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【摘要】目的 探讨胃癌术后温热腹腔灌注化疗治疗局部复发的临床效果及毒副反应。方法 对27例患者行腹腔温热灌注化疗和21例静脉化疗患者的治疗效果、毒副反应进行回顾性对比分析。结果 胃癌术后行腹腔温热化疗较单纯静脉化疗更安全有效。结论 胃癌术后行腹腔温热化疗更能有效的防止局部复发，毒副反应更小。
【关键词】胃癌；术后；温热化疗；静脉化疗
胃癌是腹部最常见的恶性肿瘤，目前，首选的治疗方法是根治手术，但手术后肿瘤复发仍是胃癌术后最常见的并发症，其中最常见的是局部复发、肝脏转移以及腹膜种植等，对此国内外学者采取了多种治疗措施，如静脉化疗、介入治疗、放射治疗、腹腔化疗等多种措施，取得了较为有效的治疗效果。我科自2001年～2006年收治胃癌患者73例，其中做到连续随访3年以上者48例，这48例患者手术后分别采取腹腔温热化疗（intraperitoneal chemo-therapy，IPO）或静脉化疗，现对其疗效及术后3年复发情况进行回顾性对比分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者选取2001年1月～2006年3月间本科手术治疗的进展期胃癌患者（随访3年以上）48例，其中行腹腔温热化疗27例，行静脉化疗21例。腹腔化疗组男19例，女8例；年龄32～79岁，平均56.5岁；按UICC新TNM标准分期均属Ⅱ～Ⅳ期；其中胃窦癌17例，胃体癌4例，贲门癌6例；按病理类型分：中低分化腺癌19例，低分化、未分化腺癌8例。静脉化疗组男12例，女9例；年龄27～80岁，平均54岁；按UICC新TNM标准分期均属Ⅱ～Ⅳ期；其中胃窦癌15例，胃体癌3例，贲门癌3例；按病理类型分：中低分化腺癌14例，低分化、未分化腺癌7例；所有病例术前均经过胃镜病理及术后病理确诊。
1.2 方法 所有病例经充分术前准备后，均在全麻下行胃癌根治术（R2），关腹前均用45 ℃蒸馏水浸泡术野，术后给予营养支持及预防性应用抗生素。腹腔化疗组于术后第21天行腹腔穿刺腹腔灌注化疗，经脐至右髂前上棘连线中外1/3交界处用套管针穿刺先注入200 ml生理盐水确定穿刺入腹，然后注入（5-FU 1000 mg、DDP 60 mg、地塞米松10 mg加40 ℃～43 ℃生理盐水1500～2000 ml），并嘱患者不断翻身，使药液较均匀的分布于腹腔各个部位，每8～10 d重复用药一次，共4～6个疗程，自第二次始采用多点穿刺法，以防腹腔粘连影响药液分布。化疗组采用国产草酸铂（艾恒）130 mg/m2静脉滴注，d1；亚叶酸钙（CF）200 mg静脉滴注2 h，d1～5；5-FU 2.5 g化疗泵持续注射，72～120 h；21 d为一个周期，共化疗4～6个周期。
2 结果
所有病例分别于术后6个月、1年、2年、3年行腹部B超或CT、胃镜等检查并记录检查结果；其中腹腔温热化疗组和静脉化疗组胃肠道反应分别为14.8%（4/27）、85.7%（18/21）,差异有统计学意义（P<0.05）；骨髓抑制腹腔温热化疗组和静脉化疗组分别为14.8%（4/27）、90.5%（19/21）,差异有统计学意义（P<0.01）；腹腔内复发和肝转移腹腔温热化疗组和静脉化疗组分别为22.2%（6/27）、52.4%（11/21），11.1%（3/27）、38.1%（8/21）,差异有统计学意义（P<0.05）；三年生存率分别为51.9%和30%,差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胃癌术后复发和肝转移是导致患者死亡的主要因素之一，因此，如何有效的预防术后复发和肝转移成为外科工作者探讨的热点。既往多采用静脉化疗，疗效并不理想，可能与腹膜对化疗药物的弥散屏障作用有关。与静脉化疗相比腹腔灌注化疗具有很大的优越性，可提高腹腔及腹腔器官内化疗药物的浓度、延长药物与癌细胞接触的时间［1］，药物浓度每增高一倍杀灭癌细胞的能力提高数倍至数十倍［2］，腹腔化疗的药代动力学研究显示，腹腔内给药其代谢途径主要是经门静脉吸收进入肝脏经肝脏代谢，只有很小一部分通过腹膜廓清进入体循环，与静脉化疗全身廓清相比药物经腹膜廓清的速度明显缓慢（DDP和5-FU的腹膜吸收率仅为28.0%和33.3%），全身毒副作用较小。DDP是非特异性抗癌药，其组织穿透性较其他药物强，并且与5-FU合用具有协同作用。因此，应用DDP、5-FU联合腹腔温热灌注化疗具有高选择性区域化疗药代动力学特点，在腹腔内、门静脉和肝脏内提供恒定、持久、高浓度的抗癌药，使腹腔内癌细胞和微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中，提高了抗癌能力。为了使抗癌药物在腹腔内完全弥散，就必须保证在腹腔内有一定的溶液，苏健等［3］报道腹腔容量为20 ml/kg左右最为合适。笔者将药物溶于1500～2000 ml、40 ℃～43 ℃生理盐水既增强抗癌效果，且未出现明显不良反应。温热化疗的机理为在加热条件下，癌细胞内乳酸堆积、pH值降低，对热的敏感性增加，温度升高时，癌细胞表面结构蛋白变性，细胞通透性增加,有利于化学药物渗入肿瘤细胞发挥作用［4］。在腹腔温热化疗药代动力学研究中发现40 ℃～43 ℃腹腔化疗时腹腔药物浓度是静脉化疗药物浓度的13～27倍［5］。
