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[摘要] 目的 探讨腹部术后早期补钾对胃肠功能恢复的影响。方法 对肾功能正常腹部手术患者在术后第1天开始,分别补钾2.0～3.0μg/d ,观察胃肠道功能恢复情况。结果 平均胃肠功能恢复时间38h,无1例出现异常反应,血钾维持在正常水平。结论 只要肾功能正常,腹部术后早期补钾是安全的,可促进胃肠功能早日恢复。
[关键词] 腹部术后; 低钾; 早期补钾; 胃肠功能
[中图分类号] R656;R591.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-191-02
我院2006年1月至2007年5月,对136例腹部手术患者在术后第1天开始补给氯化钾,及早纠正手术后的低钾状态,促进患者术后胃肠功能的早期恢复,取得了满意的效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组136例手术患者,男87例,女49例,年龄3～77岁。其中胃癌切除术4例,肝脾手术12例,胆道疾病手术87例,肠道手术33例。其中合并冠心病12例,原发性高血压15例。术中失血50～900mL,平均280mL;术后24h胃肠减压及腹腔引流量20～680mL,平均270ml。48例术中输库血200～800mL,平均280mL,库血保存时间在14d以内。所有患者均经充分的术前准备,其电解质、血肌酐、血尿素氮水平均在正常值范围,全部病例均未用影响电解质代谢的药物。
1.2 术后处理及结果
术后除常规给予一般治疗措施外,在术后第1天开始见尿补钾。当患者不能进食时,无明显体液丧失者,给氯化钾3g/d,轻度钾缺乏者给4～5g/d,较重者则给予钾6～8g/d,缺钾的纠正至少需3～4d。本组病例无一出现高钾。
2 结果
术后胃肠功能恢复时间:24～48h 93例,占68.38%,48～72h 38例,占27.94%,72h以上者5例,占3.67%。平均胃肠功能恢复时间38h,较文献报道的胃肠功能恢复时间缩短。
3 讨论
传统观念认为腹部手术后早期不宜补钾,是因为考虑到手术创伤、术中输血、术后组织分解释放以及术后发热、缺氧等钾至细胞内移至细胞外而使术后早期血清鉀浓度不低。但由于身体中钾总量的98%在细胞内液,2%在细胞外液。通常所指的血清钾只代表细胞外液的浓度,临床上没有办法测定细胞内液中钾的浓度,因此血清钾只部分反映了体内钾的浓度而不能反映体内总钾量。而目前研究认为腹部术后低钾倾向是明显的[1],且女患者发生率高于男患者。
3.1 术后及时补钾对胃肠功能恢复的影响
文献报道术后第1天开始补钾者,血钾回升明显,胃肠功能恢复时间平均为(2.5±0.4)d;而术后第3天开始补钾者,其血钾回升与胃肠功能恢复情况均明显慢于前者,提示低血钾是后期补钾者胃肠功能恢复慢的重要原因之一。本组病例胃肠功能恢复时间平均为38h。
腹部手术后以血K 、Na 及Cl-降低为主,而其中以血K 降低最明显。低血K 可引起胃肠壁及其浆膜炎症水肿、胃肠道肌肉收缩无力、蠕动减弱,出现肠麻痹、腹胀,甚至可诱发肠梗阻和低钾性碱中毒等并发症[2]。
3.2 术后早期发生低血钾的可能因素
①术前钾摄入减少,致血钾常偏低或处在正常值下限;②术前补液在一定程度上造成血钾浓度被稀释;③手术后创伤反应,醛固酮分泌增加,尿中钾排泄增多,钾迅速丢失。失钾量与手术创伤大小有关。通常术后第1 天钾丢失最多[3];④使用麻醉药物r-羟丁酸钠时也可促使细胞外钾向细胞内转移;⑤全麻手术者过度通气引起呼吸性碱中毒,血清钾迅速转移至细胞内而出现低血钾。据报道,如pH值上升0.1,就有0.1～1.0 mmol/L钾转移至细胞内;⑥心脏病病人术前由于长期服用利尿剂,增加了钾的排出;⑦手术创面渗出增多者或伴大量出汗及持续胃肠减压时,也可使钾盐丢失增加。
3.3 术后早期发生低血钾的预防
①术前应常规测定血钾,对慢性缺钾病人于术前7～10d口服钾盐,直至血钾恢复正常;②对全麻手术者,在使用呼吸机时应定期进行血气分析,并及时调整呼吸机参数;③避免选用能引起低钾血症的r羟丁酸钠等麻醉药物;④医护人员应重视术后早期低血钾发生的可能性,改变术后血钾不会降低的旧观念[4];④术后常规检测血生化,若血钾浓度低于正常或属正常范围,在排除补钾禁忌证后,都可适量补钾。
