论文部分内容阅读
100050第二炮兵总医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.001
支气管舒张药
此类药主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。
β【sub】2【/sub】受体激动剂：β【sub】2【/sub】受体激动剂主要通过激动气道平滑肌的β【sub】2【/sub】受体，活化腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca【sup】2+【/sup】减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物，也能激动肥大细胞膜上的β【sub】2【/sub】受体，抑制介质的释放。但长期应用可引起β【sub】2【/sub】受体功能下调和气道反应性增高，因此，经常需用β【sub】2【/sub】受体激动剂者（2次/周），应该配合长期规律应用吸入激素。此类药物有数十个品种，可分成三代。①第1代：非选择性的β【sub】2【/sub】受体激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管不良反应多而已被高选择性的β【sub】2【/sub】受体激动剂所代替。②第2代。选择性短效的β【sub】2【/sub】受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘宁等，作用时间4～6小时，对心血管系统的不良反应明显减少。③第3代：新一代长效的选择性β【sub】2【/sub】受体激动剂，如福米特罗和丙卡特罗等。总的来说，β【sub】2【/sub】受体激动剂是缓解急性发作症状的一线药物，以第2代药物最常用。第3代药物主要用于与吸入激素联合应用，起到稳定气道，减少发作的作用。
β【sub】2【/sub】受体激动剂的用药方法可采用吸入、口服或静脉注射，首选吸入法，其作用迅速，气道内药量高，全身不良反应少。吸入的方法有定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以MDI为最常用。然而，MDI使用需要吸气时同步喷药，需要医生认真指导和定时检查使用的方法，才能保证疗效。儿童、老年人或重症患者，可在MDI上加贮雾瓶，喷出的药物气雾停留在瓶中，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起的刺激。
茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；并能促进体内肾上腺素的分泌；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，是目前常用的治疗哮喘的药物之一。目前用于临床的药物品种有氨茶碱、茶碱、羟丙茶碱、二羟丙茶碱、恩丙茶碱等。可以口服和静脉用药。口服药有普通剂型和缓释放型（长效）。缓释放型茶碱血药浓度平稳，有利于提高疗效和降低不良反应，但起效时间较长。
口服氨茶碱一般剂量5～8mg/kg，缓释茶碱8～12mg（kg·日）。静脉给药主要应用于重危症哮喘。首次注射剂量为4～6mg/kg，而且应缓慢注射，注射时间应＞15分钟，静滴维持量为0.8～1.0mg（kg·小时），每日用量一般750～1000mg。
茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律紊乱、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为10～20μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者，尤须慎用。合用甲氰咪胍、喹诺酮、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
抗胆碱药物：吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品等，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并能阻断反射性支气管收缩。与β【sub】2【/sub】激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久，主要用于单独应用β【sub】2【/sub】激动剂未能控制症状的哮喘患者，对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入，3～4次/日，75～250μg/次吸入，约15分钟起效，维持6～8小时。不良反应少，少数患者有口苦或口干感。
抗炎药物
糖皮质激素：糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β【sub】2【/sub】受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘治疗的第一线的药物。吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团，使局部抗炎效价明显增加，作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。使用不同的吸入剂型或药物时，口咽炎的发生率有一定的差别。通常停用4～7天后口咽炎能自然恢复。常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等，其作用增强2倍， 不良反应少。借助MDI、干粉剂或持续雾化吸入。起效缓慢，需长期规律吸入＞1周才开始有效，最佳作用需要连续应用＞3个月才能达到。根据哮喘病情，吸入剂量一般200～1200μg/日。
口服或静脉用激素是中、重度哮喘发作的重要治疗药物。按照病情需要选用合适的剂量和疗程，症状缓解后逐渐减量和停用，序贯应用吸入激素。
色甘酸二钠：作用机制尚未完全阐明，能够稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。能预防变应原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，3～4次/日。本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷，偶见皮疹，孕妇慎用。
其他药物：白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂）。目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特（20mg/日，分2次服）和孟鲁斯特（10mg/日，1次服），不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状，通常较轻微，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。长效β【sub】2【/sub】受體激动剂或控释茶碱类药物，在单独应用时无明显抗炎作用，但与吸入皮质激素联合使用，可明显增加吸入激素的抗炎作用。