长期、反复腹腔化疗容易导致腹腔内粘连、腹腔纤维化甚至肠梗阻。这可能与进入腹腔内的大量药物的机械性刺激和化学性刺激有关。笔者认为，腹腔化疗时间不宜过长，以一周一次、4～8周为宜；应选用局部刺激性小的药物；要有足够的液体量，以1500～2000 ml为好；注意液体温度（40 ℃～43 ℃）以免因过热而造成不必要的副损伤；腹腔穿刺不留置套管需多次穿刺者，应选择不同部位多点穿刺。
笔者认为，对于胃肠道恶性肿瘤术后治疗，腹腔温热化疗相对于单纯静脉化疗具有疗效明显、骨髓抑制及胃肠道反应等副作用少，局部复发少，生存率较高等优势。对于腹腔其他恶性肿瘤，腹腔化疗的应用前景也在研究中。腹腔化疗的用药方案及治疗方法也有大量研究。一些新的药物和新的方法不断的应用到临床，如活性炭吸附化学药物IPC、经Tenckhoff管注射药物、经Port-A-Coth系统给药。也有学者在术前术中应用IPC并取得一些进展，总的来说腹腔温热化疗在临床实践中日益显现出其优势。
参 考 文 献
［1］ 国家食品药品监督管理局药品审评中心,四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考.四川：四川科学技术出版社,2004:114.
［2］ 孙燕.内科肿瘤学.北京：人民卫生出版社,2001:114.
［3］ 苏健,刘智华,胡立平,等.腹腔容量测定与腹腔化学治疗药物溶液容量选择.中华普通外科杂志,1998,13（1）：246.
［4］ 宰守峰,王简,郭明.胃癌术者腹腔内低渗温热腹腔灌注化疗的临床研究.肿瘤基础与临床,2006,19（2）：122-123.
［5］ De Bree E,Rosing H,BeijinenJH,et al.Pharmacokinetic study of docetaxel in intraoperative hyperthermic i.P chemotherapy for ovarian cancer.Anticancer Drugs,2003,14:103-110.
【关键词】胃癌；术后；温热化疗；静脉化疗
胃癌是腹部最常见的恶性肿瘤，目前，首选的治疗方法是根治手术，但手术后肿瘤复发仍是胃癌术后最常见的并发症，其中最常见的是局部复发、肝脏转移以及腹膜种植等，对此国内外学者采取了多种治疗措施，如静脉化疗、介入治疗、放射治疗、腹腔化疗等多种措施，取得了较为有效的治疗效果。我科自2001年～2006年收治胃癌患者73例，其中做到连续随访3年以上者48例，这48例患者手术后分别采取腹腔温热化疗（intraperitoneal chemo-therapy，IPO）或静脉化疗，现对其疗效及术后3年复发情况进行回顾性对比分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者选取2001年1月～2006年3月间本科手术治疗的进展期胃癌患者（随访3年以上）48例，其中行腹腔温热化疗27例，行静脉化疗21例。腹腔化疗组男19例，女8例；年龄32～79岁，平均56.5岁；按UICC新TNM标准分期均属Ⅱ～Ⅳ期；其中胃窦癌17例，胃体癌4例，贲门癌6例；按病理类型分：中低分化腺癌19例，低分化、未分化腺癌8例。静脉化疗组男12例，女9例；年龄27～80岁，平均54岁；按UICC新TNM标准分期均属Ⅱ～Ⅳ期；其中胃窦癌15例，胃体癌3例，贲门癌3例；按病理类型分：中低分化腺癌14例，低分化、未分化腺癌7例；所有病例术前均经过胃镜病理及术后病理确诊。
1.2 方法 所有病例经充分术前准备后，均在全麻下行胃癌根治术（R2），关腹前均用45 ℃蒸馏水浸泡术野，术后给予营养支持及预防性应用抗生素。腹腔化疗组于术后第21天行腹腔穿刺腹腔灌注化疗，经脐至右髂前上棘连线中外1/3交界处用套管针穿刺先注入200 ml生理盐水确定穿刺入腹，然后注入（5-FU 1000 mg、DDP 60 mg、地塞米松10 mg加40 ℃～43 ℃生理盐水1500～2000 ml），并嘱患者不断翻身，使药液较均匀的分布于腹腔各个部位，每8～10 d重复用药一次，共4～6个疗程，自第二次始采用多点穿刺法，以防腹腔粘连影响药液分布。化疗组采用国产草酸铂（艾恒）130 mg/m2静脉滴注，d1；亚叶酸钙（CF）200 mg静脉滴注2 h，d1～5；5-FU 2.5 g化疗泵持续注射，72～120 h；21 d为一个周期，共化疗4～6个周期。
