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病人，男，69岁，身高172 cm，体质量61 kg。因“全身皮疹6 d，加重3 d”于2017年1月28日在我院就诊。病人于2016年12月24日行主动脉瓣置换术，术后服用硝苯地平缓释片、酒石酸美托洛尔片、阿托伐他汀片、盐酸曲美他嗪片、地高辛片、呋塞米片、华法林钠片治疗，术后28 d病人全身出现散在片状红斑，伴有皮肤脱皮，未做特殊处理，3 d后严重部位皮肤剥脱、溃破、渗出，急收入院。既往有高血压病史10年余，吸烟史40年，有贫血史，否认食物、药物过敏史。体格检查：体温37.4 ℃，脉搏86 min-1，呼吸20 min-1，血压15.1/9.9 kPa;全身皮肤黏膜轻度黄染，皮肤散在片状红斑，未高出皮肤，压之不褪色，部分连接成片，伴有大面积皮肤剥脱，局部皮肤溃破、渗液，颜面及后背为甚;双眼球结膜轻微充血;全身浅表淋巴结不大;双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常。实验室检查显示：白细胞7.06×109/L，中性粒细胞82.6%，淋巴细胞13.7%;C反应蛋白17.0 mg/L;总蛋白54.3 g/L，清蛋白29.2 g/L;谷丙转氨酶495 U/L，谷草转氨酶133 U/L，谷酰转肽酶287 U/L，碱性磷酸酶169 U/L，直接胆红素8.91 μmol/L，凝血指标国际标准化比值（INR）1.25，电解质、尿常规等正常。
皮肤科会诊检查：全身约70%皮肤散在片状红斑，颜面及后背部分连接成片，伴有大面积皮肤剥脱，皮肤剥脱累及超过30%的体表面积，局部皮肤溃破、渗液。病人术前长期服用硝苯地平缓释片、酒石酸美托洛尔片、阿托伐他汀片、盐酸曲美他嗪片、地高辛片、呋塞米片等，主动脉瓣置换术后开始服用华法林，结合症状、体征及用药史，考虑华法林引起迟发型过敏反应，诊断为剥脱性皮炎型药疹。立即停用华法林，改用低分子肝素钠4 250 U每12 h抗凝治疗，并给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d、葡萄糖酸钙注射液、氯雷他定片抗过敏，异甘草酸镁注射液保肝，注射用奥美拉唑保护胃黏膜，玻璃酸钠滴眼液滴眼、莫匹罗星软膏外涂等治疗，优质蛋白饮食。病人治疗第9天陈旧红斑出现脱皮，肝功能好转，第12天病情稳定出院。出院2周后复查，谷丙转氨酶58 U/L，谷草转氨酶24 U/L，皮疹基本消退。
讨论剥脱性皮炎是一种严重且可能危及生命的疾病，其发病的严重程度与年龄、血浆清蛋白降低、贫血、电解质紊乱等有关，严重者可致死亡，约20%的病例是由药物超敏反应引起。引起药源性剥脱性皮炎最常见的药物有卡马西平、氯丙嗪、别嘌呤醇等，可于用药后数小时至数月内发病，常伴有发热，水、电解质紊乱，常累及口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜及内脏等。发病机制包括：细胞因子如白细胞介素1（IL-1）、IL-2、IL-8和肿瘤坏死因子、趋化因子、黏附分子以及药物之间复杂的相互作用，致使炎症细胞大量聚集至皮肤，通过影响表皮细胞有丝分裂的时间、速度或更新代谢水平而导致皮肤剥脱，并伴有蛋白质、氨基酸和核酸等物质的大量丢失。
华法林是香豆素类抗凝药，是治疗深静脉血栓、心房纤颤、心脏瓣膜置换等血栓性疾病的一线药物，虽然新型口服抗凝药近几年广泛用于临床，但是人工瓣膜置换术后病人仍口服华法林抗凝治疗。华法林治疗易受食物、膳食、基因多态性等的影响，临床上需经常检测抗凝血酶原时间（PT），并根据INR调整剂量。华法林治疗中最常见的不良反应为出血并发症。华法林导致剥脱性皮炎非常罕见，国内未见报道，国外报道1例78岁的女性病人先后2次口服华法林均出现剥脱性皮炎，因病人同时口服免疫抑制剂，考虑发病机制为药物之间复杂的相互作用致病人免疫状态发生改变，引起超敏反应。剥脱性皮炎病人皮肤屏障功能严重受损，应注意监测体温、血流动力学状态，注意皮肤二重感染的预防;另外，病人伴随蛋白质、氨基酸和核酸等物质大量丢失，需给予营养支持，并注意维持水、电解质、酸碱平衡，避免低蛋白血症和电解质紊乱的发生及加重。
