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摘 要 宫内节育器（简称IUD）的应用是一种常用的避孕节育方法。目前采取上环为主的长效避孕节育措施的育龄妇女逐年增多，约占所有措施的40%左右。由于放置节育器的数量增多，因失败而受孕者亦增多。为了提高其有效率及继续存放率，及时发现IUD移位、脱落情况，切实做好孕前型管理，应用B超对IUD的监护是目前较为理想的监测手段。2009～2010年开展置器质量现况调查，规划本站及3个镇计生服务所接诊的600例需要采用IUD避孕无禁忌证的健康妇女，在上环后即时应用B超测量节育器顶端至宫底外缘距离（下简称IUD的距离）。通过统计分析得出节育器顶端至宫底外缘的距离正常值应是：当子宫正常大小时，IUD距离正常值12～20mm；当子宫腔＜7.5cm时，IUD距离在12～25mm亦为正常，如果IUD距离＜25mm时，在测量IUD下缘在子宫颈内口以上一般认为IUD位置正常。同时认为IUD距离正常与否，与置器人员的技术熟练程度、工作责任心有直接关系，另外还发现应用B超测定IUD距离受子宫位置、大小及膀胱充盈度有一定影响。
关键词 上环 B超 环顶端至宫底外缘距离 相关因素
资料与方法
600例均为需采用IUD避孕的无禁忌症的健康妇女。年龄24～38岁，平均26岁。38岁以下（90%），其中35岁以下（70%），1胎82.09%，2胎以上17.01%。对象：A组有正常子宫（包括哺乳期已复经），子宫腔在5.5～7.5mm。B组哺乳期未复经及子宫腔＜7.5cm。节育器选择：是选用效果较好，不良反应少的“T”、“V”、宫形环、165金属单环、Y环。参加置器人员：是有上环上岗证的在岗医生（中专学历以上5人，中技1人，經专业培训学习4人），从事上环时间9年以上8人，2年以上2人。
方法：应用B超仪（CTS-100型3.5HZ），上环后对象在膀胱尽量充盈情况下，仰卧位探查，纵横切子宫，观察子宫位置、大小、形态及宫内回声是否正常，然后纵切子宫，清晰显示出子宫最大长度和IUD光带图像时，观察IUD的形态并测量IUD顶端至宫底外缘的距离（mm），同时测量膀胱的充盈度，并把数据记录于附表。
结 果
600例育龄妇女置IUD后即时B超测得IUD顶端至宫底外缘距离（下面简称IUD距离），见表1。
子宫腔纵径大小对测量IUD距离影响，见表2。
子宫位置对IUD距离影响，见表3。
表3 子宫位置对测量IUD距离影响
膀胱充盈度对测量IUD距离的影响，见表4。
讨 论
一般认为绝大多数受精卵是在宫腔上部前后壁着床，所以IUD必须位于宫腔上部才能阻止受精卵的着床，这是决定IUD在宫腔内避孕的关键。一般的妇女宫底肌壁厚度1～2cm。由于B超测量简便易行，测量精确度高。故上环后即时应用B超测量IUD上缘至宫底外缘距离，以确定宫腔内环的位置是否正常，具有安全无损，诊断准确的优点，为临床提供可靠参考依据。
正常值：从表1可见，本组600例育龄妇女调查，所测IUD顶端至宫底外缘距离12～20mm（95.8%），21～25mm（3.5%），30mm（0.6%0。A组IUD顶端于宫底外缘距离均值15.2±4.3mm，B组IUD顶端至宫底外缘距离均值16.5±4.6mm。这说明子宫正常大小时，IUD顶端至宫底外缘距离10～20mm，对少数子宫偏大（子宫纵径7.5cm）的妇女，因子宫底壁肌层较厚，IUD上缘和宫底之间的距离可＞20mm，这时必须测量子宫底壁厚度、子宫纵径、IUD下缘至宫颈内口的距离等综合分析作出判断。
子宫纵径大小对测量IUD距离影响：从表2可见，当子宫腔纵径在5.5～6.5cm、6.6～7.5cm、7.6～8.5cm时，环顶端至宫底外缘距离均值分别15.2±4.6mm、16.5±3.2mm、18.9±3.1mm，对少数子宫偏大（子宫纵径＞7.5cm）的妇女，因子宫底壁肌层较厚，IUD上缘至宫底外缘之间的距离可＜20mm，则应测量IUD下缘在宫颈内口以上，可认为环位正常。同时说明哺乳期未复经者上环不影响置器质量，只要排除妊娠，掌握好上环适应症及禁忌症，同样安全可靠。
