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[摘要] 目的 探讨胆道再手术的发病原因及治疗方法。方法 回顾性分析2000年 1月～2006年 12月期间收治的79例胆道再手术病人的临床资料。结果 胆道再手术病因复杂,以肝胆管结石复发和结石残留居多(65.8%),其次为Oddi括约肌狭窄(13.9%),其他20.3%。经治疗痊愈76例,死亡3例,治愈率96.2%。结论 根据发病原因采取综合治疗措施,减少残余结石,合理选择手术方式是减少胆道再手术及并发症的关键。
[关键词] 胆道再手术;胆道
[中图分类号] R657.4[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-234-02
胆道疾病是腹部外科常见疾病,常需手术治疗,但有部分患者术后仍有症状,疗效差,需行胆道再次手术。本文收集我院2000年1月～2006年12月胆道术后再手术79例进行分析,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院外科2000年1月～2006年12月年施行胆道手术271例,其中再手术79例,占29.2%。其中男性46例,女性33例,年龄21～75岁。所有均经B超、CT、MRCP及胆道造影证实,诊断明确。79例再手术患者中1次手术62例,2次手术15例,3次手术的2例。前次施行单纯胆囊切除术15例,胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术49例,胆总管空肠Roux-Y吻合术9例,胆囊造瘘6例。
1.2胆道再手术方式
针对胆管内病变的具体情况不同,采用相应的手术方法。74例用硬膜外腔麻醉,5例全麻。再手术主要术式:复发结石行胆总管切开取石 T管引流术37例,其中附加肝叶切除2例;残余结石行胆道镜取石术15例;胆总管下端Oddi括约肌功能不全或狭窄行胆管空肠Roux-Y吻合术11例;行肝管或胆总管空肠Roux-Y吻合6例;残余胆囊行切除术3例;胆漏引流术2例;误诊十二指肠乳头癌1例,行胰十二指肠切除术;7例分别行引流、止血或修补术。
2结果
2.1胆道再手术原因
见表1。
2.2随访
本组所有病例术后均进行随访观察,时间1～5年。治愈76例,治愈率96.2%:死亡3例,病死率3.87%,其中1例死于肝功能衰竭,1例因术中末寻及确切的出血病灶,术后反复胆道出血伴多脏器功能衰竭抢救无效死亡,1例病人术后2年死于癌症转移。
2.3术后并发症
胆肠吻合口瘘5例,创口感染6例,肺部感染9例,肠粘连不全性梗阻1例,胃肠道出血1例,采用综合治疗法均获痊愈。
3讨论
3.1原因
3.1.1胆道术后结石复发和残留胆道再手术原因以胆道术后结石复发和残留最为常见[1],胆总管结石未取净,胆囊内结石术中挤入胆总管,肝内胆管结石下行到胆总管等都可以造成结石复发。尤其是肝内结石多不易取出,常合并该肝段胆管口狭窄,术后该段胆汁排出相对受阻、瘀滞,结石再生。
3.1.2Oddi括约肌功能不全或狭窄Oddi括约肌功能不全或狭窄致肠道细菌逆行入胆总管或胆汁引流不畅引发感染,是胆囊切除术后综合征的一个重要原因,也是肝胆管结石复发的因素。胆管狭窄也是胆道再手术的重要原因之一[2]。
3.1.3胆汁漏出胆瘘发生胆汁漏出,胆道术后胆汁漏出常常为胆管损伤或处理不当所致[3]。
单纯胆囊切除术后胆漏的原因还有胆囊损伤,腹腔镜胆囊夹脱落,肝床上的毛细胆管、肝脏切除的断面或吻合口等结扎、缝合不全或缝合过密等或者迷走胆囊未结扎等[4]。胆汁淤积于肝门处,胆酸的化学刺激,使局部组织呈炎症增生反应,并且易发生腹腔感染。
3.1.4胆道系统恶性肿瘤主要有:初次手术不能根治,行姑息性引流术,肿瘤压迫或浸润胆管再次导致梗阻,可成为再次手术的原因;初次手术时以急性胆道系统炎症为主要表现,术中注重了炎症的处理,忽视了癌变或肿瘤的存在,术后再次出现症状或症状加重行胆道二次手术。