2 结果
所有病例分别于术后6个月、1年、2年、3年行腹部B超或CT、胃镜等检查并记录检查结果；其中腹腔温热化疗组和静脉化疗组胃肠道反应分别为14.8%（4/27）、85.7%（18/21）,差异有统计学意义（P<0.05）；骨髓抑制腹腔温热化疗组和静脉化疗组分别为14.8%（4/27）、90.5%（19/21）,差异有统计学意义（P<0.01）；腹腔内复发和肝转移腹腔温热化疗组和静脉化疗组分别为22.2%（6/27）、52.4%（11/21），11.1%（3/27）、38.1%（8/21）,差异有统计学意义（P<0.05）；三年生存率分别为51.9%和30%,差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胃癌术后复发和肝转移是导致患者死亡的主要因素之一，因此，如何有效的预防术后复发和肝转移成为外科工作者探讨的热点。既往多采用静脉化疗，疗效并不理想，可能与腹膜对化疗药物的弥散屏障作用有关。与静脉化疗相比腹腔灌注化疗具有很大的优越性，可提高腹腔及腹腔器官内化疗药物的浓度、延长药物与癌细胞接触的时间［1］，药物浓度每增高一倍杀灭癌细胞的能力提高数倍至数十倍［2］，腹腔化疗的药代动力学研究显示，腹腔内给药其代谢途径主要是经门静脉吸收进入肝脏经肝脏代谢，只有很小一部分通过腹膜廓清进入体循环，与静脉化疗全身廓清相比药物经腹膜廓清的速度明显缓慢（DDP和5-FU的腹膜吸收率仅为28.0%和33.3%），全身毒副作用较小。DDP是非特异性抗癌药，其组织穿透性较其他药物强，并且与5-FU合用具有协同作用。因此，应用DDP、5-FU联合腹腔温热灌注化疗具有高选择性区域化疗药代动力学特点，在腹腔内、门静脉和肝脏内提供恒定、持久、高浓度的抗癌药，使腹腔内癌细胞和微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中，提高了抗癌能力。为了使抗癌药物在腹腔内完全弥散，就必须保证在腹腔内有一定的溶液，苏健等［3］报道腹腔容量为20 ml/kg左右最为合适。笔者将药物溶于1500～2000 ml、40 ℃～43 ℃生理盐水既增强抗癌效果，且未出现明显不良反应。温热化疗的机理为在加热条件下，癌细胞内乳酸堆积、pH值降低，对热的敏感性增加，温度升高时，癌细胞表面结构蛋白变性，细胞通透性增加,有利于化学药物渗入肿瘤细胞发挥作用［4］。在腹腔温热化疗药代动力学研究中发现40 ℃～43 ℃腹腔化疗时腹腔药物浓度是静脉化疗药物浓度的13～27倍［5］。
长期、反复腹腔化疗容易导致腹腔内粘连、腹腔纤维化甚至肠梗阻。这可能与进入腹腔内的大量药物的机械性刺激和化学性刺激有关。笔者认为，腹腔化疗时间不宜过长，以一周一次、4～8周为宜；应选用局部刺激性小的药物；要有足够的液体量，以1500～2000 ml为好；注意液体温度（40 ℃～43 ℃）以免因过热而造成不必要的副损伤；腹腔穿刺不留置套管需多次穿刺者，应选择不同部位多点穿刺。
笔者认为，对于胃肠道恶性肿瘤术后治疗，腹腔温热化疗相对于单纯静脉化疗具有疗效明显、骨髓抑制及胃肠道反应等副作用少，局部复发少，生存率较高等优势。对于腹腔其他恶性肿瘤，腹腔化疗的应用前景也在研究中。腹腔化疗的用药方案及治疗方法也有大量研究。一些新的药物和新的方法不断的应用到临床，如活性炭吸附化学药物IPC、经Tenckhoff管注射药物、经Port-A-Coth系统给药。也有学者在术前术中应用IPC并取得一些进展，总的来说腹腔温热化疗在临床实践中日益显现出其优势。
参 考 文 献
［1］ 国家食品药品监督管理局药品审评中心,四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考.四川：四川科学技术出版社,2004:114.
［2］ 孙燕.内科肿瘤学.北京：人民卫生出版社,2001:114.
［3］ 苏健,刘智华,胡立平,等.腹腔容量测定与腹腔化学治疗药物溶液容量选择.中华普通外科杂志,1998,13（1）：246.
［4］ 宰守峰,王简,郭明.胃癌术者腹腔内低渗温热腹腔灌注化疗的临床研究.肿瘤基础与临床,2006,19（2）：122-123.
［5］ De Bree E,Rosing H,BeijinenJH,et al.Pharmacokinetic study of docetaxel in intraoperative hyperthermic i.P chemotherapy for ovarian cancer.Anticancer Drugs,2003,14:103-110.