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摘要 目的：探讨肝胆手术后胆漏的处理方法与效果。方法：收治胆漏患者25例，分别采用单纯腹腔引流、再次手术、腹腔引流+生长激素与腹腔引流+内镜下鼻胆管引流。结果：治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率100.0%。不过不同手术方法的2周治愈率对比差异明显（P＜0.05）。结论：肝胆手术后胆漏的临床治疗关键是通畅引流、解除梗阻，其中生长激素与内镜下鼻胆管引流辅助治疗能取得比较好的效果。
关键词 肝胆手术 胆漏 内镜下鼻胆管引流 生长激素
胆漏是指胆汁通过胆道系统的异常破口漏出胆道的病理过程，肝胆手术后发生胆漏者并非少见，其发生率1%［１，2］。传统的治疗方法除了营养支持和抗感染之外，往往只能依靠再手术处理［3］。2009年2月以来收治肝胆术后胆漏患者25例，进行了回顾性分析，以期揭示胆漏治疗方法的转变，现报告如下。
资料与方法
2009年2月～2012年4月收治胆漏患者25例，均发生于胆道手术后，其中男19例，女6例，年龄31～67岁，平均56.21±5.18岁。胆漏类型：肝创面胆管漏16例，胆总管切口漏4例，胆总管空肠吻合口漏7例，胆囊管残端漏5例，拔T管后瘘管胆漏3例。胆漏时间：术后3天之内18例，术后1周5例，术后2周1例，术后6周1例。
临床表现：所有患者伴腹痛、腹胀，B超提示右上腹少量积液，实验室检查显示白细胞总数和中性粒细胞比例增高，B超发现右上腹中量积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体。本组出现黄疸5例，4例患者伴有恶心、呕吐，2例合并低蛋白血症。
治疗方法：①单纯腹腔引流11例。发现胆漏后如原有腹腔引流，则继续保持引流通畅；如原没有腹腔引流则在B超引导下行腹腔穿刺置管引流。②再次手术5例。③腹腔引流+生长激素6例，使用腹腔引流，加用生长激素8U/日皮下注射，用药7～14天。④腹腔引流+内镜下鼻胆管引流3例。在腹腔引流的基础上，分别在发现胆漏后2～10天，经内镜逆行胰胆管造影造影剂外溢至胆管外即证实漏口存在，肝外胆管漏将鼻胆管置于肝内胆管，肝内胆管漏则将鼻胆管置于尽量接近漏口处，外接引流袋。
统计学处理：使用SPSS19.0统计软件，P＜0.05代表差异显著。
结 果
治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率100.0%，但不同患者治愈时间不同。单纯腹腔引流患者在2周内的治愈率54.5%，再次手术在2周内的治愈率50.0%，腹腔引流+生长激素在两周内的治愈率83.3%，腹腔引流+内镜下鼻胆管引流在2周内的治愈率1000%，不同手术方法的治愈率对比差异明显（P＜005）。见表1。
讨 论
胆漏是胆道外科常见而难以处理的并发症，其原因大多由于病理因素导致的胆囊三角解剖结构紊乱及肝外胆管解剖学变异，手术并发症或者手术失误导致胆道损伤［4］。胆漏往往有近期胆道手术等相关病史，症状取决于胆漏的原因、流量、持续时间，以及是并发感染、是否留置腹腔引流等。腹腔胆漏流量小而短暂者，一般无明显的全身症状。若流量较多又无有效的引流，则患者表现为化学性腹膜炎甚至细菌性腹膜炎，有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等症状和体征，甚至中毒性休克的表现。胆外漏表现为胆道内导管）拔除后胆汁从引流口长期持续外流［5］。长期不愈且未行回输者可发生前述的内环境紊乱和消化不蔑的临床表现。由于胆汁大量丢失，可有粪色变浅。
胆漏传统的治疗方法在原发病得到控制、无胆管梗阻的情况下，大多能在2～4周内治愈，如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎，或形成分隔、包裹而致B超定位下无法穿刺置管，则再次手术无疑是必要的。本文治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率1000%；但是2周内不同手术方法的治愈率都不相同。其中内镜下鼻胆管引流简便而安全，内镜下鼻胆管引流后胆汁从鼻胆管管腔引出或循鼻胆管外壁流入肠道，胆道内压降低，可明显减少漏口胆汁流量，促使漏口愈合。鼻胆管内端要跨过漏口；对于鼻胆管内端难及的高位漏口，也要尽量接近［6］。重组人生长激素具有促进蛋白质合成、促进组织修复愈合、增强机体免疫能力等方面的作用，且已在肠外瘘、严重感染等领域成功应用［7］。
胆漏的预防应从首次胆道手术前、中、后3个环节着手：①术前对于胆道系统的急性炎症如果没有在发病初期手术治疗，则应待炎症进一步消退后，选择最佳手术时机以方便术中操作。②术中胆囊切除时要注意Calot三角的解剖，尤其是有炎症及胆管变异时。③术后要保护好各种引流管以防脱出，生腹胀后及时拆除T管的腹壁固定缝线，并确保其通杨。
总之，肝胆手术后胆漏的临床治疗关键是通畅引流、解除梗阻，其中生长激素与内镜下鼻胆管引流辅助治疗能取得比较好的效果。
参考文献
1 陈晓鹏，彭淑牖.胆漏的原因及防治（附22例报告）［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）：102-104.