3.1.5胆道感染胆道感染是胆道再手术患者的主要临床特点。长期反复胆道感染进一步促进结石的形成和加重胆道系统的炎性纤维组织增生性狭窄。在严重的胆道感染情况下施行急症手术,往往顾及手术的安全性,而降低探查的彻底性。
3.1.6不规范的手术操作未结扎胆囊管及胆囊动脉即切除有结石的胆囊,将胆囊内结石挤入胆总管,致使术后形成胆总管结石;一味追求小切口,显露不好,操作困难;手术指征掌握不当,如有肝内胆管结石,仅行胆囊切除术;手术缺陷,误伤胆管;遗漏病变或误诊等。
3.1.7其他包括T管意外脱落,发生胆汁性腹膜炎。胆道蛔虫,需再次胆总管切开取出。切口裂开、异物存留等。
3.2处理对策
一般说来,胆道再次手术比首次手术要困难。宜行择期手术治疗,以提高手术的耐受性和彻底性。术前尽可能明确诊断,了解既往手术方式,制定恰当的手术方案。
预防胆道结石再手术的措施:掌握好手术时机,对胆道手术病人新出现症状者,仔细认真检查,辅助B超检查,及时明确诊断及规范治疗。在充分分析临床资料的基础上,恰到好处地手术指征和适应证,不可因为有过一次或几次手术而犹豫不决延误治疗。提高术前定性、定位诊断的准确性,尽量减少急诊手术十分重要[5]。
对急性病症象急性炎症,争取给予适当的抗炎治疗,全身情况好转,能耐受较大手术时再手术,一次完成治疗目的。当然对重症胆管炎也不能错失可能的手术时机。
规范手术规程。保证良好的显露,不要一味追求小切口,规范的手术程序是坚持胆囊切除固有模式,对每例胆囊切除病人都必须弄清胆囊三角解剖关系,结扎胆囊管、胆囊动脉,剥离胆囊时无出血,手术野清晰,不致胆囊内结石挤入胆总管,随时注意胆道解剖异常,应在松弛状态下处理好胆囊管,避免过度牵拉胆囊管,在解剖判断困难时,采用顺逆结合法切除胆囊以避免胆管损伤。胆囊管残留的长度以0.3~0.5cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除,但残留部分的黏膜必须刮除干净。
净结石、解除狭窄、去除感染灶、通畅引流。术前充分应用各种影像学检查如B超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等,对肝胆系统全面检查,明确病灶具体位置、数目。术中全面检查,要认真反复触摸探查胆总管,确保无细小结石留于胆总管内。对有肝内胆管结石、扩张的,切开胆总管取石要认真仔细,可用导管插入肝内胆管反复冲洗,直至冲洗液清亮。对含较多结石的病人,取石要耐心肯花时间,尽可能取净结石,术中应用胆道镜或胆道造影,最大限度地避免结石残留。关腹前仔细检查有无出血、胆瘘、误扎胆管及遗留结石等。术后拔除T管前,常规行胆道造影,有时还应用B超,阳性者用胆道镜经窦道取石。术后服用利胆药1~3个月,有助于预防胆道结石复发。
加强术后综合治疗。加强术后观察和处理,保持各引流管通畅,防止T型管脱落再手术。选用胆道浓度高、敏感的抗生素,足量应用,合理的营养支持,利胆排石及早期进饮食,刺激胆汁分泌增加,能起清洁胆道的作用。对T管引流者视其引流物性状经常冲洗引流管,引流液清亮后适时拔除,不可久置,以免结石形成。
总之,胆道再手术往往比较复杂且困难,首次手术的正确与否尤为重要。胆道再手术病因复杂,有诸多的主观因素和客观情况。再手术难度大,危险性大,外科医生应严格把握各种手术方式的指征,尤其是多次手术后再手术更为棘手。对需要再手术者应全面合理利用现代诊断手段,全面了解病情,设计合理术式,争取一次性解决问题,避免多次再手术甚至危及生命。
[参考文献]
[1] 梁力建. 努力避免非计划性的胆道再次手术[J]. 中国实用外科杂志,2006,26(3):161-162.
[2] 付效东,熊剑平,高静涛,等. 胆道多次手术原因分析和处理对策[J]. 肝胆胰外科杂志,2000,3(12):147.
[3] 刘永雄. 胆管手术并发症的预防[J]. 肝胆胰外科杂志,2001,13(4):169.
