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【摘 要】目的：总结心脏手术后合并Ⅱ型呼吸衰竭早期患者使用BiPAP呼吸机的护理经验。方法：回顾性分析39例患者使用BiPAP呼吸机的临床资料，加强观察和护理。结果：使用BiPAP呼吸机辅助通气后，患者呼吸困难改善，呼吸频率趋于正常， 血氧饱和度升至正常范围。结论：对使用BiPAP呼吸机的患者实行心理护理，选择合适面罩及头带，正确调整呼吸机参数，指导患者正确配合，保持气道通畅，观察病情，营养支持，生活护理等措施使心脏手术后合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者血氧饱和度、氧分压恢复正常。
【关键词】心脏手术；Ⅱ型呼衰；无创呼吸机；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0219—01
1 资料与方法
1.1一般资料
2012年1月--2012年12月我科对39例心脏术后合并Ⅱ型呼衰的患者早期进行无创通气治疗，其中男22例，女17例，年龄17--65岁。瓣膜置换术28例，瓣膜加冠脉搭桥11例，所有病例均有血氧饱和度<90%，氧分压≤60mmHg，二氧化碳分压≥50mmHg。应用无创呼吸机治疗3--30天。
1.2方法
采用美国伟康公司经鼻（面）罩双水平气道正压BiPAP VERSION 型呼吸机为治疗工具，呼吸机的模式（S/T）：吸气压8--16cmH2O，呼气压4--8cmH2O，氧流量8--10L/分。根据病人脉氧及血气分析结果适时调整参数。当病人脉氧大于95%、血气结果正常，改用鼻导管吸氧。
2 护理体会
2.1使用前护理
2.1.1 护士准备：护理人员要集中培训， 掌握并熟练应用无创呼吸机， 能单独处理各类报警排除故障，增强患者及家属信任感。
2.1.2 呼吸机准备：在使用无创呼吸机前，检查各附件是否齐全，安装湿化器加灭菌注射用水至刻度线，连接各管道连接，连接氧源，连接电源，检查呼吸机运转是否正常有条件者应备齐再次插管抢救用物[1]。
2.1.3病人准备：相关文献调查发现，有81%的患者初次使用呼吸机前紧张、恐惧，认为自己的病情加重或对无创通气的疗效表示怀疑[2]。为此，初次使用时，向患者及家属讲解使用该机的原因和目的，充分说明无创呼吸机的优越性、安全性，消除其心理障碍，解除疑惑。由于无创治疗过程中，病人戴面罩影响语言交流，应教会病人与医务人员交流的具体方法，如：打手势、点头、写字等，建立患者与护士、家属的非语言交流有效的沟通方法[3]。减轻患者的紧张和恐惧的心理，更有效配合治疗，增强信心。
2.2使用中的护理
2.2.1鼻面罩的选择及护理：据患者病情、面部大小、胖瘦及有无义齿，目前自主呼吸的方式选择合适的鼻面罩。鼻面罩固定好后要检查其周围是否漏气，常用手试探法。由于患者在床上活动会出現鼻面罩滑脱，因此，护士要加强巡视，及时纠正。长时间使用无创呼吸机的患者，注意面部清洁外，应预防压疮。有研究报道，持续无创通气48h以上，面部皮肤损伤率高达70%[4]，为防止受压部位皮肤长期血液循环障碍，可在鼻翼两侧贴安普贴[5]，既保护受压皮肤也增加鼻面罩与皮肤的贴合度。调整头带松紧度，以通过一指为宜，促进患者舒适度。
2.2.2呼吸道护理：加强呼吸道的护理是保证气道通畅，达到有效通气目的的重要措施。遵医嘱按时给予静脉化痰用药，定时的雾化。对于病情不能取下无创面罩者，可将无创呼吸机和雾化面罩及氧气连接合并使用，这样不仅不停止辅助呼吸，还能配合雾化。适时翻身拍背，指导并鼓励患者正确有效咳嗽咳痰。长期使用无创呼吸机者，注意气道湿化，定时检查湿化器内水位线。病情观察应该动态监测患者的呼吸频率，血压，心率，血氧饱和度。观察通气前后临床症状的变化，患者的意识状态。密切观察患者自主呼吸与呼吸机是否同步。常规监测血气分析。根据血气结果调节参数。及时处置呼吸机各项报警，保证潮气量。
2.2.3生活护理：创造安静舒适清洁的环境。与家属共同寻找改进与患者有效沟通的方式，熟悉患者的非语言表达形式以尽可能的满足患者需求。根据患者病情，可按患者意愿在连接管道范围内小面积的活动（如在床边椅子上坐）。对长时间机械通气的患者，要全面了解营养状况，避免糖摄入过多，使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭[6]。
2.2.4并发症护理：腹胀是使用无创呼吸机最常见的并发症，发生率在21%-46%[7】，因此使用中护士应指导患者紧闭嘴巴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃胀气 ，对腹胀明显的患者可采取胃肠减压。
2.3使用后的护理
撤机后需要继续给予鼻导管吸氧，指导患者加强呼吸功能锻炼，逐渐增加肺泡通气量。允许下床的患者应指导其适当运动以增强活动耐力，促进康复。
3 消毒保养
呼吸机在使用中需维持一定的温湿度， 这有利于细菌生长繁殖， 故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75% 酒精擦拭机器表面， 鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用0.9%氯化钠溶液擦拭1次，每周更换螺纹管。撤机后， 除上述步骤外， 呼吸机内部还应给予清洁工洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点。
4 结果
无创呼吸机可以改善通气和氧供，改善肺泡陷闭，使呼吸肌疲劳得以缓解，当痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，予以无创正压机械通气，早期干预可获得良好疗效[8]。同时无创呼吸机相对于有创呼吸机保留了患者吞咽功能，同时还保留了患者上气道的防御功能，使得患者的舒适感大幅度上升，且有效地避免了患者出现与气管切开或者气管插管相关的并发症，如呼吸机相关性肺炎、创口出血、皮下气肿、声带损伤等[9]。所以心脏术后合并Ⅱ型呼吸衰竭应尽早使用呼吸机，使用中加强心理护理，选择合适面罩及头带，正确调整呼吸机参数，指导患者正确配合，保持气道通畅，观察病情，营养支持，生活护理。本组病例使用无创呼吸机后，能正确做到人机配合，经过细致耐心的护理，患者血氧饱和度，氧分压逐渐恢复正常。
参考文献：
[1] 钱林美.无创呼吸机的应用与护理[J].中外医疗，2009，27：147.
