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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0778-01
1 病历资料：患者、男、26岁，半天前因与家人发生纠纷后自服“农药”约20ml，1小时后被家人发现，立即给予催吐，吐出含农药的胃内容物较多，立即送入我院，在送院途中出现恶心、腹痛，无呼吸困难及意识障碍，入院后因家属描述不清，按有机磷中毒处理，要求家属尽快拿来服毒药瓶，急给予吸氧、洗胃、硫酸镁导泻，肌注阿托品及解磷定等支持对症处理，家属拿来药瓶后，发现服毒药为“百草枯”，至此其服毒时间已近6个小时，随后由急诊科收住院治疗，病后感咽干，饮食较少，未解大便，小便正常，无发热。既往体质尚可，无任何基础病史。入院后查体：T63.9℃，P80次/分，R21次/分，BP110/60mmHg，神志清、精神差，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇无发绀，咽后壁可见浅表的溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。入院后辅助检查：肝功、肾功、血糖、电解质、凝血四项：正常，血常规：WBC9.6*109/L，中性89.6%；心电图：未见异常。入院后给予保护胃黏膜，补液、利尿加快代谢、抗感染、补充维生素等治疗。入院后患者病情进展加重，入院后24小时出现全口腔、咽喉部溃疡，感腹痛难忍，烦躁不安，干咳，咳嗽时胸痛明显，对症处理均不能缓解，再次复查肝功出现转氨酶升高。复查胸片：肺纹理增多，余未见异常。因考虑病情进展家中后本院检查及治疗有限立即转上级医院，转院后患者渐出现胸痛、咳嗽加重，黄疸、肝功异常，血尿、蛋白尿，心悸气短。检查心肌酶、肝功、肾功均明显异常，各种综合支持对症治疗后，病情毫无逆转，仍进展加重，发病的第四日出现意识改变，多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
2 病历分析：1、概述：百草枯是目前使用最广泛的除草剂，对人的毒性很高，成人致死量20%水溶液约5-15ml，皮肤长期暴露百草枯溶液中也可致死，在人类急性中毒致多脏器衰竭中死亡率最高，超大剂量的百草枯中毒患者多在短期内死于多脏器功能衰竭，中、重度如能渡过急性期，部分患者会出现难以逆转的肺纤维化而死于肺功能衰竭。2、诊断及临床表现：百草枯中毒的诊断通过本人、知情者或患者遗书及残留毒物的包装等即可确诊；其临床表现涉及消化系统、呼吸系统、泌尿系统、循环系统及神经系统等多脏器由表及里的损伤；实验室检查：白细胞及中性粒细胞明显升高，谷丙转氨酶，尿素氮、肌酐升高；胸部影像学改变随病情进展呈连续的过程，早期肺纹理增多，之后出现磨玻璃征和肺实变，病程后期呈现肺纤维化及支气管扩张及囊性状改变。3、治疗：百草枯的中毒无特效救治方法，6小时内合理处理可降低死亡率，原则仍是尽早清除毒物，减少百草枯吸收，加速排泄，消除化学性炎性损害及对症治疗。3.1一般处理：第一时间进行现场洗消，接触性染毒者表面皮肤用肥皂水及清水彻底清洗，眼睛用2%碳酸氢钠溶液冲洗15分钟后再用生理盐水洗净。经口服者，应立即用肥皂水，亦可用纱布过滤的普通粘土混合成泥浆水，并反复催吐；彻底洗胃：2%d碳酸氢钠溶液内加适量肥皂水，以促进毒物失活，每次交换液量200-300ml，洗胃以洗出液中不再有浅绿色为准； 20%漂白土悬浮液300ml和活性炭60g，或者20%甘露醇200ml，通过鼻饲管注入导泻。3.2血液净化治疗，血液灌流优于血液透析，血液灌流应尽早进行，连续治疗3-5天，重症患者采用灌流及透析联合。3.3药物治疗：3.3.1糖皮质激素与免疫抑制剂，糖皮质激素强大的抗炎、对抗脂质过氧化作用，阻止后期肺纤维化。