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【摘要】宁养服务借助社会工作专业方法，为提高贫困的晚期癌症患者生活质量做出努力，但实践中存在伦理困境、实践受阻、社工素质不高等困境。以宁养服务项目陕西团队为例进行分析，采用伦理原则次序等级、针对性地解决受阻问题，提高社工素质，探索对策。
【关键词】宁养服务；伦理困境；实践受阻；社工素质
一、问题的提出
中国社会工作教育协会负责人与李嘉诚基金会“人间有情”全国宁养医疗服务计划负责人组成宁养（临终关怀）社会工作服务示范项目领导小组。我们陕西团队以西安周边的贫困的晚期癌痛病人及家属为服务对象，以缓解晚期癌症患者及其家属因面临死亡与分离带来的压力，达致“生死两相安”；帮助其建立患者之间、家属之间的社会支持网络等为目标。2015年4月至7月，个案组展开了14个个案探访，14个个案中断探访所占比例50%，宁养服务个案进行并不算轻松，存在许多困境。
二、宁养个案工作现实困境
（一）伦理困境。1、移情与反移情伦理困境，建立专业关系。如，不留私人微信QQ等，不与案主有双重关系。在社工服务的过程中很多时候都会遇到双重关系的伦理困境，但这种做法在中国传统文化氛围中又显得人情淡漠，而且很可能会影响接下的服务工作。2、个案探访中还出现了案主不清楚自己病情及预后，家属一直隐瞒他的情况。面对案主有知情权与尊重家属选择的伦理困境，社工难以开展宁养预后工作，无法将工作深入。3、传统生死观与宁养疗护中尊重死亡观念的冲突。中国传统文化是以儒家文化为核心建立起来的伦理型文化，非常看重“生”的价值，而轻视“死亡”的价值，甚至把死亡看作“恶”。在这种文化理念熏陶下，中国人的心理趋同是重生忌死，忌讳谈论死亡，也不愿意考虑死亡的内涵。所以在个案服务中，与患者家属坦诚地谈论生死以及死后事都是有一定难度和局限性的。
（二）实践受阻困境。实践中因案主病危或去世中断探访4组；因家属拒绝中断探访3组，所占比例50%，出现实践受阻困境。
（三）实践的需要与社工素质不符的困境。世界癌症报告估计，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球发病的五分之一。宁养服务对象数量巨大，需求巨大，需要宁养社工的专业服务，但尽管是经过大学专业培训的社工，普遍具有的专业知识技能并不能满足实践需求。
三、应对困境对策的建议
（一）依据伦理原则等级次序处理伦理困境。宁养社会工作因其服务对象的特殊性而运用到以下伦理原则：保护生命原则、尊重案主自决原则和最少伤害原则。笔者认为应按照上述次序，进行伦理选择，以处理伦理困境。保护生命原则是第一位的。其次，案主自决原则先于最少伤害原则，即在家属顾及案主情绪，担心案主得知病情会加重身体危机时，此时案主坚持要了解自身病情时，为尊重案主权益，协调双方关系，进一步开展个案工作，社工应动员家属告知病情，解决两方的不安情绪。
（二）提高社会工作者素养。1、倾听、澄清等沟通交流技巧。探访之初，可从案主家中摆放的照片入手，开启话题。多准备些案主感兴趣的话题，同时照顾到案主的情绪，尽量在不打扰案主休息的情况下，让案主保持心情愉悦。2、与案主保持联系的技巧。当探访受阻时，社工应以电话、短信的方式与案主或家属保持联系，提供服务，适当时候再进行探访。3、建立信任关系的技巧。社工可利用宁养院资料和背景，与案主进行初步沟通。然后找到话题或问题切入点，运用同理心，坚持探访，用长久的陪伴、多种形式的活动（如读报、做手工、聊天、为案主解决问题等）打开案主心扉，逐步建立信任关系。4、问卷填写技巧。直接拿出问卷让案主家属填写的方式有些不合适，会让患者家属误以为我们是为了完成任务而来。以后应尽量改变填写问卷的方式，让他们尽量感觉到关怀与温暖而不是程式化的问卷调查。5、坚持社工伦理原则。在社会工作理论中要求接纳、社工自我控制、以案主为主的原则等，但实际操作过程中，社工作为有感情的人在处理问题时会有一定程度的偏见。6、不断学习专业及专业之外的知识。在做医疗社会工作时，要多学习相关医疗知识，这方面的匮乏，会阻碍我们给予案主更好的服务，有失专业性。7、进行更多社工实践活动，增加专业经验与素养。如面对案主病情恶化，身体浮肿、褥疮溃烂等现象，社工应正面回应，表现出关心，提出护理建议；而不是不知道所措，无法及时回应案主，引起案主误会，认为对案主的接纳程度不够。8、同时社会工作作为专业应积极加强同其他专业的联系，形成多元合作的专业关系；作为职业也应同政府部门、其他社会组织、社区等建立良好的沟通。
