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【摘 要】 探讨保乳手术加放疗治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的效果。 回顾性分析2011年1月～2015年7月在我院接受保乳手術加术后放疗的34例乳腺癌临床资料。全组随访36～90个月，平均随访63.5个月。3年生存率100%（34/34），3年无瘤生存率97.1%（33/34），随访满5年的24例，5年生存率100%（24/24），5年无瘤生存率91.7%（22/24）。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手术加放射治疗可取得满意疗效。
【关键词】 乳腺肿瘤 保乳手术 放射疗法
近年来，我国女性乳腺癌的发病率逐年增高，在某些地区已跃居女性恶性肿瘤的首位。目前乳腺癌治疗仍以外科治疗为主，其手术方式也逐渐朝着由大趋小的方向发展。乳腺癌的保乳手术在国外已经占据了乳腺癌手术的主导地位，在国内，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的标准术式仍为改良根治术。我院从2011年1月起对部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者开展了保乳手术，取得了良好效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2015年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手术的有34例（占10.5%），均为女性，34例患者年龄23岁～64岁，平均45.3岁，全部病例均为单侧乳腺癌，左侧18例，右侧16例， TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；肿瘤部位：内上象限13例，外上象限18例，中央区2例，乳头下1例；病理类型：浸润性导管癌16例，单纯癌8例，硬癌1例，浸润性小叶癌7例，髓样癌2例。
1.2 手术方式
肿块局部扩大切除（根据乳腺癌肿所在象限设计切口，将肿瘤连同≥2cm～3cm的正常乳腺组织和深部胸肌筋膜及部分皮肤一并切除）加腋窝淋巴结清扫28例，象限切除（指将肿瘤所在象限的全部乳腺组织切除）加腋窝淋巴结清扫6例。术中切除标本切缘均作5个方向标记并做快速冰冻切片检查，其中31例切缘阴性，阳性3例，予再扩大切除至切缘阴性。
1.3 放射治疗
所有保乳手术后患者均接受放射治疗，放疗时间为术后6周～8周。照射范围包括乳腺和区域淋巴结引流区，组织学腋窝淋巴结阴性者，仅行全乳区及内乳区照射；腋窝淋巴结阳性者，则照射全乳区及内乳区和锁骨下淋巴引流区。放疗应用6MV X直线加速器，乳区切线照射，中平面照射为45Gy，锁骨区50Gy，内乳区25Gy。
1.4 其他治疗
全部患者术后均行6个疗程CAF方案化疗；ER、PR受体阳性者均接受内分泌治疗（服用三苯氧胺20mg qd或法络通30mg qd 3～5年）。
1.5 美容效果评价标准
美容评定标准为：优：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，无疤痕所致的乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色略浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样粗糙。
2 结果
34例患者均获随访。随访时间均在3年以上， 5年以上的24例。在这随访5年以上的24例中2例局部复发，分别在术后1年及3年半后发现同侧乳腺肿块，均再行改良根治术，前者现已无瘤生存3年5个月；后者再手术后1年3个月发生肺转移，目前仍带瘤生存。1例在术后1年5个月因要求重做改良根治术而予行改良根治术，该例患者至今健在。
本组病例中3年生存率100%（34/34），3年无瘤生存率97.1%（33/34），其中5年生存率100%（24/24）， 5年无瘤生存率91.7%（22/24）。
34例患者术后均完成术后放化疗，2例患者出现乳腺皮肤纤维化、局部疼痛；1例患者出现放射性肺炎，经内科治疗后痊愈。美容效果评价：4例达到“优”，22例达到“良”。8例为“一般”（有轻度皮肤纤维化及疤痕收缩）。
3 讨论
目前对乳腺癌的外科治疗已经发展为以肿瘤生物学特性为指导的综合治疗。乳腺癌保乳手术的综合治疗最初由Fisher等提出。20世纪80年代国外对于早期乳腺癌保乳手术大宗病例的前瞻性研究认为，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部扩大切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫术及术后放疗与乳癌根治术的远期疗效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、术后功能影响小等优点。目前乳腺癌的保乳手术治疗在欧美发达国家几乎占乳腺癌手术的50%，但在国内接受保乳手术的还比较少，主要原因还是患者对保乳手术效果的担心。保乳手术最大的风险是局部复发，靠术中医生的肉眼来界定切除范围显然是不可靠的，故我们选择在术中用连续冰冻切片检查切缘这一技术，尽管其可信程度与石蜡切片仍有差距，却能大大降低切缘阳性的可能性。
放射治疗是乳腺癌保乳综合治疗中一个不可缺少的组成部分。保乳手术后行全乳放疗不仅可以降低局部复发和全身转移率，而且可以降低死亡率。Fisher报道单纯肿块切除患者的局部复发率为39.2%，而肿块切除加放疗可使局部复发率降到14.3%。因此保乳手术后应常规加放疗。本组所有保乳手术患者均接受根治性放射治疗，腋窝因已行淋巴结清扫而不再予放射治疗。
参考文献
[1]乳腺癌保乳手术中肿瘤整复技术的应用[A]. 刘坚，贾鹏辉，崔海东，项爱斋.国家级“乳腺癌诊治新进展”学习班暨学术年会论文汇编[C]. 2013
