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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0198-02
足踝部位于肢端，与外界接触暴露多，容易受伤；而且，足踝部属于“皮包骨”结构，皮肤软组织缺损容易导致深部肌腱、血管神经、骨关节等结构的裸露，必须使用具有自身活力的外科组织瓣覆盖，才能修复治疗成功[1]。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣（distally based sural neurocutaneous flap）自1992年被发现以来，因其切取操作简单、带蒂转移无需显微外科吻合血管、术后成活可靠等优点，在临床获得了广泛应用[2]。近年来我院将该皮瓣宽厚的腓肠神经筋膜蒂改进为细小的穿支血管蒂，临床应用获得了优良的效果[3-5]。
远端穿支蒂皮瓣血液循环的固有缺陷是其静脉血必须逆正常的生理方向而逆流（由近向远），因而术后出现静脉回流障碍的情况并不少见[2]。本文总结2005～2009年间27例远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的血液循环特征，及其逆向转移修复足踝部创面的护理经验。
1 对象和方法
1.1 对象：2005～2009年间我院共收治足踝部创面患者27例，男21例，女6例；年龄17－73岁。其中踝部创面17例，足跟创面10例。新鲜创面（<7天）18例，其中创伤后13例，恶性肿瘤切除后5例；陈旧创面（>3周）9例，其中伴骨髓炎感染7例（5例为混合感染，细菌包括：金葡菌、鲍曼不动杆菌、假单胞绿脓杆菌、粪肠球菌、大肠杆菌等），伴金属内固定外露4例。内科合并症：糖尿病7例，严重吸烟（每日至少1包）8例。
1.2 治疗方法:术前调整内科合并症，根据创面细菌培养使用足量抗生素。自2007年，对属于陈旧创面者，在彻底清创后，均进行至少1次封闭负压吸引（VSD技术），待创面新鲜、分泌物减少后，再进行皮瓣转移术。
根据创面类型和受区部位，选择皮瓣类型。（1）对踝足部大面积的皮肤软组织缺损，选用腓动脉最远侧肌间隔穿支蒂筋膜皮瓣，旋转轴点位于外踝上5cm，本组12例；（2）如创面伴有骨髓炎感染或较大死腔或跟垫完全丧失者，同样选用上述血管蒂，但切取的皮瓣带有腓肠肌，用于抗感染、填塞死腔或重建跟垫厚度，本组7例；（3）对面积不大的足跟部的创面，选用更靠近创面的外踝后穿支血管筋膜皮瓣，旋转轴点位于外踝尖上1-3cm，因轴点下移，能减少小腿供区的损害，本组8例。
1.3 结果:术后严密观察皮瓣血液循环特点。本组皮瓣均完全成活，创面治愈，但术后过程并不顺利。术后早期由于创缘渗血，缓解了皮瓣的静脉回流负荷，皮瓣颜色红润正常；但在术后48h创缘渗血停止、结痂后，静脉回流不畅即表现出来，皮瓣逐渐淤血肿胀，颜色青紫，出现张力水疱，且水疱均位于皮瓣的末端部分。
按顾玉东院士提出的移植皮瓣肿胀分级法[1]：（＋）皮肤有肿胀，但皮肤皱纹尚存在，本组5例；（＋＋）皮肤肿胀明显，皮肤皱纹消失，本组13例；（＋＋＋）皮肤极度肿胀，出现张力水疱，本组9例。这9例均有部分表皮坏死脱落，但深部均完全成活，经更换敷料而自愈。皮瓣肿胀持续2～4周才完全消退。
2 术前护理