（三）正确处理工作关系。1、与服务对象关系 首先，面对案主，作为社工要时刻记得我们不是高人一等，不能以一种高姿态，对他们说应该怎样做。其次，更要坚持“优势视角”，相信案主是有能力的。2、对社会工作合作伙伴的关系处理在社会工作服务的过程中，社工之间的“合作”是很重要的。首先要有同一个目标，具體到每一次的服务要做什么，在探访前都应该互相明确；其次是服务后，彼此的感受、问题、建议等等想法都应该互相沟通。
（四）对个案受阻的建议。本科个案因案主病危或去世中断探访 4组；因家属拒绝中断探访 3组，实践受阻，就其可能有效的措施进行讨论：在选择案主进行宁养服务之初，应选择案主病情较稳定且家属对外界介入持积极支持态度的案例。现阶段条件下，或许可以采用“普遍征询，重点探访”的形式，社工同时深入多个家庭，对家居案主进行走访，进行筛选，有选择地对个别案主开展宁养社工服务。同时，社工的经验和专业性对个案成效影响也很大。宁养专题培训应更有针对性，如初次探访模拟、如何面对案主及家属的不合作等。
虽然宁养服务实践过程中因社工能力和外界条件限制，此次项目服务对案主及家庭的帮助也毕竟有限，有些问题还需要案主与家庭、社会的长期的努力去解决。但宁养项目是秉承“造福患者，造福社会”的理念，推动国内宁养医疗服务事业的发展，随着社会工作的发展和推广，社会工作者素质能力的提升，未来宁养服务发展也一定会如朝阳徐徐升起。
参考文献
[1]陈卓珂.宁养社会工作实践中的伦理问题研究[D].西北大学，2014.
[2]张朝林，沈月娥，贺成业.宁养服务供给困境与对策研究[J].中国继续医学教育，2014年（1）.
【关键词】宁养服务；伦理困境；实践受阻；社工素质
一、问题的提出
中国社会工作教育协会负责人与李嘉诚基金会“人间有情”全国宁养医疗服务计划负责人组成宁养（临终关怀）社会工作服务示范项目领导小组。我们陕西团队以西安周边的贫困的晚期癌痛病人及家属为服务对象，以缓解晚期癌症患者及其家属因面临死亡与分离带来的压力，达致“生死两相安”；帮助其建立患者之间、家属之间的社会支持网络等为目标。2015年4月至7月，个案组展开了14个个案探访，14个个案中断探访所占比例50%，宁养服务个案进行并不算轻松，存在许多困境。
二、宁养个案工作现实困境
（一）伦理困境。1、移情与反移情伦理困境，建立专业关系。如，不留私人微信QQ等，不与案主有双重关系。在社工服务的过程中很多时候都会遇到双重关系的伦理困境，但这种做法在中国传统文化氛围中又显得人情淡漠，而且很可能会影响接下的服务工作。2、个案探访中还出现了案主不清楚自己病情及预后，家属一直隐瞒他的情况。面对案主有知情权与尊重家属选择的伦理困境，社工难以开展宁养预后工作，无法将工作深入。3、传统生死观与宁养疗护中尊重死亡观念的冲突。中国传统文化是以儒家文化为核心建立起来的伦理型文化，非常看重“生”的价值，而轻视“死亡”的价值，甚至把死亡看作“恶”。在这种文化理念熏陶下，中国人的心理趋同是重生忌死，忌讳谈论死亡，也不愿意考虑死亡的内涵。所以在个案服务中，与患者家属坦诚地谈论生死以及死后事都是有一定难度和局限性的。
（二）实践受阻困境。实践中因案主病危或去世中断探访4组；因家属拒绝中断探访3组，所占比例50%，出现实践受阻困境。