环磷酰胺等免疫抑制剂有广泛免疫调节作用，可以影响细胞内所有成份及自身免疫，减轻炎症反应。3.3.2抗氧化及抗自由基治疗，维生素C.维生素E、还原性谷胱甘肽的抗氧化作用已基本得到公认。3.3.3百草枯抗体应用，目前正在动物模型试验阶段，要用于临床，需要进一步的临床试验及观察，获取更为有力的证据。3.3.4竞争剂：普萘洛尔可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来，可以联合血液净化时，加强毒物的清除，早起有采用大剂量维生素B1成功救治百草枯中毒病例的报道。3.3.5肺移植与干细胞治疗：报道1997年1例17岁患者在百草枯中毒后第44天进行了肺移植并获得成功，但在数天后再发肺纤维化死亡，考虑是否与移植的时机选择有关，干细胞治疗仍在临床病例观察阶段，其疗效有待进一步验证。3.3.6对症处理：谨慎氧疗，明显缺氧时低流量给氧。加强营养支持治疗，消化道腐蚀严重时，可禁食，给予静脉营养，注意维持水电解质及酸碱平城，特别保护心肝肾功能。针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。可选用广谱、高效抗生素，以预防和治疗激发细菌感染。该患者的临床表现，病情进展均符合上述文献记载描述。
3 教训：百草枯中毒平时接触相对较少，警惕性不高，患者摄入量已近达致死量，但最初表现症状较一般有机磷中毒轻，家属描述清楚毒物后时间已近6个小时，按常规的一般中毒處理，没有采取特殊的治疗（服用肥皂水或泥浆水），对于中毒患者，需在第一时间确定为何种毒物，尽早采取积极有效的措施，查阅文献，综合治疗，降低死亡率。
参考文献：
[1] 邱泽武，百草枯中毒的诊断与治疗.中国临床医师，2012.40（8），3-4；
[2] 陈希妍，胡莹莹，石金河.泥浆水、白陶土救治急性百草枯中毒疗效观察.山东医药，2010，50（11）：102-103.
[3] 黄林、叶敏.百草枯中毒首诊CT表现与预后的关系，实用医学影像杂志，2011，12（4）：214-216.
1 病历资料：患者、男、26岁，半天前因与家人发生纠纷后自服“农药”约20ml，1小时后被家人发现，立即给予催吐，吐出含农药的胃内容物较多，立即送入我院，在送院途中出现恶心、腹痛，无呼吸困难及意识障碍，入院后因家属描述不清，按有机磷中毒处理，要求家属尽快拿来服毒药瓶，急给予吸氧、洗胃、硫酸镁导泻，肌注阿托品及解磷定等支持对症处理，家属拿来药瓶后，发现服毒药为“百草枯”，至此其服毒时间已近6个小时，随后由急诊科收住院治疗，病后感咽干，饮食较少，未解大便，小便正常，无发热。既往体质尚可，无任何基础病史。入院后查体：T63.9℃，P80次/分，R21次/分，BP110/60mmHg，神志清、精神差，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇无发绀，咽后壁可见浅表的溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。入院后辅助检查：肝功、肾功、血糖、电解质、凝血四项：正常，血常规：WBC9.6*109/L，中性89.6%；心电图：未见异常。入院后给予保护胃黏膜，补液、利尿加快代谢、抗感染、补充维生素等治疗。入院后患者病情进展加重，入院后24小时出现全口腔、咽喉部溃疡，感腹痛难忍，烦躁不安，干咳，咳嗽时胸痛明显，对症处理均不能缓解，再次复查肝功出现转氨酶升高。复查胸片：肺纹理增多，余未见异常。因考虑病情进展家中后本院检查及治疗有限立即转上级医院，转院后患者渐出现胸痛、咳嗽加重，黄疸、肝功异常，血尿、蛋白尿，心悸气短。检查心肌酶、肝功、肾功均明显异常，各种综合支持对症治疗后，病情毫无逆转，仍进展加重，发病的第四日出现意识改变，多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