2.1 心理护理:我们按患者对伤病的认知和反应的敏感程度，将患者分为2类，进行有针对性的心理护理，以提高其术后对治疗的依从性[6]。（1）对伤病认知反应敏感的患者，他们最担心的是“皮瓣不成活”，时刻对“自己的皮瓣”充满了担心、焦虑、恐惧，这种精神紧张状态对皮瓣的血液循环不利。对这类患者，我们尽量在术前满足他们对医疗信息的需求,利用示意图讲解远端穿支蒂皮瓣的手术方案，共同分析手术的优缺点和需要患者本人配合的内容；强调病室戒烟的重要性，并鼓励病友共同协助；指导体位训练、床上大小便训练等；在术后观察皮瓣时，尽量满足患者的安全需求,经常告知皮瓣的成活情况,耐心解释皮瓣的血液循环变化，消除其担心、焦虑，防止因恐惧引起静脉血管痉挛而导致皮瓣的静脉血逆向回流障碍。（2）对伤病认知反应迟钝的患者,他们对采取何种修复治疗方法并不太关注,把希望和工作都寄托在医护人员身上,没有认识到“医－护－患”三者相互配合的重要性。对这类“粗心大意”、不够精细的患者，我们术前反复强调术后体位、床上大小便、戒烟等的重要性，并动员家属、陪同人员等，积极做好宣传教育。这类患者的自我随意性强，手术后由于疼痛、绝对卧床、体位受限、烟瘾发作等导致身体不适时，容易显得情绪烦躁，往往随意更换体位,容易压迫血管蒂而增加发生血液循环障碍的危险。
2.2 体位讲解与练习:远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣取自小腿的后外侧，其细小的穿支血管蒂在外踝与后方的跟腱之间。由于人体在放松仰卧位时，下肢的重心偏向外侧，导致小腿有一外旋倾向，即小腿和足跟的后外侧与床铺接触受压，而这一体位正好也造成皮瓣的血管蒂部受压，术后必须避免。正确的体位是侧卧或俯卧，术后一般需要坚持710天。保持正确的体位是术后护理的关键之一,因此我们在术前就进行相应的指导和训练，重点讲解术后保持正确体位的重要性，理解保持正确体位的要点。在腰后臀部用一体位垫，可使患者躯干略向后倾倒，介于仰卧和侧卧之间，比较舒适。对慢性创面的患者，让其术前练习侧卧位睡眠。
3 术后护理
3.1 病室环境:术后患者常规安置在安静舒适的显微外科病房，病室绝对禁烟，室温25-28℃，特别注意冬天和夏天的室温，避免过凉。用60W灯泡照射保温，隔包扎敷料予以持续烘烤，时间1周左右，照射点距皮瓣蒂部（外踝上方37cm处）35～45cm，并用治疗单遮盖在灯泡上方，使烤灯与肢体间形成一温暖的局部小环境。该方法一能使灌入皮瓣的动脉血保持一定的温度，防止血管痉挛；二能避免皮瓣温度过高而增加代谢率，加重皮瓣的耗氧量。
3.2 体位：患者卧气垫床，绝对侧卧位或俯卧位7-10天。抬高患肢30°，使足踝部高过心脏平面10-15cm，以利下肢静脉血的回流。因皮瓣取自小腿，跨踝关节修复足部，为避免踝关节活动导致皮瓣受牵拉，患者术后均带一石膏固定（多位于踝关节前方），需做好石膏护理。
3.3 术后皮瓣血液循环的观察：皮瓣转移术后，创面的外周予以厚棉垫松松包扎。在皮瓣的远端，敷料开一窗口，仅用纱布松松覆盖，方便掀起以观察皮瓣的血液循环情况。包括4方面：皮瓣颜色、温度、肿胀和毛细血管充盈时间。术后48h内每30-60min观察并记录1次，48h-72h为每1h观察记录1次，72h至7d为每24h观察记录1次。远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的动脉血供充足，因无瓣膜阻碍，皮瓣末端的动脉营养亦多无问题，但其静脉回流具有逆正常方向而逆向回流的特点，而且静脉系统具有瓣膜，静脉血逆瓣膜方向而流，阻力较大，容易出现静脉回流问题。