本文病人为老年男性，既往无食物、药物过敏史。此次全身皮肤红斑、剥脱进展迅速，以重症皮疹入院，入院时病人谷丙转氨酶495 U/L，谷草转氨酶133 U/L，谷酰转肽酶287 U/L，碱性磷酸酶169 U/L，直接胆红素8.91 μmol/L，肝功能损害严重，临床发生率低。该例病人救治成功关键在于准确、迅速地找到可疑药物，病人入院后立即停用可疑药物，糖皮质激素剂量使用充足，并给予抗过敏、保肝、护胃、预防性外用抗生素等治療，严密监测病人体温、血流动力学、感染、电解质等相关指标，饮食上重点指导优质蛋白饮食，临床药师持续关注病人用药感受，随病情变化皮肤科多次会诊，多学科联合治疗是治疗成功的保障。
综上所述，对于口服华法林的病人，在用药前应详细询问病人的过敏史、用药史，告知病人药物-药物、药物-食物可发生相互作用，用药期间嘱病人密切观察皮肤情况，应重视复查INR、血红蛋白、清蛋白、电解质等指标;用药期间若发现皮肤出现皮疹、瘀斑等异常应立即就诊并进行正规治疗，必要时可进行药物基因检测。
皮肤科会诊检查：全身约70%皮肤散在片状红斑，颜面及后背部分连接成片，伴有大面积皮肤剥脱，皮肤剥脱累及超过30%的体表面积，局部皮肤溃破、渗液。病人术前长期服用硝苯地平缓释片、酒石酸美托洛尔片、阿托伐他汀片、盐酸曲美他嗪片、地高辛片、呋塞米片等，主动脉瓣置换术后开始服用华法林，结合症状、体征及用药史，考虑华法林引起迟发型过敏反应，诊断为剥脱性皮炎型药疹。立即停用华法林，改用低分子肝素钠4 250 U每12 h抗凝治疗，并给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d、葡萄糖酸钙注射液、氯雷他定片抗过敏，异甘草酸镁注射液保肝，注射用奥美拉唑保护胃黏膜，玻璃酸钠滴眼液滴眼、莫匹罗星软膏外涂等治疗，优质蛋白饮食。病人治疗第9天陈旧红斑出现脱皮，肝功能好转，第12天病情稳定出院。出院2周后复查，谷丙转氨酶58 U/L，谷草转氨酶24 U/L，皮疹基本消退。
讨论剥脱性皮炎是一种严重且可能危及生命的疾病，其发病的严重程度与年龄、血浆清蛋白降低、贫血、电解质紊乱等有关，严重者可致死亡，约20%的病例是由药物超敏反应引起。引起药源性剥脱性皮炎最常见的药物有卡马西平、氯丙嗪、别嘌呤醇等，可于用药后数小时至数月内发病，常伴有发热，水、电解质紊乱，常累及口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜及内脏等。发病机制包括：细胞因子如白细胞介素1（IL-1）、IL-2、IL-8和肿瘤坏死因子、趋化因子、黏附分子以及药物之间复杂的相互作用，致使炎症细胞大量聚集至皮肤，通过影响表皮细胞有丝分裂的时间、速度或更新代谢水平而导致皮肤剥脱，并伴有蛋白质、氨基酸和核酸等物质的大量丢失。
华法林是香豆素类抗凝药，是治疗深静脉血栓、心房纤颤、心脏瓣膜置换等血栓性疾病的一线药物，虽然新型口服抗凝药近几年广泛用于临床，但是人工瓣膜置换术后病人仍口服华法林抗凝治疗。华法林治疗易受食物、膳食、基因多态性等的影响，临床上需经常检测抗凝血酶原时间（PT），并根据INR调整剂量。华法林治疗中最常见的不良反应为出血并发症。华法林导致剥脱性皮炎非常罕见，国内未见报道，国外报道1例78岁的女性病人先后2次口服华法林均出现剥脱性皮炎，因病人同时口服免疫抑制剂，考虑发病机制为药物之间复杂的相互作用致病人免疫状态发生改变，引起超敏反应。剥脱性皮炎病人皮肤屏障功能严重受损，应注意监测体温、血流动力学状态，注意皮肤二重感染的预防;另外，病人伴随蛋白质、氨基酸和核酸等物质大量丢失，需给予营养支持，并注意维持水、电解质、酸碱平衡，避免低蛋白血症和电解质紊乱的发生及加重。
本文病人为老年男性，既往无食物、药物过敏史。此次全身皮肤红斑、剥脱进展迅速，以重症皮疹入院，入院时病人谷丙转氨酶495 U/L，谷草转氨酶133 U/L，谷酰转肽酶287 U/L，碱性磷酸酶169 U/L，直接胆红素8.91 μmol/L，肝功能损害严重，临床发生率低。该例病人救治成功关键在于准确、迅速地找到可疑药物，病人入院后立即停用可疑药物，糖皮质激素剂量使用充足，并给予抗过敏、保肝、护胃、预防性外用抗生素等治療，严密监测病人体温、血流动力学、感染、电解质等相关指标，饮食上重点指导优质蛋白饮食，临床药师持续关注病人用药感受，随病情变化皮肤科多次会诊，多学科联合治疗是治疗成功的保障。
综上所述，对于口服华法林的病人，在用药前应详细询问病人的过敏史、用药史，告知病人药物-药物、药物-食物可发生相互作用，用药期间嘱病人密切观察皮肤情况，应重视复查INR、血红蛋白、清蛋白、电解质等指标;用药期间若发现皮肤出现皮疹、瘀斑等异常应立即就诊并进行正规治疗，必要时可进行药物基因检测。