2 病历分析：1、概述：百草枯是目前使用最广泛的除草剂，对人的毒性很高，成人致死量20%水溶液约5-15ml，皮肤长期暴露百草枯溶液中也可致死，在人类急性中毒致多脏器衰竭中死亡率最高，超大剂量的百草枯中毒患者多在短期内死于多脏器功能衰竭，中、重度如能渡过急性期，部分患者会出现难以逆转的肺纤维化而死于肺功能衰竭。2、诊断及临床表现：百草枯中毒的诊断通过本人、知情者或患者遗书及残留毒物的包装等即可确诊；其临床表现涉及消化系统、呼吸系统、泌尿系统、循环系统及神经系统等多脏器由表及里的损伤；实验室检查：白细胞及中性粒细胞明显升高，谷丙转氨酶，尿素氮、肌酐升高；胸部影像学改变随病情进展呈连续的过程，早期肺纹理增多，之后出现磨玻璃征和肺实变，病程后期呈现肺纤维化及支气管扩张及囊性状改变。3、治疗：百草枯的中毒无特效救治方法，6小时内合理处理可降低死亡率，原则仍是尽早清除毒物，减少百草枯吸收，加速排泄，消除化学性炎性损害及对症治疗。3.1一般处理：第一时间进行现场洗消，接触性染毒者表面皮肤用肥皂水及清水彻底清洗，眼睛用2%碳酸氢钠溶液冲洗15分钟后再用生理盐水洗净。经口服者，应立即用肥皂水，亦可用纱布过滤的普通粘土混合成泥浆水，并反复催吐；彻底洗胃：2%d碳酸氢钠溶液内加适量肥皂水，以促进毒物失活，每次交换液量200-300ml，洗胃以洗出液中不再有浅绿色为准； 20%漂白土悬浮液300ml和活性炭60g，或者20%甘露醇200ml，通过鼻饲管注入导泻。3.2血液净化治疗，血液灌流优于血液透析，血液灌流应尽早进行，连续治疗3-5天，重症患者采用灌流及透析联合。3.3药物治疗：3.3.1糖皮质激素与免疫抑制剂，糖皮质激素强大的抗炎、对抗脂质过氧化作用，阻止后期肺纤维化。环磷酰胺等免疫抑制剂有广泛免疫调节作用，可以影响细胞内所有成份及自身免疫，减轻炎症反应。3.3.2抗氧化及抗自由基治疗，维生素C.维生素E、还原性谷胱甘肽的抗氧化作用已基本得到公认。3.3.3百草枯抗体应用，目前正在动物模型试验阶段，要用于临床，需要进一步的临床试验及观察，获取更为有力的证据。3.3.4竞争剂：普萘洛尔可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来，可以联合血液净化时，加强毒物的清除，早起有采用大剂量维生素B1成功救治百草枯中毒病例的报道。3.3.5肺移植与干细胞治疗：报道1997年1例17岁患者在百草枯中毒后第44天进行了肺移植并获得成功，但在数天后再发肺纤维化死亡，考虑是否与移植的时机选择有关，干细胞治疗仍在临床病例观察阶段，其疗效有待进一步验证。3.3.6对症处理：谨慎氧疗，明显缺氧时低流量给氧。加强营养支持治疗，消化道腐蚀严重时，可禁食，给予静脉营养，注意维持水电解质及酸碱平城，特别保护心肝肾功能。针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。可选用广谱、高效抗生素，以预防和治疗激发细菌感染。该患者的临床表现，病情进展均符合上述文献记载描述。
3 教训：百草枯中毒平时接触相对较少，警惕性不高，患者摄入量已近达致死量，但最初表现症状较一般有机磷中毒轻，家属描述清楚毒物后时间已近6个小时，按常规的一般中毒處理，没有采取特殊的治疗（服用肥皂水或泥浆水），对于中毒患者，需在第一时间确定为何种毒物，尽早采取积极有效的措施，查阅文献，综合治疗，降低死亡率。
参考文献：
[1] 邱泽武，百草枯中毒的诊断与治疗.中国临床医师，2012.40（8），3-4；
[2] 陈希妍，胡莹莹，石金河.泥浆水、白陶土救治急性百草枯中毒疗效观察.山东医药，2010，50（11）：102-103.
[3] 黄林、叶敏.百草枯中毒首诊CT表现与预后的关系，实用医学影像杂志，2011，12（4）：214-216.