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[摘要]目的探讨联合测定N_端脑利钠肽前体（NT_proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）和超敏C反应蛋白（hs_CRP）三种心肌损伤标志物对2型糖尿病合并冠心病的早期诊断价值。方法正常对照组40例、2型糖尿病患者40例、2型糖尿病合并冠心病组85例均检测NT_proBNP、Hcy和hs_CRP，并对结果统计分析。结果①T2DM_CHD组NT_proBNP、Hcy和hs_CRP水平与正常对照组及T2DM比较均显著升高（P<0.05）。②三种指标单项检测NT_proBNP、Hcy和hs_CRP预测CHD的敏感性分别为70.2%、67.3%、69.8%，特异性为78.5%、79.1%、70.2%。③三种指标联合检测可将特异性提高到90.0%。结论NT_proBNP、Hcy和hs_CRP检测水平在2型糖尿病合并冠心病患者中明显升高，且联合检测可提高特异性，有助于2型糖尿病合并冠心病的诊断、治疗及风险评估。
[关键词]N_端脑利钠肽前体；同型半胱氨酸；超敏C反应蛋白；2型糖尿病合并冠心病
中图分类号：R587.1；R541.4文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）03_0213_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.132型糖尿病合并冠心病（T2DM_CHD）与非糖尿病患者相比心肌梗死和心力衰竭的发病率较高，预后更差。糖尿病患者心脏病变主要包括冠心病及心肌病变，其发展的最终结局为心力衰竭。而在早期阶段的及时诊断和合理处理，对改善心肌代偿机制、控制病情发展、改善预后至关重要。本文通过检测2型糖尿病合并冠心病患者血中的N_端脑利钠肽前体、同型半胱氨酸和超敏C反应蛋白水平的变化，探讨它们对2型糖尿病合并冠心病的诊断和监控病情变化的价值。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2010年9月至2012年10月我院门诊及住院患者中明确诊断为2型糖尿病（依据1999年世界卫生组织的诊断标准）合并冠心病（冠脉造影诊断标准：右冠状动脉、前降支、回旋支或左主干一处及以上管腔狭窄≥50%）的患者85例为T2DM_CHD组。其中男52例，女33例。年龄37～80（69.12±9.23）岁。从我院2010年12月至2012年10月门诊及住院患者中选取明确诊断为2型糖尿病（依据1999年世界卫生组织的诊断标准）的患者40例为T2DM组。其中男29例，女11例。年龄42～76（52.25±7.51）岁。同期来院健康体检者40例为正常对照组，其中男22名，女18名，年龄35～81（64.34±8.13）岁；既往无糖尿病史，无冠心病史，临床无心力衰竭表现，排除各种恶性肿瘤，肝肾功能异常，外伤等疾病。各组基础资料差异无统计学意义。
1.2方法：抽取受试者清晨空腹静脉血3ml。分离血清后4小时内测定。（1）NT_proBNP测定：采用南京基蛋生物科技有限公司试剂盒，运用胶体金法在南京普朗FIA8000免疫定量分析仪上测定。测定的线性范围0～36000pg/ml。正常参考值：0～300pg/ml。（2）Hcy：采用北京豪迈生物技术有限公司试剂盒，在西门子ADVIA2400全自动生化仪上测定。测定线性范围0～50μmol/L，正常参考值：0～20μmol/L。（3）hs_CRP：采用北京豪迈生物有限公司试剂盒，运用免疫比浊法在西门子ADVIA2400全自动生化仪上测定。测定线性范围0～320mg/L，正常参考值：0～3mg/L。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0版统计学软件，计量资料用（x-±s）表达，组间比较采用方差分析，再两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组NT_proBNP、Hcy、hs_CRP水平比较：T2DM_CHD组与对照组及T2DM组比较NT_proBNP、Hcy和hs_CRP水平均显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），.。
2.2三种指标单项检测对T2DM_CHD患者的诊断价值：NT_proBNP、Hcy和hs_CRP预测CHD的敏感性分别为70.2%、67.3%、69.8%，特异性为78.5%、79.1%、70.2%。
项目敏感性特异性NT_proBNP70.278.5Hcy67.379.1hs_CRP69.870.2注：敏感性=真阳性人数/受试患者总数×100%；特异性=真阴性人数/受试患者总数×100%
2.3采用三项指标联合检测的价值：采用三项指标联合检测可将诊断2型糖尿病合并冠心病的特异性提高到90.0%。
3讨论