在皮瓣术后的早期（48h内），由于创面周缘的渗血能缓解皮瓣的静脉回流负荷（即从创缘渗出而不需从蒂部逆向回流），皮瓣的静脉回流问题不表现出来；但在皮瓣的创缘渗血停止后，皮瓣的静脉血均需从蒂部逆向回流，蒂部的静脉回流负荷加大，皮瓣的静脉回流问题才缓慢的逐渐表现出来。这与一般的皮瓣移植在术后早期容易出现血液循环危象不同[7]。故皮瓣术后监测的4项指标中，以反映静脉回流状况的皮瓣肿胀程度最有意义，内容也最为客观。本组27例皮瓣术后均有不同程度的肿胀，其中9例（33%）出现严重的静脉淤血和张力水疱。配合手指按压感觉皮瓣张力、观察皮瓣颜色（青紫淤血）等，可以早期发现其血液循环危象。
3.4 皮瓣血液循环危象的处理:遵医嘱按时予以抗痉挛、抗凝血及抗感染治疗，做好用药护理。发现皮瓣肿胀、皱纹消失，同时颜色发青发紫、张力高、毛细血管充盈时间加快等，为皮瓣静脉淤血所致，属静脉危象。在通知医生的同时，检查下列因素：（1）如整个皮瓣肿胀明显，重点检查皮瓣蒂部是否有压迫，如蒂部张力过大，应拆除几针紧张的缝线缓解张力，（2）如仅皮瓣远侧部分肿胀明显，可能是皮瓣缝合后有张力，可拆除皮瓣部分的紧张缝线，（3）皮瓣按摩，带无菌手套，用拇指从皮瓣末端向蒂部进行挤压按摩，促进血液流动和静脉回流，（4）皮瓣表面小切口放血疗法，外敷肝素盐水纱布，达到减少回流负荷和应用压力梯度促进血供的目的；（5）近来我们使用低分子量肝素钠5000u皮下注射，每日1次，能延缓皮瓣创缘的血液凝固时间，有利于静脉淤血的渗出，又不需监测血凝指标，具有临床效果好而不增加护理工作量的优点[8]。
4 小结
以远端穿支血管为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣，能将近侧的小腿供区组织带蒂转移至远侧受区，这对远侧缺乏软组织而创伤又十分多见足踝部位，极有临床实用价值，约使吻合血管的游离皮瓣的临床使用量减少了一半以上。但远端蒂皮瓣静脉回流的固有缺陷，在结合一些临床危险因素时（如皮瓣过大过长、蒂部牵拉扭曲、存有缝合张力、体位压迫等），术后容易出现静脉危象而影响皮瓣的成活，临床仍有一定的坏死率和并发症发生，故强调“医－护－患”配合、加强术前和术后护理及皮瓣监测非常重要，及时发现和处理各种血液循环问题，提高手术疗效。
参考文献
[1] 侯春林，顾玉东主编.《皮瓣外科学》. 上海：上海科技出版社，2006
[2] 郑和平，徐永清，张世民主编.《皮神经营养血管皮瓣》.天津，天津科技出版社，2006
[3] 张世民，俞光荣，袁锋，等. 远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变和应用[J].同济大学学报医学版，2005，26：42-48
[4] 张世民，徐达传，俞光荣，侯春林.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：228－231
[5] 张世民，袁锋，俞光荣，等. 腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面[J].中华骨科杂志，2007, 27（6）:426-429
[6] 吴容，徐华萍，蔡丽红，等. 防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理. 中华护理杂志, 2004,39（9）:664-665
[7] 蒋文峰，刘莉，樊桂莲. 皮瓣移植术的临床观察及护理. 护理实践与研究, 2010, 7（2）:62-63