[2] 吴小玲，游水秀，宋志芳.BiPAP治疗COPD呼衰患者并发不良反应的原因分析及护理对策[J].内科护理，2006，12（8）：707.
[3] 林紫云.46例急性左心衰患者使用BiPAP 呼吸机的护理[J].临床医学工程，2012，19：106
[4] Behrame F，Luoangelo U，Gregori D，et a1.Non—invasive positive Pressure ventilation in trauma patients with acute respiratory failure [J].MonMdi Arch chest Dis，1999，54：109—114.
[5] 丁亚梅.安普贴在减轻无创呼吸机应用中面部压疮发生的疗效观察[J].北方药学，2012，9，58.
[6] 郑宝玲，王欣然.慢性阻塞性肺疾病病人机械通气撤机困难的护理进展[J].中华护理杂志，2006，41（4）：357.
[7] 钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术埘面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响[J].上海医科大学学报，1998，25（2）：127.
[8] 徐道洲，刘琨，唐晖.双水平无创气道正压通气治疗AECOPD 并Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析[J].安徽医学，2011，32，2027.
[9] 彭希卓.40 例老年患者使用无创呼吸机的护理体会 当代医学[J].2013 ，19，124.
作者简介：
刘玉平（1983-）女，毕业于徐州医学院本科，护师，研究方向：胸心外科病人的护理。
【关键词】心脏手术；Ⅱ型呼衰；无创呼吸机；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0219—01
1 资料与方法
1.1一般资料
2012年1月--2012年12月我科对39例心脏术后合并Ⅱ型呼衰的患者早期进行无创通气治疗，其中男22例，女17例，年龄17--65岁。瓣膜置换术28例，瓣膜加冠脉搭桥11例，所有病例均有血氧饱和度<90%，氧分压≤60mmHg，二氧化碳分压≥50mmHg。应用无创呼吸机治疗3--30天。
1.2方法
采用美国伟康公司经鼻（面）罩双水平气道正压BiPAP VERSION 型呼吸机为治疗工具，呼吸机的模式（S/T）：吸气压8--16cmH2O，呼气压4--8cmH2O，氧流量8--10L/分。根据病人脉氧及血气分析结果适时调整参数。当病人脉氧大于95%、血气结果正常，改用鼻导管吸氧。
2 护理体会
2.1使用前护理
2.1.1 护士准备：护理人员要集中培训， 掌握并熟练应用无创呼吸机， 能单独处理各类报警排除故障，增强患者及家属信任感。
2.1.2 呼吸机准备：在使用无创呼吸机前，检查各附件是否齐全，安装湿化器加灭菌注射用水至刻度线，连接各管道连接，连接氧源，连接电源，检查呼吸机运转是否正常有条件者应备齐再次插管抢救用物[1]。
2.1.3病人准备：相关文献调查发现，有81%的患者初次使用呼吸机前紧张、恐惧，认为自己的病情加重或对无创通气的疗效表示怀疑[2]。为此，初次使用时，向患者及家属讲解使用该机的原因和目的，充分说明无创呼吸机的优越性、安全性，消除其心理障碍，解除疑惑。由于无创治疗过程中，病人戴面罩影响语言交流，应教会病人与医务人员交流的具体方法，如：打手势、点头、写字等，建立患者与护士、家属的非语言交流有效的沟通方法[3]。减轻患者的紧张和恐惧的心理，更有效配合治疗，增强信心。
2.2使用中的护理
2.2.1鼻面罩的选择及护理：据患者病情、面部大小、胖瘦及有无义齿，目前自主呼吸的方式选择合适的鼻面罩。鼻面罩固定好后要检查其周围是否漏气，常用手试探法。由于患者在床上活动会出現鼻面罩滑脱，因此，护士要加强巡视，及时纠正。长时间使用无创呼吸机的患者，注意面部清洁外，应预防压疮。有研究报道，持续无创通气48h以上，面部皮肤损伤率高达70%[4]，为防止受压部位皮肤长期血液循环障碍，可在鼻翼两侧贴安普贴[5]，既保护受压皮肤也增加鼻面罩与皮肤的贴合度。调整头带松紧度，以通过一指为宜，促进患者舒适度。
2.2.2呼吸道护理：加强呼吸道的护理是保证气道通畅，达到有效通气目的的重要措施。遵医嘱按时给予静脉化痰用药，定时的雾化。对于病情不能取下无创面罩者，可将无创呼吸机和雾化面罩及氧气连接合并使用，这样不仅不停止辅助呼吸，还能配合雾化。适时翻身拍背，指导并鼓励患者正确有效咳嗽咳痰。长期使用无创呼吸机者，注意气道湿化，定时检查湿化器内水位线。病情观察应该动态监测患者的呼吸频率，血压，心率，血氧饱和度。观察通气前后临床症状的变化，患者的意识状态。密切观察患者自主呼吸与呼吸机是否同步。常规监测血气分析。根据血气结果调节参数。及时处置呼吸机各项报警，保证潮气量。