NT_proBNP是主要由心室肌细胞合成的心源性神经激素。当各种原因导致心肌细胞受到牵张或室壁压力增大时，心肌细胞内储存的BNP原即被释放出来，并很快分解为无活性的NT_proBNP和有活性的BNP[1，2]。糖尿病患者合并冠心病时，由于血管病变较为弥漫，侧支循环代偿不足，在心功能不全时导致心肌细胞大量合成和释放NT_proBNP入血，从而引起血浆中NT_proBNP升高。参与维持血压动态平衡，拮抗肾素_血管紧张素_醛固酮系统等调节作用，在维持心脏代偿状态等方面起重要作用[3]，且NT_proBNP水平的增加与心功能损伤的程度成正比[4]。Lang等[5]研究表明2型糖尿病患者早期心脏舒张功能不全时，血浆中的NT_proBNP的水平就已经升高，并且可反映心脏舒张功能不全的严重程度。Igarashi[6]等人研究发现冠心病合并糖尿病患者血中的NT_proBNP显著增高，为非冠心病患者的4倍以上。在去除冠心病的因素后，差异不复存在。本文的检测结果亦显示T2DM_CHD组的NT_proBNP与对照组及T2DM组比较差异均有统计学意义（P<0.05），是对照组的7.49倍，是T2DM组的5.94倍。NT_proBNP作为潜在的标记物可以帮助筛选2型糖尿病患者中存在心功能不全的患者。 研究显示hs_CRP水平增加与动脉粥样斑块炎性反应程度有关，与心血管病死亡率的增高密切相关[7]。冠心病合并糖尿病的患者其基础hs_CRP升高预示着有比较高的近期心脏事件发生率。而无心脏事件发生的糖尿病人其基础的hs_CRP相对较低[8]。本文显示，T2DM_CHD组hs_CRP是对照组的5.49倍，是T2DM组的3.68倍，提示血清hs_CRP水平的增高是T2DM及其心血管病变发生发展的高危因素之一。
Hcy是人体内蛋氨酸代谢的中间产物，当体内同型半胱氨酸代谢紊乱，浓度升高时会参与形成泡沫细胞。而且，同型半胱氨酸还可自发氧化，导致内皮细胞的损伤和低密度脂蛋白的氧化，并可造成血管平滑肌持续性收缩，引起缺氧，从而加速动脉粥样硬化的过程[9]，被认为是冠心病的一项新危险因素。本文结果显示T2DM_CHD组Hcy水平显著高于正常对照组及T2DM组，分别是其2.54倍与2.47倍，提示Hcy的增高加大了T2DM合并冠心病发生的风险。
联合检测2型糖尿病合并冠心病患者的三项指标发现：单项指标NT_proBNP、Hcy和hs_CRP预测CHD的敏感性分别为70.2%、67.3%、69.8%，特异性为78.5%、79.1%、70.2%。采用三项指标联合检测可将诊断2型糖尿病合并冠心病的特异性提高到90.0%。表明三项指标联合检测在2型糖尿病合并冠心病的诊断、治疗和风险评估上有重要意义。
参考文献
[1]Bettencourt P， Azevedo A， Pimenta J， et al. N_terminal_probrain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients[J]. Circulation，2004，110（15）：2168-2174.
[2]Seino Y， Ogawa A， Yamashita T， et al. Application of NT_proBNP and BNP measurements in cardiac care： a more discerning marker for the detectionand evaluation of heart failure[J]. Eur J Heart Fail，2004，6（3）：295-300.
[3]Daniel KR， Wells G， Stewart K， et al. Effect of aldosterone antagonism on exercise tolerance， Doppler diastolic function， and quality of life in older women with diastolic heart failure[J]. Congest Heart Fail，2009，15（2）：68-74.
[4]Bettencourt P， Azevedo A， Pimenta J， et al. N_terminal_pro_brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients[J]. Circulation，2004，110（15）：2168-2174.
[5]Lang CC， Prasad N， McAlpine HM， et al. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with isolated diastolicdysfunction[J]. Am Heart J，1994，127（6）：1635-1636.
[6]Igarashi M， Jimbu Y， Hirata A， et al. Characterization of plasma brain natriuretic peptide level in patients with type 2 diabetes[J]. Endocr J，2005，52（3）：353-362.
[7]Lukin A， Novak K， Poli S， et al. Prognostic value of low and moderately elevated C_reactive protein in acute coronary syndrome： a 2_year follow_up study[J]. Med Sci Monit，2013，20（19）：777-786.