[4] Tompkins PK. Reoperative surgery[M]. Philadephia:J. B. Lippmcottco,1998:153-186.
[5] 周宁新,万涛. 肝胆管结石病的外科治疗决策[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(2):69-70.
(收稿日期:2009-05-21)
[关键词] 胆道再手术;胆道
[中图分类号] R657.4[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-234-02
胆道疾病是腹部外科常见疾病,常需手术治疗,但有部分患者术后仍有症状,疗效差,需行胆道再次手术。本文收集我院2000年1月～2006年12月胆道术后再手术79例进行分析,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院外科2000年1月～2006年12月年施行胆道手术271例,其中再手术79例,占29.2%。其中男性46例,女性33例,年龄21～75岁。所有均经B超、CT、MRCP及胆道造影证实,诊断明确。79例再手术患者中1次手术62例,2次手术15例,3次手术的2例。前次施行单纯胆囊切除术15例,胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术49例,胆总管空肠Roux-Y吻合术9例,胆囊造瘘6例。
1.2胆道再手术方式
针对胆管内病变的具体情况不同,采用相应的手术方法。74例用硬膜外腔麻醉,5例全麻。再手术主要术式:复发结石行胆总管切开取石 T管引流术37例,其中附加肝叶切除2例;残余结石行胆道镜取石术15例;胆总管下端Oddi括约肌功能不全或狭窄行胆管空肠Roux-Y吻合术11例;行肝管或胆总管空肠Roux-Y吻合6例;残余胆囊行切除术3例;胆漏引流术2例;误诊十二指肠乳头癌1例,行胰十二指肠切除术;7例分别行引流、止血或修补术。
2结果
2.1胆道再手术原因
见表1。
2.2随访
本组所有病例术后均进行随访观察,时间1～5年。治愈76例,治愈率96.2%:死亡3例,病死率3.87%,其中1例死于肝功能衰竭,1例因术中末寻及确切的出血病灶,术后反复胆道出血伴多脏器功能衰竭抢救无效死亡,1例病人术后2年死于癌症转移。
2.3术后并发症
胆肠吻合口瘘5例,创口感染6例,肺部感染9例,肠粘连不全性梗阻1例,胃肠道出血1例,采用综合治疗法均获痊愈。
3讨论
3.1原因
3.1.1胆道术后结石复发和残留胆道再手术原因以胆道术后结石复发和残留最为常见[1],胆总管结石未取净,胆囊内结石术中挤入胆总管,肝内胆管结石下行到胆总管等都可以造成结石复发。尤其是肝内结石多不易取出,常合并该肝段胆管口狭窄,术后该段胆汁排出相对受阻、瘀滞,结石再生。
3.1.2Oddi括约肌功能不全或狭窄Oddi括约肌功能不全或狭窄致肠道细菌逆行入胆总管或胆汁引流不畅引发感染,是胆囊切除术后综合征的一个重要原因,也是肝胆管结石复发的因素。胆管狭窄也是胆道再手术的重要原因之一[2]。
3.1.3胆汁漏出胆瘘发生胆汁漏出,胆道术后胆汁漏出常常为胆管损伤或处理不当所致[3]。
单纯胆囊切除术后胆漏的原因还有胆囊损伤,腹腔镜胆囊夹脱落,肝床上的毛细胆管、肝脏切除的断面或吻合口等结扎、缝合不全或缝合过密等或者迷走胆囊未结扎等[4]。胆汁淤积于肝门处,胆酸的化学刺激,使局部组织呈炎症增生反应,并且易发生腹腔感染。
3.1.4胆道系统恶性肿瘤主要有:初次手术不能根治,行姑息性引流术,肿瘤压迫或浸润胆管再次导致梗阻,可成为再次手术的原因;初次手术时以急性胆道系统炎症为主要表现,术中注重了炎症的处理,忽视了癌变或肿瘤的存在,术后再次出现症状或症状加重行胆道二次手术。
3.1.5胆道感染胆道感染是胆道再手术患者的主要临床特点。长期反复胆道感染进一步促进结石的形成和加重胆道系统的炎性纤维组织增生性狭窄。在严重的胆道感染情况下施行急症手术,往往顾及手术的安全性,而降低探查的彻底性。