[8] 王欣，张世民，祝晓忠，等. 低分子肝素钠在远端蒂筋膜皮瓣中的应用. 中华手外科杂志, 2010, 26（5）: 277-279
足踝部位于肢端，与外界接触暴露多，容易受伤；而且，足踝部属于“皮包骨”结构，皮肤软组织缺损容易导致深部肌腱、血管神经、骨关节等结构的裸露，必须使用具有自身活力的外科组织瓣覆盖，才能修复治疗成功[1]。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣（distally based sural neurocutaneous flap）自1992年被发现以来，因其切取操作简单、带蒂转移无需显微外科吻合血管、术后成活可靠等优点，在临床获得了广泛应用[2]。近年来我院将该皮瓣宽厚的腓肠神经筋膜蒂改进为细小的穿支血管蒂，临床应用获得了优良的效果[3-5]。
远端穿支蒂皮瓣血液循环的固有缺陷是其静脉血必须逆正常的生理方向而逆流（由近向远），因而术后出现静脉回流障碍的情况并不少见[2]。本文总结2005～2009年间27例远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的血液循环特征，及其逆向转移修复足踝部创面的护理经验。
1 对象和方法
1.1 对象：2005～2009年间我院共收治足踝部创面患者27例，男21例，女6例；年龄17－73岁。其中踝部创面17例，足跟创面10例。新鲜创面（<7天）18例，其中创伤后13例，恶性肿瘤切除后5例；陈旧创面（>3周）9例，其中伴骨髓炎感染7例（5例为混合感染，细菌包括：金葡菌、鲍曼不动杆菌、假单胞绿脓杆菌、粪肠球菌、大肠杆菌等），伴金属内固定外露4例。内科合并症：糖尿病7例，严重吸烟（每日至少1包）8例。
1.2 治疗方法:术前调整内科合并症，根据创面细菌培养使用足量抗生素。自2007年，对属于陈旧创面者，在彻底清创后，均进行至少1次封闭负压吸引（VSD技术），待创面新鲜、分泌物减少后，再进行皮瓣转移术。
根据创面类型和受区部位，选择皮瓣类型。（1）对踝足部大面积的皮肤软组织缺损，选用腓动脉最远侧肌间隔穿支蒂筋膜皮瓣，旋转轴点位于外踝上5cm，本组12例；（2）如创面伴有骨髓炎感染或较大死腔或跟垫完全丧失者，同样选用上述血管蒂，但切取的皮瓣带有腓肠肌，用于抗感染、填塞死腔或重建跟垫厚度，本组7例；（3）对面积不大的足跟部的创面，选用更靠近创面的外踝后穿支血管筋膜皮瓣，旋转轴点位于外踝尖上1-3cm，因轴点下移，能减少小腿供区的损害，本组8例。
1.3 结果:术后严密观察皮瓣血液循环特点。本组皮瓣均完全成活，创面治愈，但术后过程并不顺利。术后早期由于创缘渗血，缓解了皮瓣的静脉回流负荷，皮瓣颜色红润正常；但在术后48h创缘渗血停止、结痂后，静脉回流不畅即表现出来，皮瓣逐渐淤血肿胀，颜色青紫，出现张力水疱，且水疱均位于皮瓣的末端部分。
按顾玉东院士提出的移植皮瓣肿胀分级法[1]：（＋）皮肤有肿胀，但皮肤皱纹尚存在，本组5例；（＋＋）皮肤肿胀明显，皮肤皱纹消失，本组13例；（＋＋＋）皮肤极度肿胀，出现张力水疱，本组9例。这9例均有部分表皮坏死脱落，但深部均完全成活，经更换敷料而自愈。皮瓣肿胀持续2～4周才完全消退。
2 术前护理