[8]Ridker PM. Clinical application of C_reactive protein for cardiovascular disease detection andprevention[J]. Circulation，2003，107（3）：363-369.
[9]Esteghamati A， Hafezi_Nejad N， Zandieh A， et al. Homocysteine and metabolic syndrome： From clustering to additional utility in prediction of coronary heart disease[J]. J Cardiol，2014，13. pii： S0914-5087（14）00047-1.
（收稿日期：2013_12_5）
[关键词]N_端脑利钠肽前体；同型半胱氨酸；超敏C反应蛋白；2型糖尿病合并冠心病
中图分类号：R587.1；R541.4文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）03_0213_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.132型糖尿病合并冠心病（T2DM_CHD）与非糖尿病患者相比心肌梗死和心力衰竭的发病率较高，预后更差。糖尿病患者心脏病变主要包括冠心病及心肌病变，其发展的最终结局为心力衰竭。而在早期阶段的及时诊断和合理处理，对改善心肌代偿机制、控制病情发展、改善预后至关重要。本文通过检测2型糖尿病合并冠心病患者血中的N_端脑利钠肽前体、同型半胱氨酸和超敏C反应蛋白水平的变化，探讨它们对2型糖尿病合并冠心病的诊断和监控病情变化的价值。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2010年9月至2012年10月我院门诊及住院患者中明确诊断为2型糖尿病（依据1999年世界卫生组织的诊断标准）合并冠心病（冠脉造影诊断标准：右冠状动脉、前降支、回旋支或左主干一处及以上管腔狭窄≥50%）的患者85例为T2DM_CHD组。其中男52例，女33例。年龄37～80（69.12±9.23）岁。从我院2010年12月至2012年10月门诊及住院患者中选取明确诊断为2型糖尿病（依据1999年世界卫生组织的诊断标准）的患者40例为T2DM组。其中男29例，女11例。年龄42～76（52.25±7.51）岁。同期来院健康体检者40例为正常对照组，其中男22名，女18名，年龄35～81（64.34±8.13）岁；既往无糖尿病史，无冠心病史，临床无心力衰竭表现，排除各种恶性肿瘤，肝肾功能异常，外伤等疾病。各组基础资料差异无统计学意义。
1.2方法：抽取受试者清晨空腹静脉血3ml。分离血清后4小时内测定。（1）NT_proBNP测定：采用南京基蛋生物科技有限公司试剂盒，运用胶体金法在南京普朗FIA8000免疫定量分析仪上测定。测定的线性范围0～36000pg/ml。正常参考值：0～300pg/ml。（2）Hcy：采用北京豪迈生物技术有限公司试剂盒，在西门子ADVIA2400全自动生化仪上测定。测定线性范围0～50μmol/L，正常参考值：0～20μmol/L。（3）hs_CRP：采用北京豪迈生物有限公司试剂盒，运用免疫比浊法在西门子ADVIA2400全自动生化仪上测定。测定线性范围0～320mg/L，正常参考值：0～3mg/L。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0版统计学软件，计量资料用（x-±s）表达，组间比较采用方差分析，再两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组NT_proBNP、Hcy、hs_CRP水平比较：T2DM_CHD组与对照组及T2DM组比较NT_proBNP、Hcy和hs_CRP水平均显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），.。
2.2三种指标单项检测对T2DM_CHD患者的诊断价值：NT_proBNP、Hcy和hs_CRP预测CHD的敏感性分别为70.2%、67.3%、69.8%，特异性为78.5%、79.1%、70.2%。
项目敏感性特异性NT_proBNP70.278.5Hcy67.379.1hs_CRP69.870.2注：敏感性=真阳性人数/受试患者总数×100%；特异性=真阴性人数/受试患者总数×100%
2.3采用三项指标联合检测的价值：采用三项指标联合检测可将诊断2型糖尿病合并冠心病的特异性提高到90.0%。
3讨论
NT_proBNP是主要由心室肌细胞合成的心源性神经激素。当各种原因导致心肌细胞受到牵张或室壁压力增大时，心肌细胞内储存的BNP原即被释放出来，并很快分解为无活性的NT_proBNP和有活性的BNP[1，2]。糖尿病患者合并冠心病时，由于血管病变较为弥漫，侧支循环代偿不足，在心功能不全时导致心肌细胞大量合成和释放NT_proBNP入血，从而引起血浆中NT_proBNP升高。参与维持血压动态平衡，拮抗肾素_血管紧张素_醛固酮系统等调节作用，在维持心脏代偿状态等方面起重要作用[3]，且NT_proBNP水平的增加与心功能损伤的程度成正比[4]。Lang等[5]研究表明2型糖尿病患者早期心脏舒张功能不全时，血浆中的NT_proBNP的水平就已经升高，并且可反映心脏舒张功能不全的严重程度。Igarashi[6]等人研究发现冠心病合并糖尿病患者血中的NT_proBNP显著增高，为非冠心病患者的4倍以上。在去除冠心病的因素后，差异不复存在。本文的检测结果亦显示T2DM_CHD组的NT_proBNP与对照组及T2DM组比较差异均有统计学意义（P<0.05），是对照组的7.49倍，是T2DM组的5.94倍。NT_proBNP作为潜在的标记物可以帮助筛选2型糖尿病患者中存在心功能不全的患者。 研究显示hs_CRP水平增加与动脉粥样斑块炎性反应程度有关，与心血管病死亡率的增高密切相关[7]。冠心病合并糖尿病的患者其基础hs_CRP升高预示着有比较高的近期心脏事件发生率。而无心脏事件发生的糖尿病人其基础的hs_CRP相对较低[8]。本文显示，T2DM_CHD组hs_CRP是对照组的5.49倍，是T2DM组的3.68倍，提示血清hs_CRP水平的增高是T2DM及其心血管病变发生发展的高危因素之一。