[2]乳腺癌保乳手术治疗中值得注意的问题（附151例报告）[A]. 邹德宏，杨红健，谢尚闹，俞洋，孟旭莉，丁小文，李涛，陈杰，莫文菊.2006浙江省乳腺癌治疗新进展学习班暨浙江省抗癌协会乳腺癌专委会学术年会会议资料[C]. 2006
[3]乳腺癌保乳手术的临床病理配合[A]. 龚益平.中国抗癌协会湖北省分会肿瘤病理学专业委员会2007年学术报告会论文资料汇编[C]. 2007
【关键词】 乳腺肿瘤 保乳手术 放射疗法
近年来，我国女性乳腺癌的发病率逐年增高，在某些地区已跃居女性恶性肿瘤的首位。目前乳腺癌治疗仍以外科治疗为主，其手术方式也逐渐朝着由大趋小的方向发展。乳腺癌的保乳手术在国外已经占据了乳腺癌手术的主导地位，在国内，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的标准术式仍为改良根治术。我院从2011年1月起对部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者开展了保乳手术，取得了良好效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2015年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手术的有34例（占10.5%），均为女性，34例患者年龄23岁～64岁，平均45.3岁，全部病例均为单侧乳腺癌，左侧18例，右侧16例， TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；肿瘤部位：内上象限13例，外上象限18例，中央区2例，乳头下1例；病理类型：浸润性导管癌16例，单纯癌8例，硬癌1例，浸润性小叶癌7例，髓样癌2例。
1.2 手术方式
肿块局部扩大切除（根据乳腺癌肿所在象限设计切口，将肿瘤连同≥2cm～3cm的正常乳腺组织和深部胸肌筋膜及部分皮肤一并切除）加腋窝淋巴结清扫28例，象限切除（指将肿瘤所在象限的全部乳腺组织切除）加腋窝淋巴结清扫6例。术中切除标本切缘均作5个方向标记并做快速冰冻切片检查，其中31例切缘阴性，阳性3例，予再扩大切除至切缘阴性。
1.3 放射治疗
所有保乳手术后患者均接受放射治疗，放疗时间为术后6周～8周。照射范围包括乳腺和区域淋巴结引流区，组织学腋窝淋巴结阴性者，仅行全乳区及内乳区照射；腋窝淋巴结阳性者，则照射全乳区及内乳区和锁骨下淋巴引流区。放疗应用6MV X直线加速器，乳区切线照射，中平面照射为45Gy，锁骨区50Gy，内乳区25Gy。
1.4 其他治疗
全部患者术后均行6个疗程CAF方案化疗；ER、PR受体阳性者均接受内分泌治疗（服用三苯氧胺20mg qd或法络通30mg qd 3～5年）。
1.5 美容效果评价标准
美容评定标准为：优：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，无疤痕所致的乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色略浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样粗糙。
2 结果
34例患者均获随访。随访时间均在3年以上， 5年以上的24例。在这随访5年以上的24例中2例局部复发，分别在术后1年及3年半后发现同侧乳腺肿块，均再行改良根治术，前者现已无瘤生存3年5个月；后者再手术后1年3个月发生肺转移，目前仍带瘤生存。1例在术后1年5个月因要求重做改良根治术而予行改良根治术，该例患者至今健在。
本组病例中3年生存率100%（34/34），3年无瘤生存率97.1%（33/34），其中5年生存率100%（24/24）， 5年无瘤生存率91.7%（22/24）。
34例患者术后均完成术后放化疗，2例患者出现乳腺皮肤纤维化、局部疼痛；1例患者出现放射性肺炎，经内科治疗后痊愈。美容效果评价：4例达到“优”，22例达到“良”。8例为“一般”（有轻度皮肤纤维化及疤痕收缩）。
3 讨论
目前对乳腺癌的外科治疗已经发展为以肿瘤生物学特性为指导的综合治疗。乳腺癌保乳手术的综合治疗最初由Fisher等提出。20世纪80年代国外对于早期乳腺癌保乳手术大宗病例的前瞻性研究认为，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部扩大切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫术及术后放疗与乳癌根治术的远期疗效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、术后功能影响小等优点。目前乳腺癌的保乳手术治疗在欧美发达国家几乎占乳腺癌手术的50%，但在国内接受保乳手术的还比较少，主要原因还是患者对保乳手术效果的担心。保乳手术最大的风险是局部复发，靠术中医生的肉眼来界定切除范围显然是不可靠的，故我们选择在术中用连续冰冻切片检查切缘这一技术，尽管其可信程度与石蜡切片仍有差距，却能大大降低切缘阳性的可能性。
放射治疗是乳腺癌保乳综合治疗中一个不可缺少的组成部分。保乳手术后行全乳放疗不仅可以降低局部复发和全身转移率，而且可以降低死亡率。Fisher报道单纯肿块切除患者的局部复发率为39.2%，而肿块切除加放疗可使局部复发率降到14.3%。因此保乳手术后应常规加放疗。本组所有保乳手术患者均接受根治性放射治疗，腋窝因已行淋巴结清扫而不再予放射治疗。
参考文献
[1]乳腺癌保乳手术中肿瘤整复技术的应用[A]. 刘坚，贾鹏辉，崔海东，项爱斋.国家级“乳腺癌诊治新进展”学习班暨学术年会论文汇编[C]. 2013
[2]乳腺癌保乳手术治疗中值得注意的问题（附151例报告）[A]. 邹德宏，杨红健，谢尚闹，俞洋，孟旭莉，丁小文，李涛，陈杰，莫文菊.2006浙江省乳腺癌治疗新进展学习班暨浙江省抗癌协会乳腺癌专委会学术年会会议资料[C]. 2006
[3]乳腺癌保乳手术的临床病理配合[A]. 龚益平.中国抗癌协会湖北省分会肿瘤病理学专业委员会2007年学术报告会论文资料汇编[C]. 2007