2 Mergener K，Strobel JC，Suhocki P，et al.The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy［J］.Gastrointest Endosc，2009，50（4）：527.
3 張永杰，张宝华，易滨.生长激素治疗胆漏的初步观察［J］.第二军医大学学报，2000，21（11）：1091.
关键词 肝胆手术 胆漏 内镜下鼻胆管引流 生长激素
胆漏是指胆汁通过胆道系统的异常破口漏出胆道的病理过程，肝胆手术后发生胆漏者并非少见，其发生率1%［１，2］。传统的治疗方法除了营养支持和抗感染之外，往往只能依靠再手术处理［3］。2009年2月以来收治肝胆术后胆漏患者25例，进行了回顾性分析，以期揭示胆漏治疗方法的转变，现报告如下。
资料与方法
2009年2月～2012年4月收治胆漏患者25例，均发生于胆道手术后，其中男19例，女6例，年龄31～67岁，平均56.21±5.18岁。胆漏类型：肝创面胆管漏16例，胆总管切口漏4例，胆总管空肠吻合口漏7例，胆囊管残端漏5例，拔T管后瘘管胆漏3例。胆漏时间：术后3天之内18例，术后1周5例，术后2周1例，术后6周1例。
临床表现：所有患者伴腹痛、腹胀，B超提示右上腹少量积液，实验室检查显示白细胞总数和中性粒细胞比例增高，B超发现右上腹中量积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体。本组出现黄疸5例，4例患者伴有恶心、呕吐，2例合并低蛋白血症。
治疗方法：①单纯腹腔引流11例。发现胆漏后如原有腹腔引流，则继续保持引流通畅；如原没有腹腔引流则在B超引导下行腹腔穿刺置管引流。②再次手术5例。③腹腔引流+生长激素6例，使用腹腔引流，加用生长激素8U/日皮下注射，用药7～14天。④腹腔引流+内镜下鼻胆管引流3例。在腹腔引流的基础上，分别在发现胆漏后2～10天，经内镜逆行胰胆管造影造影剂外溢至胆管外即证实漏口存在，肝外胆管漏将鼻胆管置于肝内胆管，肝内胆管漏则将鼻胆管置于尽量接近漏口处，外接引流袋。
统计学处理：使用SPSS19.0统计软件，P＜0.05代表差异显著。
结 果
治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率100.0%，但不同患者治愈时间不同。单纯腹腔引流患者在2周内的治愈率54.5%，再次手术在2周内的治愈率50.0%，腹腔引流+生长激素在两周内的治愈率83.3%，腹腔引流+内镜下鼻胆管引流在2周内的治愈率1000%，不同手术方法的治愈率对比差异明显（P＜005）。见表1。
讨 论
胆漏是胆道外科常见而难以处理的并发症，其原因大多由于病理因素导致的胆囊三角解剖结构紊乱及肝外胆管解剖学变异，手术并发症或者手术失误导致胆道损伤［4］。胆漏往往有近期胆道手术等相关病史，症状取决于胆漏的原因、流量、持续时间，以及是并发感染、是否留置腹腔引流等。腹腔胆漏流量小而短暂者，一般无明显的全身症状。若流量较多又无有效的引流，则患者表现为化学性腹膜炎甚至细菌性腹膜炎，有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等症状和体征，甚至中毒性休克的表现。胆外漏表现为胆道内导管）拔除后胆汁从引流口长期持续外流［5］。长期不愈且未行回输者可发生前述的内环境紊乱和消化不蔑的临床表现。由于胆汁大量丢失，可有粪色变浅。
胆漏传统的治疗方法在原发病得到控制、无胆管梗阻的情况下，大多能在2～4周内治愈，如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎，或形成分隔、包裹而致B超定位下无法穿刺置管，则再次手术无疑是必要的。本文治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率1000%；但是2周内不同手术方法的治愈率都不相同。其中内镜下鼻胆管引流简便而安全，内镜下鼻胆管引流后胆汁从鼻胆管管腔引出或循鼻胆管外壁流入肠道，胆道内压降低，可明显减少漏口胆汁流量，促使漏口愈合。鼻胆管内端要跨过漏口；对于鼻胆管内端难及的高位漏口，也要尽量接近［6］。重组人生长激素具有促进蛋白质合成、促进组织修复愈合、增强机体免疫能力等方面的作用，且已在肠外瘘、严重感染等领域成功应用［7］。
胆漏的预防应从首次胆道手术前、中、后3个环节着手：①术前对于胆道系统的急性炎症如果没有在发病初期手术治疗，则应待炎症进一步消退后，选择最佳手术时机以方便术中操作。②术中胆囊切除时要注意Calot三角的解剖，尤其是有炎症及胆管变异时。③术后要保护好各种引流管以防脱出，生腹胀后及时拆除T管的腹壁固定缝线，并确保其通杨。
总之，肝胆手术后胆漏的临床治疗关键是通畅引流、解除梗阻，其中生长激素与内镜下鼻胆管引流辅助治疗能取得比较好的效果。
参考文献
1 陈晓鹏，彭淑牖.胆漏的原因及防治（附22例报告）［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）：102-104.
2 Mergener K，Strobel JC，Suhocki P，et al.The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy［J］.Gastrointest Endosc，2009，50（4）：527.
3 張永杰，张宝华，易滨.生长激素治疗胆漏的初步观察［J］.第二军医大学学报，2000，21（11）：1091.