3.4 补钾原则
高血钾、肾功能障碍、低心排综合征、休克引起的少尿、无尿等视为补钾禁忌证。①一般情况下可按每500mL尿量补钾1～2g。血钾为3.5～4.5mmol/L者,如术后24h内尿量维持在1000～2500mL,并存在伤口渗出、汗液及胃液等的丢失,可在严密观察病情及血钾监测下适量补钾。补钾浓度一般为30～40mmol/L,输液速度40～60gtt/min。补钾液体尽量与普通液体交替输入。本组136例手术后24h内分别补钾2.0～3.0g。无1例出现异常反应,同时血钾也能维持在正常水平。②对血钾<3.5mmol/L及严重低血钾病人,应加快补钾的速度及增高浓度。但一般浓度不应超过53.6mmol/L,输液速度为60gtt/min。
3.5 补钾注意事项
①术后3d按生理需要量和引流液量补钾;②根据电解质情况指导钾的补充;③及时纠正酸碱平衡紊乱,酸碱代谢与钾改变互为因果,如补钾而不维持酸碱平衡,则达不到纠正低钾的目的;④术后慎用碱性液,以免发生低钾低氯性碱中毒,特别是小儿和老年人腹部手术后第1天碱中毒发生率在43%[5,6]。
本组患者均早期予以补钾,纠正了术后低钾倾向,避免了术后胃肠功能减退进一步加重,明显缩短了术后胃肠功能恢复时间及减少术后腹胀发生率,使患者早期恢复饮食,减少补液时间,尽早恢复内环境稳定,减少了对手术的忧虑恐惧,改善病人的心理状态,使病人整体调理能力增强。
[参考文献]
[1] 尤胜义,王鹏志,霍建昕. 腹部手术后钾代谢的临床研究[J]. 中国实用外科杂志,1999,199(5):287-288.
[2] 王永兵,陈年进. 腹部非胃肠术后序贯使用胃肠动力药临床观察[J]. 临床外科杂志,2000,8(1):20-21.
[3] 黄志强,黎鳌,张肇祥. 外科手术学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1996:84.
[4] 高焱明. 老年患者腹部手术后低血钾的防治[J]. 临床外科杂志,1996, 4(3):124.
[5] 夏慧敏,邵景范,周蓉儿. 小儿腹部大手术后碱中毒的发生及电解质的改变[J]. 中华小儿外科杂志,1992,13(2):85.
[6] 王勇,刘长兴,董国民,等. 老年人腹部手术后低钾血症及碱中毒的动态观察[J]. 山东医药,1993,33(12):6.
(收稿日期:2008-03-12)
[关键词] 腹部术后; 低钾; 早期补钾; 胃肠功能
[中图分类号] R656;R591.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-191-02
我院2006年1月至2007年5月,对136例腹部手术患者在术后第1天开始补给氯化钾,及早纠正手术后的低钾状态,促进患者术后胃肠功能的早期恢复,取得了满意的效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组136例手术患者,男87例,女49例,年龄3～77岁。其中胃癌切除术4例,肝脾手术12例,胆道疾病手术87例,肠道手术33例。其中合并冠心病12例,原发性高血压15例。术中失血50～900mL,平均280mL;术后24h胃肠减压及腹腔引流量20～680mL,平均270ml。48例术中输库血200～800mL,平均280mL,库血保存时间在14d以内。所有患者均经充分的术前准备,其电解质、血肌酐、血尿素氮水平均在正常值范围,全部病例均未用影响电解质代谢的药物。
1.2 术后处理及结果
术后除常规给予一般治疗措施外,在术后第1天开始见尿补钾。当患者不能进食时,无明显体液丧失者,给氯化钾3g/d,轻度钾缺乏者给4～5g/d,较重者则给予钾6～8g/d,缺钾的纠正至少需3～4d。本组病例无一出现高钾。
2 结果
术后胃肠功能恢复时间:24～48h 93例,占68.38%,48～72h 38例,占27.94%,72h以上者5例,占3.67%。平均胃肠功能恢复时间38h,较文献报道的胃肠功能恢复时间缩短。
3 讨论
传统观念认为腹部手术后早期不宜补钾,是因为考虑到手术创伤、术中输血、术后组织分解释放以及术后发热、缺氧等钾至细胞内移至细胞外而使术后早期血清鉀浓度不低。但由于身体中钾总量的98%在细胞内液,2%在细胞外液。通常所指的血清钾只代表细胞外液的浓度,临床上没有办法测定细胞内液中钾的浓度,因此血清钾只部分反映了体内钾的浓度而不能反映体内总钾量。而目前研究认为腹部术后低钾倾向是明显的[1],且女患者发生率高于男患者。