2.2.3生活护理：创造安静舒适清洁的环境。与家属共同寻找改进与患者有效沟通的方式，熟悉患者的非语言表达形式以尽可能的满足患者需求。根据患者病情，可按患者意愿在连接管道范围内小面积的活动（如在床边椅子上坐）。对长时间机械通气的患者，要全面了解营养状况，避免糖摄入过多，使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭[6]。
2.2.4并发症护理：腹胀是使用无创呼吸机最常见的并发症，发生率在21%-46%[7】，因此使用中护士应指导患者紧闭嘴巴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃胀气 ，对腹胀明显的患者可采取胃肠减压。
2.3使用后的护理
撤机后需要继续给予鼻导管吸氧，指导患者加强呼吸功能锻炼，逐渐增加肺泡通气量。允许下床的患者应指导其适当运动以增强活动耐力，促进康复。
3 消毒保养
呼吸机在使用中需维持一定的温湿度， 这有利于细菌生长繁殖， 故应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及鼻面罩。每日用75% 酒精擦拭机器表面， 鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用0.9%氯化钠溶液擦拭1次，每周更换螺纹管。撤机后， 除上述步骤外， 呼吸机内部还应给予清洁工洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点。
4 结果
无创呼吸机可以改善通气和氧供，改善肺泡陷闭，使呼吸肌疲劳得以缓解，当痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，予以无创正压机械通气，早期干预可获得良好疗效[8]。同时无创呼吸机相对于有创呼吸机保留了患者吞咽功能，同时还保留了患者上气道的防御功能，使得患者的舒适感大幅度上升，且有效地避免了患者出现与气管切开或者气管插管相关的并发症，如呼吸机相关性肺炎、创口出血、皮下气肿、声带损伤等[9]。所以心脏术后合并Ⅱ型呼吸衰竭应尽早使用呼吸机，使用中加强心理护理，选择合适面罩及头带，正确调整呼吸机参数，指导患者正确配合，保持气道通畅，观察病情，营养支持，生活护理。本组病例使用无创呼吸机后，能正确做到人机配合，经过细致耐心的护理，患者血氧饱和度，氧分压逐渐恢复正常。
参考文献：
[1] 钱林美.无创呼吸机的应用与护理[J].中外医疗，2009，27：147.
[2] 吴小玲，游水秀，宋志芳.BiPAP治疗COPD呼衰患者并发不良反应的原因分析及护理对策[J].内科护理，2006，12（8）：707.
[3] 林紫云.46例急性左心衰患者使用BiPAP 呼吸机的护理[J].临床医学工程，2012，19：106
[4] Behrame F，Luoangelo U，Gregori D，et a1.Non—invasive positive Pressure ventilation in trauma patients with acute respiratory failure [J].MonMdi Arch chest Dis，1999，54：109—114.
[5] 丁亚梅.安普贴在减轻无创呼吸机应用中面部压疮发生的疗效观察[J].北方药学，2012，9，58.
[6] 郑宝玲，王欣然.慢性阻塞性肺疾病病人机械通气撤机困难的护理进展[J].中华护理杂志，2006，41（4）：357.
[7] 钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术埘面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响[J].上海医科大学学报，1998，25（2）：127.
[8] 徐道洲，刘琨，唐晖.双水平无创气道正压通气治疗AECOPD 并Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析[J].安徽医学，2011，32，2027.
[9] 彭希卓.40 例老年患者使用无创呼吸机的护理体会 当代医学[J].2013 ，19，124.
作者简介：
刘玉平（1983-）女，毕业于徐州医学院本科，护师，研究方向：胸心外科病人的护理。