Hcy是人体内蛋氨酸代谢的中间产物，当体内同型半胱氨酸代谢紊乱，浓度升高时会参与形成泡沫细胞。而且，同型半胱氨酸还可自发氧化，导致内皮细胞的损伤和低密度脂蛋白的氧化，并可造成血管平滑肌持续性收缩，引起缺氧，从而加速动脉粥样硬化的过程[9]，被认为是冠心病的一项新危险因素。本文结果显示T2DM_CHD组Hcy水平显著高于正常对照组及T2DM组，分别是其2.54倍与2.47倍，提示Hcy的增高加大了T2DM合并冠心病发生的风险。
联合检测2型糖尿病合并冠心病患者的三项指标发现：单项指标NT_proBNP、Hcy和hs_CRP预测CHD的敏感性分别为70.2%、67.3%、69.8%，特异性为78.5%、79.1%、70.2%。采用三项指标联合检测可将诊断2型糖尿病合并冠心病的特异性提高到90.0%。表明三项指标联合检测在2型糖尿病合并冠心病的诊断、治疗和风险评估上有重要意义。
参考文献
[1]Bettencourt P， Azevedo A， Pimenta J， et al. N_terminal_probrain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients[J]. Circulation，2004，110（15）：2168-2174.
[2]Seino Y， Ogawa A， Yamashita T， et al. Application of NT_proBNP and BNP measurements in cardiac care： a more discerning marker for the detectionand evaluation of heart failure[J]. Eur J Heart Fail，2004，6（3）：295-300.
[3]Daniel KR， Wells G， Stewart K， et al. Effect of aldosterone antagonism on exercise tolerance， Doppler diastolic function， and quality of life in older women with diastolic heart failure[J]. Congest Heart Fail，2009，15（2）：68-74.
[4]Bettencourt P， Azevedo A， Pimenta J， et al. N_terminal_pro_brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients[J]. Circulation，2004，110（15）：2168-2174.
[5]Lang CC， Prasad N， McAlpine HM， et al. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with isolated diastolicdysfunction[J]. Am Heart J，1994，127（6）：1635-1636.
[6]Igarashi M， Jimbu Y， Hirata A， et al. Characterization of plasma brain natriuretic peptide level in patients with type 2 diabetes[J]. Endocr J，2005，52（3）：353-362.
[7]Lukin A， Novak K， Poli S， et al. Prognostic value of low and moderately elevated C_reactive protein in acute coronary syndrome： a 2_year follow_up study[J]. Med Sci Monit，2013，20（19）：777-786.
[8]Ridker PM. Clinical application of C_reactive protein for cardiovascular disease detection andprevention[J]. Circulation，2003，107（3）：363-369.
[9]Esteghamati A， Hafezi_Nejad N， Zandieh A， et al. Homocysteine and metabolic syndrome： From clustering to additional utility in prediction of coronary heart disease[J]. J Cardiol，2014，13. pii： S0914-5087（14）00047-1.
（收稿日期：2013_12_5）