3.1 术后及时补钾对胃肠功能恢复的影响
文献报道术后第1天开始补钾者,血钾回升明显,胃肠功能恢复时间平均为(2.5±0.4)d;而术后第3天开始补钾者,其血钾回升与胃肠功能恢复情况均明显慢于前者,提示低血钾是后期补钾者胃肠功能恢复慢的重要原因之一。本组病例胃肠功能恢复时间平均为38h。
腹部手术后以血K 、Na 及Cl-降低为主,而其中以血K 降低最明显。低血K 可引起胃肠壁及其浆膜炎症水肿、胃肠道肌肉收缩无力、蠕动减弱,出现肠麻痹、腹胀,甚至可诱发肠梗阻和低钾性碱中毒等并发症[2]。
3.2 术后早期发生低血钾的可能因素
①术前钾摄入减少,致血钾常偏低或处在正常值下限;②术前补液在一定程度上造成血钾浓度被稀释;③手术后创伤反应,醛固酮分泌增加,尿中钾排泄增多,钾迅速丢失。失钾量与手术创伤大小有关。通常术后第1 天钾丢失最多[3];④使用麻醉药物r-羟丁酸钠时也可促使细胞外钾向细胞内转移;⑤全麻手术者过度通气引起呼吸性碱中毒,血清钾迅速转移至细胞内而出现低血钾。据报道,如pH值上升0.1,就有0.1～1.0 mmol/L钾转移至细胞内;⑥心脏病病人术前由于长期服用利尿剂,增加了钾的排出;⑦手术创面渗出增多者或伴大量出汗及持续胃肠减压时,也可使钾盐丢失增加。
3.3 术后早期发生低血钾的预防
①术前应常规测定血钾,对慢性缺钾病人于术前7～10d口服钾盐,直至血钾恢复正常;②对全麻手术者,在使用呼吸机时应定期进行血气分析,并及时调整呼吸机参数;③避免选用能引起低钾血症的r羟丁酸钠等麻醉药物;④医护人员应重视术后早期低血钾发生的可能性,改变术后血钾不会降低的旧观念[4];④术后常规检测血生化,若血钾浓度低于正常或属正常范围,在排除补钾禁忌证后,都可适量补钾。
3.4 补钾原则
高血钾、肾功能障碍、低心排综合征、休克引起的少尿、无尿等视为补钾禁忌证。①一般情况下可按每500mL尿量补钾1～2g。血钾为3.5～4.5mmol/L者,如术后24h内尿量维持在1000～2500mL,并存在伤口渗出、汗液及胃液等的丢失,可在严密观察病情及血钾监测下适量补钾。补钾浓度一般为30～40mmol/L,输液速度40～60gtt/min。补钾液体尽量与普通液体交替输入。本组136例手术后24h内分别补钾2.0～3.0g。无1例出现异常反应,同时血钾也能维持在正常水平。②对血钾<3.5mmol/L及严重低血钾病人,应加快补钾的速度及增高浓度。但一般浓度不应超过53.6mmol/L,输液速度为60gtt/min。
3.5 补钾注意事项
①术后3d按生理需要量和引流液量补钾;②根据电解质情况指导钾的补充;③及时纠正酸碱平衡紊乱,酸碱代谢与钾改变互为因果,如补钾而不维持酸碱平衡,则达不到纠正低钾的目的;④术后慎用碱性液,以免发生低钾低氯性碱中毒,特别是小儿和老年人腹部手术后第1天碱中毒发生率在43%[5,6]。
本组患者均早期予以补钾,纠正了术后低钾倾向,避免了术后胃肠功能减退进一步加重,明显缩短了术后胃肠功能恢复时间及减少术后腹胀发生率,使患者早期恢复饮食,减少补液时间,尽早恢复内环境稳定,减少了对手术的忧虑恐惧,改善病人的心理状态,使病人整体调理能力增强。
[参考文献]
[1] 尤胜义,王鹏志,霍建昕. 腹部手术后钾代谢的临床研究[J]. 中国实用外科杂志,1999,199(5):287-288.
[2] 王永兵,陈年进. 腹部非胃肠术后序贯使用胃肠动力药临床观察[J]. 临床外科杂志,2000,8(1):20-21.
[3] 黄志强,黎鳌,张肇祥. 外科手术学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1996:84.
[4] 高焱明. 老年患者腹部手术后低血钾的防治[J]. 临床外科杂志,1996, 4(3):124.
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[6] 王勇,刘长兴,董国民,等. 老年人腹部手术后低钾血症及碱中毒的动态观察[J]. 山东医药,1993,33(12):6.
(收稿日期:2008-03-12)