2.1 心理护理:我们按患者对伤病的认知和反应的敏感程度，将患者分为2类，进行有针对性的心理护理，以提高其术后对治疗的依从性[6]。（1）对伤病认知反应敏感的患者，他们最担心的是“皮瓣不成活”，时刻对“自己的皮瓣”充满了担心、焦虑、恐惧，这种精神紧张状态对皮瓣的血液循环不利。对这类患者，我们尽量在术前满足他们对医疗信息的需求,利用示意图讲解远端穿支蒂皮瓣的手术方案，共同分析手术的优缺点和需要患者本人配合的内容；强调病室戒烟的重要性，并鼓励病友共同协助；指导体位训练、床上大小便训练等；在术后观察皮瓣时，尽量满足患者的安全需求,经常告知皮瓣的成活情况,耐心解释皮瓣的血液循环变化，消除其担心、焦虑，防止因恐惧引起静脉血管痉挛而导致皮瓣的静脉血逆向回流障碍。（2）对伤病认知反应迟钝的患者,他们对采取何种修复治疗方法并不太关注,把希望和工作都寄托在医护人员身上,没有认识到“医－护－患”三者相互配合的重要性。对这类“粗心大意”、不够精细的患者，我们术前反复强调术后体位、床上大小便、戒烟等的重要性，并动员家属、陪同人员等，积极做好宣传教育。这类患者的自我随意性强，手术后由于疼痛、绝对卧床、体位受限、烟瘾发作等导致身体不适时，容易显得情绪烦躁，往往随意更换体位,容易压迫血管蒂而增加发生血液循环障碍的危险。
2.2 体位讲解与练习:远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣取自小腿的后外侧，其细小的穿支血管蒂在外踝与后方的跟腱之间。由于人体在放松仰卧位时，下肢的重心偏向外侧，导致小腿有一外旋倾向，即小腿和足跟的后外侧与床铺接触受压，而这一体位正好也造成皮瓣的血管蒂部受压，术后必须避免。正确的体位是侧卧或俯卧，术后一般需要坚持710天。保持正确的体位是术后护理的关键之一,因此我们在术前就进行相应的指导和训练，重点讲解术后保持正确体位的重要性，理解保持正确体位的要点。在腰后臀部用一体位垫，可使患者躯干略向后倾倒，介于仰卧和侧卧之间，比较舒适。对慢性创面的患者，让其术前练习侧卧位睡眠。
3 术后护理
3.1 病室环境:术后患者常规安置在安静舒适的显微外科病房，病室绝对禁烟，室温25-28℃，特别注意冬天和夏天的室温，避免过凉。用60W灯泡照射保温，隔包扎敷料予以持续烘烤，时间1周左右，照射点距皮瓣蒂部（外踝上方37cm处）35～45cm，并用治疗单遮盖在灯泡上方，使烤灯与肢体间形成一温暖的局部小环境。该方法一能使灌入皮瓣的动脉血保持一定的温度，防止血管痉挛；二能避免皮瓣温度过高而增加代谢率，加重皮瓣的耗氧量。
3.2 体位：患者卧气垫床，绝对侧卧位或俯卧位7-10天。抬高患肢30°，使足踝部高过心脏平面10-15cm，以利下肢静脉血的回流。因皮瓣取自小腿，跨踝关节修复足部，为避免踝关节活动导致皮瓣受牵拉，患者术后均带一石膏固定（多位于踝关节前方），需做好石膏护理。
3.3 术后皮瓣血液循环的观察：皮瓣转移术后，创面的外周予以厚棉垫松松包扎。在皮瓣的远端，敷料开一窗口，仅用纱布松松覆盖，方便掀起以观察皮瓣的血液循环情况。包括4方面：皮瓣颜色、温度、肿胀和毛细血管充盈时间。术后48h内每30-60min观察并记录1次，48h-72h为每1h观察记录1次，72h至7d为每24h观察记录1次。远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的动脉血供充足，因无瓣膜阻碍，皮瓣末端的动脉营养亦多无问题，但其静脉回流具有逆正常方向而逆向回流的特点，而且静脉系统具有瓣膜，静脉血逆瓣膜方向而流，阻力较大，容易出现静脉回流问题。在皮瓣术后的早期（48h内），由于创面周缘的渗血能缓解皮瓣的静脉回流负荷（即从创缘渗出而不需从蒂部逆向回流），皮瓣的静脉回流问题不表现出来；但在皮瓣的创缘渗血停止后，皮瓣的静脉血均需从蒂部逆向回流，蒂部的静脉回流负荷加大，皮瓣的静脉回流问题才缓慢的逐渐表现出来。这与一般的皮瓣移植在术后早期容易出现血液循环危象不同[7]。故皮瓣术后监测的4项指标中，以反映静脉回流状况的皮瓣肿胀程度最有意义，内容也最为客观。本组27例皮瓣术后均有不同程度的肿胀，其中9例（33%）出现严重的静脉淤血和张力水疱。配合手指按压感觉皮瓣张力、观察皮瓣颜色（青紫淤血）等，可以早期发现其血液循环危象。