3.1.6不规范的手术操作未结扎胆囊管及胆囊动脉即切除有结石的胆囊,将胆囊内结石挤入胆总管,致使术后形成胆总管结石;一味追求小切口,显露不好,操作困难;手术指征掌握不当,如有肝内胆管结石,仅行胆囊切除术;手术缺陷,误伤胆管;遗漏病变或误诊等。
3.1.7其他包括T管意外脱落,发生胆汁性腹膜炎。胆道蛔虫,需再次胆总管切开取出。切口裂开、异物存留等。
3.2处理对策
一般说来,胆道再次手术比首次手术要困难。宜行择期手术治疗,以提高手术的耐受性和彻底性。术前尽可能明确诊断,了解既往手术方式,制定恰当的手术方案。
预防胆道结石再手术的措施:掌握好手术时机,对胆道手术病人新出现症状者,仔细认真检查,辅助B超检查,及时明确诊断及规范治疗。在充分分析临床资料的基础上,恰到好处地手术指征和适应证,不可因为有过一次或几次手术而犹豫不决延误治疗。提高术前定性、定位诊断的准确性,尽量减少急诊手术十分重要[5]。
对急性病症象急性炎症,争取给予适当的抗炎治疗,全身情况好转,能耐受较大手术时再手术,一次完成治疗目的。当然对重症胆管炎也不能错失可能的手术时机。
规范手术规程。保证良好的显露,不要一味追求小切口,规范的手术程序是坚持胆囊切除固有模式,对每例胆囊切除病人都必须弄清胆囊三角解剖关系,结扎胆囊管、胆囊动脉,剥离胆囊时无出血,手术野清晰,不致胆囊内结石挤入胆总管,随时注意胆道解剖异常,应在松弛状态下处理好胆囊管,避免过度牵拉胆囊管,在解剖判断困难时,采用顺逆结合法切除胆囊以避免胆管损伤。胆囊管残留的长度以0.3~0.5cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除,但残留部分的黏膜必须刮除干净。
净结石、解除狭窄、去除感染灶、通畅引流。术前充分应用各种影像学检查如B超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等,对肝胆系统全面检查,明确病灶具体位置、数目。术中全面检查,要认真反复触摸探查胆总管,确保无细小结石留于胆总管内。对有肝内胆管结石、扩张的,切开胆总管取石要认真仔细,可用导管插入肝内胆管反复冲洗,直至冲洗液清亮。对含较多结石的病人,取石要耐心肯花时间,尽可能取净结石,术中应用胆道镜或胆道造影,最大限度地避免结石残留。关腹前仔细检查有无出血、胆瘘、误扎胆管及遗留结石等。术后拔除T管前,常规行胆道造影,有时还应用B超,阳性者用胆道镜经窦道取石。术后服用利胆药1~3个月,有助于预防胆道结石复发。
加强术后综合治疗。加强术后观察和处理,保持各引流管通畅,防止T型管脱落再手术。选用胆道浓度高、敏感的抗生素,足量应用,合理的营养支持,利胆排石及早期进饮食,刺激胆汁分泌增加,能起清洁胆道的作用。对T管引流者视其引流物性状经常冲洗引流管,引流液清亮后适时拔除,不可久置,以免结石形成。
总之,胆道再手术往往比较复杂且困难,首次手术的正确与否尤为重要。胆道再手术病因复杂,有诸多的主观因素和客观情况。再手术难度大,危险性大,外科医生应严格把握各种手术方式的指征,尤其是多次手术后再手术更为棘手。对需要再手术者应全面合理利用现代诊断手段,全面了解病情,设计合理术式,争取一次性解决问题,避免多次再手术甚至危及生命。
[参考文献]
[1] 梁力建. 努力避免非计划性的胆道再次手术[J]. 中国实用外科杂志,2006,26(3):161-162.
[2] 付效东,熊剑平,高静涛,等. 胆道多次手术原因分析和处理对策[J]. 肝胆胰外科杂志,2000,3(12):147.
[3] 刘永雄. 胆管手术并发症的预防[J]. 肝胆胰外科杂志,2001,13(4):169.
[4] Tompkins PK. Reoperative surgery[M]. Philadephia:J. B. Lippmcottco,1998:153-186.
[5] 周宁新,万涛. 肝胆管结石病的外科治疗决策[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(2):69-70.
(收稿日期:2009-05-21)