【摘 要】
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针对1例错血型事件,成立RCA小组,完成了事件描述表,并利用鱼骨从人员、环境、制度、操作等4个方面分析该事件原因,找出事件发生的根本原因,制定对策并落实,有效地消除或减少
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针对1例错血型事件,成立RCA小组,完成了事件描述表,并利用鱼骨从人员、环境、制度、操作等4个方面分析该事件原因,找出事件发生的根本原因,制定对策并落实,有效地消除或减少存在的隐患,从而防止同类差错再发生,确保临床输血安全。
For a case of a wrong blood type incident, an RCA group was set up, an event description table was completed, and the cause of the incident was analyzed from the aspects of personnel, environment, system and operation using fishbone to find out the root cause of the incident, formulate countermeasures and implement it , Effectively eliminate or reduce the hidden dangers, thus preventing the recurrence of similar errors to ensure the safety of clinical transfusion.
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