3.4 皮瓣血液循环危象的处理:遵医嘱按时予以抗痉挛、抗凝血及抗感染治疗，做好用药护理。发现皮瓣肿胀、皱纹消失，同时颜色发青发紫、张力高、毛细血管充盈时间加快等，为皮瓣静脉淤血所致，属静脉危象。在通知医生的同时，检查下列因素：（1）如整个皮瓣肿胀明显，重点检查皮瓣蒂部是否有压迫，如蒂部张力过大，应拆除几针紧张的缝线缓解张力，（2）如仅皮瓣远侧部分肿胀明显，可能是皮瓣缝合后有张力，可拆除皮瓣部分的紧张缝线，（3）皮瓣按摩，带无菌手套，用拇指从皮瓣末端向蒂部进行挤压按摩，促进血液流动和静脉回流，（4）皮瓣表面小切口放血疗法，外敷肝素盐水纱布，达到减少回流负荷和应用压力梯度促进血供的目的；（5）近来我们使用低分子量肝素钠5000u皮下注射，每日1次，能延缓皮瓣创缘的血液凝固时间，有利于静脉淤血的渗出，又不需监测血凝指标，具有临床效果好而不增加护理工作量的优点[8]。
4 小结
以远端穿支血管为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣，能将近侧的小腿供区组织带蒂转移至远侧受区，这对远侧缺乏软组织而创伤又十分多见足踝部位，极有临床实用价值，约使吻合血管的游离皮瓣的临床使用量减少了一半以上。但远端蒂皮瓣静脉回流的固有缺陷，在结合一些临床危险因素时（如皮瓣过大过长、蒂部牵拉扭曲、存有缝合张力、体位压迫等），术后容易出现静脉危象而影响皮瓣的成活，临床仍有一定的坏死率和并发症发生，故强调“医－护－患”配合、加强术前和术后护理及皮瓣监测非常重要，及时发现和处理各种血液循环问题，提高手术疗效。
参考文献
[1] 侯春林，顾玉东主编.《皮瓣外科学》. 上海：上海科技出版社，2006
[2] 郑和平，徐永清，张世民主编.《皮神经营养血管皮瓣》.天津，天津科技出版社，2006
[3] 张世民，俞光荣，袁锋，等. 远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变和应用[J].同济大学学报医学版，2005，26：42-48
[4] 张世民，徐达传，俞光荣，侯春林.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：228－231
[5] 张世民，袁锋，俞光荣，等. 腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面[J].中华骨科杂志，2007, 27（6）:426-429
[6] 吴容，徐华萍，蔡丽红，等. 防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理. 中华护理杂志, 2004,39（9）:664-665
[7] 蒋文峰，刘莉，樊桂莲. 皮瓣移植术的临床观察及护理. 护理实践与研究, 2010, 7（2）:62-63
[8] 王欣，张世民，祝晓忠，等. 低分子肝素钠在远端蒂筋膜皮瓣中的应用. 中华手外科杂志, 2010, 26（5）: 277-279