管衔接处要紧密，不能漏液。
3.3.2 糖尿病肾病由于长期控制饮食，尿中丢失蛋白，糖尿病的胃肠病变引起食欲减退、腹泻以及机体分解代谢亢进常导致慢性消耗及营养不良，同时腹膜透析每日丢失蛋白5～10g，所以糖尿病肾病尿毒症CAPD患者饮食应适当放宽，每日需要蛋白质为1.0～1.2g/kg以上 ［3］，热卡25～30kcal/kg，其中蛋白质12%，碳水化合物占50%，钙的摄入量为饮食钙加1～2g/d，镁摄入量为0.2～0.3g/d，铁由口服硫酸亚铁补充0.3g，每日3次，维生素C、B族及叶酸等也应补充。
总之，要提高CAPD治疗糖尿病肾病尿毒症患者的存活期，关键要选择适当透析时机，保证透析充分性，保护残余肾功能、合理使用RI，防治并发症。
参考文献
［1］儿童肾病网1 .叶任高，刘冠贤.临床肾病学，北京:人民卫生出版社，1997，243.2
［2］钱桐荪. 肾脏病学[M]. 第3版. 北京：华夏出版社，2000:663-664.
［3］Brenner BM.The Kidney.5thed.Phiadelphia:WB.Sauders Company，1996，1864.