（三）实践的需要与社工素质不符的困境。世界癌症报告估计，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球发病的五分之一。宁养服务对象数量巨大，需求巨大，需要宁养社工的专业服务，但尽管是经过大学专业培训的社工，普遍具有的专业知识技能并不能满足实践需求。
三、应对困境对策的建议
（一）依据伦理原则等级次序处理伦理困境。宁养社会工作因其服务对象的特殊性而运用到以下伦理原则：保护生命原则、尊重案主自决原则和最少伤害原则。笔者认为应按照上述次序，进行伦理选择，以处理伦理困境。保护生命原则是第一位的。其次，案主自决原则先于最少伤害原则，即在家属顾及案主情绪，担心案主得知病情会加重身体危机时，此时案主坚持要了解自身病情时，为尊重案主权益，协调双方关系，进一步开展个案工作，社工应动员家属告知病情，解决两方的不安情绪。
（二）提高社会工作者素养。1、倾听、澄清等沟通交流技巧。探访之初，可从案主家中摆放的照片入手，开启话题。多准备些案主感兴趣的话题，同时照顾到案主的情绪，尽量在不打扰案主休息的情况下，让案主保持心情愉悦。2、与案主保持联系的技巧。当探访受阻时，社工应以电话、短信的方式与案主或家属保持联系，提供服务，适当时候再进行探访。3、建立信任关系的技巧。社工可利用宁养院资料和背景，与案主进行初步沟通。然后找到话题或问题切入点，运用同理心，坚持探访，用长久的陪伴、多种形式的活动（如读报、做手工、聊天、为案主解决问题等）打开案主心扉，逐步建立信任关系。4、问卷填写技巧。直接拿出问卷让案主家属填写的方式有些不合适，会让患者家属误以为我们是为了完成任务而来。以后应尽量改变填写问卷的方式，让他们尽量感觉到关怀与温暖而不是程式化的问卷调查。5、坚持社工伦理原则。在社会工作理论中要求接纳、社工自我控制、以案主为主的原则等，但实际操作过程中，社工作为有感情的人在处理问题时会有一定程度的偏见。6、不断学习专业及专业之外的知识。在做医疗社会工作时，要多学习相关医疗知识，这方面的匮乏，会阻碍我们给予案主更好的服务，有失专业性。7、进行更多社工实践活动，增加专业经验与素养。如面对案主病情恶化，身体浮肿、褥疮溃烂等现象，社工应正面回应，表现出关心，提出护理建议；而不是不知道所措，无法及时回应案主，引起案主误会，认为对案主的接纳程度不够。8、同时社会工作作为专业应积极加强同其他专业的联系，形成多元合作的专业关系；作为职业也应同政府部门、其他社会组织、社区等建立良好的沟通。
（三）正确处理工作关系。1、与服务对象关系 首先，面对案主，作为社工要时刻记得我们不是高人一等，不能以一种高姿态，对他们说应该怎样做。其次，更要坚持“优势视角”，相信案主是有能力的。2、对社会工作合作伙伴的关系处理在社会工作服务的过程中，社工之间的“合作”是很重要的。首先要有同一个目标，具體到每一次的服务要做什么，在探访前都应该互相明确；其次是服务后，彼此的感受、问题、建议等等想法都应该互相沟通。
（四）对个案受阻的建议。本科个案因案主病危或去世中断探访 4组；因家属拒绝中断探访 3组，实践受阻，就其可能有效的措施进行讨论：在选择案主进行宁养服务之初，应选择案主病情较稳定且家属对外界介入持积极支持态度的案例。现阶段条件下，或许可以采用“普遍征询，重点探访”的形式，社工同时深入多个家庭，对家居案主进行走访，进行筛选，有选择地对个别案主开展宁养社工服务。同时，社工的经验和专业性对个案成效影响也很大。宁养专题培训应更有针对性，如初次探访模拟、如何面对案主及家属的不合作等。
虽然宁养服务实践过程中因社工能力和外界条件限制，此次项目服务对案主及家庭的帮助也毕竟有限，有些问题还需要案主与家庭、社会的长期的努力去解决。但宁养项目是秉承“造福患者，造福社会”的理念，推动国内宁养医疗服务事业的发展，随着社会工作的发展和推广，社会工作者素质能力的提升，未来宁养服务发展也一定会如朝阳徐徐升起。
参考文献
[1]陈卓珂.宁养社会工作实践中的伦理问题研究[D].西北大学，2014.
[2]张朝林，沈月娥，贺成业.宁养服务供给困境与对策研究[J].中国继续医学教育，2014年（1）.