子宫位置对IUD距离的影响：从表3说明子宫位置对测量IUD距离是有一定影响。前位子宫所测距离大于平位子宫距离大于后位子宫所测的距离。特别是当子宫后位Ⅲ度妇女，因宫体和宫底之间的图像重叠，IUD上缘与子宫底之间的距离显示不清楚，影响数据的测量准确性，对这部分妇女应测量IUD下缘至宫颈内口之间的距离，结合各种类型IUD纵臂长度综合判断。
膀胱充盈度对测量IUD距离的影响：从表4说明不同的膀胱充盈度对检测IUD距离有显著的影响，当膀胱充盈度≤2cm时，子宫轮廓不能完全显示，故子宫底无法全部显示，测量IUD距离困难，直接影响IUD距离测量准确度，当膀胱过度充盈时，由于膀胱过度充盈压迫和推挤，对正确诊断也不利，故只有在适度膀胱充盈时，可将肠管推开，给声通创造一个“声窗”，显示出子宫的全部轮廓，包括子宫肌壁及内膜，一般以膀胱前后径充盈至3cm左右为宜，才能正确的确定IUD子宫内位置是否正常，故应认真做好每例上环对象的思想工作，使之配合检查，提高测量IUD距离的准确性。
影响上环质量的相关因素：IUD的避孕效果主要取决于IUD在宫腔内的合适位置。放环术虽然操作比较简单，但由于不能直视下进行，IUD放进宫腔内时，位置是否正常，全凭手术者的主观感觉与临床经验，但影响上环质量的因素主要有如下三点：①子宫位置的过度前倾与后屈，影响探针探测到达宫底。②与手术者技术熟练程度和责任心有直接的关系。③是否根据子宫腔大小选择环号及环种类有关。因此，首先必须按规程操作，术时检查子宫位置大小，遇到过度前倾或后屈时，尽量牵引宫颈前唇或后唇，以矫正位置和方向，未能奏效时，前屈子宫可请助手在耻骨联合上方稍稍下压，后屈者可抬高受术者臂部，以利探针及环叉或置器棒到达宫底。其次，手术人员技术水平与责任心是保证手术质量的关键，技术人员在学习阶段，应专人带教，严格把关，开始独立操作时，仍须小心谨慎，发现异常，及时求教，加强责任心，对每一例手术都应像对待第一例手术一样，认真细致完成。再次，因环移位或嵌顿等异位情况时，常可引起并发症，并导致避孕失效，故一旦超声诊断明确，需立即采取措施，以避免意外妊娠和并发症发生。本次监测检查中有4例环上缘至宫底外缘距离30mm，环下端在宫颈管内，可能与放置过程中退环棒时使之带至宫颈或环号选择不当，已及时取出更换。故上环过程中，应根据子宫纵径选择与宫腔大小相适应的IUD，以减少术后不良反应，提高上环的避孕效果。
参考文献
1 繁星,万启智,等.B超检测5404例置IUD育龄妇女子宫径线值分析.中国计划生育学杂志,1996,（6）:337.
2 沈和,王美增,等.宫内节育器放置技术对使用效果的影响.中国计划生育学杂志,1994,（2）:95.
3 张桂芳,陈芝兰.120例正常女孩子宫各径的超声测量.中国超声医学杂志,1992,8（3）:222-223.
表1 IUD顶端至宫底外缘距离均值（mm）
表2 子宫腔纵径大小对测量IUD距离影响
表4 膀胱充盈度对测量IUD距离的影响
关键词 上环 B超 环顶端至宫底外缘距离 相关因素
资料与方法
600例均为需采用IUD避孕的无禁忌症的健康妇女。年龄24～38岁，平均26岁。38岁以下（90%），其中35岁以下（70%），1胎82.09%，2胎以上17.01%。对象：A组有正常子宫（包括哺乳期已复经），子宫腔在5.5～7.5mm。B组哺乳期未复经及子宫腔＜7.5cm。节育器选择：是选用效果较好，不良反应少的“T”、“V”、宫形环、165金属单环、Y环。参加置器人员：是有上环上岗证的在岗医生（中专学历以上5人，中技1人，經专业培训学习4人），从事上环时间9年以上8人，2年以上2人。
方法：应用B超仪（CTS-100型3.5HZ），上环后对象在膀胱尽量充盈情况下，仰卧位探查，纵横切子宫，观察子宫位置、大小、形态及宫内回声是否正常，然后纵切子宫，清晰显示出子宫最大长度和IUD光带图像时，观察IUD的形态并测量IUD顶端至宫底外缘的距离（mm），同时测量膀胱的充盈度，并把数据记录于附表。
结 果
600例育龄妇女置IUD后即时B超测得IUD顶端至宫底外缘距离（下面简称IUD距离），见表1。
子宫腔纵径大小对测量IUD距离影响，见表2。
子宫位置对IUD距离影响，见表3。
表3 子宫位置对测量IUD距离影响
膀胱充盈度对测量IUD距离的影响，见表4。
讨 论
一般认为绝大多数受精卵是在宫腔上部前后壁着床，所以IUD必须位于宫腔上部才能阻止受精卵的着床，这是决定IUD在宫腔内避孕的关键。一般的妇女宫底肌壁厚度1～2cm。由于B超测量简便易行，测量精确度高。故上环后即时应用B超测量IUD上缘至宫底外缘距离，以确定宫腔内环的位置是否正常，具有安全无损，诊断准确的优点，为临床提供可靠参考依据。
正常值：从表1可见，本组600例育龄妇女调查，所测IUD顶端至宫底外缘距离12～20mm（95.8%），21～25mm（3.5%），30mm（0.6%0。A组IUD顶端于宫底外缘距离均值15.2±4.3mm，B组IUD顶端至宫底外缘距离均值16.5±4.6mm。这说明子宫正常大小时，IUD顶端至宫底外缘距离10～20mm，对少数子宫偏大（子宫纵径7.5cm）的妇女，因子宫底壁肌层较厚，IUD上缘和宫底之间的距离可＞20mm，这时必须测量子宫底壁厚度、子宫纵径、IUD下缘至宫颈内口的距离等综合分析作出判断。
子宫纵径大小对测量IUD距离影响：从表2可见，当子宫腔纵径在5.5～6.5cm、6.6～7.5cm、7.6～8.5cm时，环顶端至宫底外缘距离均值分别15.2±4.6mm、16.5±3.2mm、18.9±3.1mm，对少数子宫偏大（子宫纵径＞7.5cm）的妇女，因子宫底壁肌层较厚，IUD上缘至宫底外缘之间的距离可＜20mm，则应测量IUD下缘在宫颈内口以上，可认为环位正常。同时说明哺乳期未复经者上环不影响置器质量，只要排除妊娠，掌握好上环适应症及禁忌症，同样安全可靠。
子宫位置对IUD距离的影响：从表3说明子宫位置对测量IUD距离是有一定影响。前位子宫所测距离大于平位子宫距离大于后位子宫所测的距离。特别是当子宫后位Ⅲ度妇女，因宫体和宫底之间的图像重叠，IUD上缘与子宫底之间的距离显示不清楚，影响数据的测量准确性，对这部分妇女应测量IUD下缘至宫颈内口之间的距离，结合各种类型IUD纵臂长度综合判断。
膀胱充盈度对测量IUD距离的影响：从表4说明不同的膀胱充盈度对检测IUD距离有显著的影响，当膀胱充盈度≤2cm时，子宫轮廓不能完全显示，故子宫底无法全部显示，测量IUD距离困难，直接影响IUD距离测量准确度，当膀胱过度充盈时，由于膀胱过度充盈压迫和推挤，对正确诊断也不利，故只有在适度膀胱充盈时，可将肠管推开，给声通创造一个“声窗”，显示出子宫的全部轮廓，包括子宫肌壁及内膜，一般以膀胱前后径充盈至3cm左右为宜，才能正确的确定IUD子宫内位置是否正常，故应认真做好每例上环对象的思想工作，使之配合检查，提高测量IUD距离的准确性。
影响上环质量的相关因素：IUD的避孕效果主要取决于IUD在宫腔内的合适位置。放环术虽然操作比较简单，但由于不能直视下进行，IUD放进宫腔内时，位置是否正常，全凭手术者的主观感觉与临床经验，但影响上环质量的因素主要有如下三点：①子宫位置的过度前倾与后屈，影响探针探测到达宫底。②与手术者技术熟练程度和责任心有直接的关系。③是否根据子宫腔大小选择环号及环种类有关。因此，首先必须按规程操作，术时检查子宫位置大小，遇到过度前倾或后屈时，尽量牵引宫颈前唇或后唇，以矫正位置和方向，未能奏效时，前屈子宫可请助手在耻骨联合上方稍稍下压，后屈者可抬高受术者臂部，以利探针及环叉或置器棒到达宫底。其次，手术人员技术水平与责任心是保证手术质量的关键，技术人员在学习阶段，应专人带教，严格把关，开始独立操作时，仍须小心谨慎，发现异常，及时求教，加强责任心，对每一例手术都应像对待第一例手术一样，认真细致完成。再次，因环移位或嵌顿等异位情况时，常可引起并发症，并导致避孕失效，故一旦超声诊断明确，需立即采取措施，以避免意外妊娠和并发症发生。本次监测检查中有4例环上缘至宫底外缘距离30mm，环下端在宫颈管内，可能与放置过程中退环棒时使之带至宫颈或环号选择不当，已及时取出更换。故上环过程中，应根据子宫纵径选择与宫腔大小相适应的IUD，以减少术后不良反应，提高上环的避孕效果。
参考文献
1 繁星,万启智,等.B超检测5404例置IUD育龄妇女子宫径线值分析.中国计划生育学杂志,1996,（6）:337.
2 沈和,王美增,等.宫内节育器放置技术对使用效果的影响.中国计划生育学杂志,1994,（2）:95.
3 张桂芳,陈芝兰.120例正常女孩子宫各径的超声测量.中国超声医学杂志,1992,8（3）:222-223.
表1 IUD顶端至宫底外缘距离均值（mm）
表2 子宫腔纵径大小对测量IUD距离影响
表4 膀胱充盈度对测量IUD距离的影响