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【摘 要】目的：探讨创伤性休克病人的急救护理，用来给临床护理工作做一借鉴和护理同仁共勉。方法：随机抽取2011年6月2013年12月我科收治了50名重度创伤性休克病人，回顾性记录病人的一般资料和抢救护理措施，系统总结抢救基本过程。结果：本次研究选取了我院2011年来收治的50例创伤性休克患者作为研究对象，对其进行急救手段、基本护理和心理护理。通过早起病情判断、严密观测患者体征、提供抗休克治疗和开展心理护理等手段，50例患者经抢救存活48例，都取得良好的抢救效果，死亡2例，抢救成功率96%。结论：及时正确的创伤性休克急救护理，对降低死亡率，提高生存率，防止并发症，起到关键性的作用。
【关键词】创伤性休克；病人；急救护理
【中图分类号】R47 【文章编号】1004-7484（2014）06-3705-02
创伤性休克是严重创伤的常见并发症，创伤性休克是指同一患者同时或相继遭受外力，如车祸、高处坠落、挤压撞击、爆炸、打架、刀刺等，引发多处解剖部位或脏器的损伤引起。创伤性休克的特点是伤情重、变化快、重要器官生理功能紊乱，病死率高，有突变、多变、易变的特点。抢救创伤性休克，必须优化急诊救护程序，做到抢救迅速、及时、准确、得力，以提高抢救成功率。2011年6月2013年12月我科收治了50名重度创伤性休克病人，现将急救与护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组男36例，女24例，平均年龄36.3岁，全部为复合伤，其中颅脑外伤合并多发性骨折20例，胸部复合伤合并多发性骨折25例，腹部复合伤合并多发性骨折5例；交通意外伤4例。高空坠落伤8例，锐器伤7例，其它伤21例。肝破例7例，肝破裂并发肋骨骨折8例，脾破裂72例，脾破裂并颅脑损伤11例，受傷时间2-36小时不等。
2 护理方法
2.1 控制出血
在创伤中，因大出血引起的休克占首位。应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止和减少大出血，如局部压迫、止血带止血、加压包扎等。同时立即给病人建立两条静脉通道或行中心静脉插管，一条用于补液，另一条用于输注药物。以保证胶体、晶体、各类药物及全血的输入，保证中心静脉压的测量。建立静脉通路，迅速补充血容量。增加有效循环血量是抢救创伤后休克的重要措施之一。快速建立2条静脉通道（直型套管针，不上肝素帽）输液、输血，扩充血容量，维持循环稳定，确保维持液体快速输送，如外周静脉循环差可同时做深静脉穿刺置管。液体的复苏遵循先晶体后胶体的原则。中度休克患者在30min内快速输入平衡液1000～2000mL，中分子右旋糖酐500mL；重度休克在30min内输入平衡液2000mL以上，血定安1000mL。保证静脉道畅通，根据血压情况调节滴数。有明显大血管活动性出血时用橡皮止血带止血，加压包扎，抬高损伤部位的肢体。气压止血带止血，上肢压力33. 25～39. 90kPa、下肢压力53.20～66.50kPa。记录上止血带的时间上肢不得超过1. 5h、下肢不得超过2h，注意轮流松带，以防肢体坏死。密切观察记录出血量，做好交班。输液过程中严密观察患者血压、脉搏、呼吸及尿量变化，当血压回升大于90/60mmHg，心率减慢到100次/分以下时，适当减慢输血、输液速度，避免发生肺水肿及心衰。
2.2 保持呼吸道通畅
颅脑外伤、内脏出血、肋骨骨折或血气胸病人大多有血块、痰液或胃内容物误吸，导致呼吸道阻塞，应立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，以减轻组织缺氧状况，必要时行气管插管、气管切开，建立人工气道避免引起急性呼吸窘迫综合征。立即解开（或剪开）患者的胸罩、衣裤，按急救程序ABCD法检查，即A（airway气道）有无堵塞，B（breathe呼吸）深度和频率，C（circulate循环）脉搏、血压、末梢循环， D（Drugs药品）。保持呼吸道通畅及充分给氧，必要时面罩高流量吸氧。患者多伴有呼吸困难甚至窒息，必须吸引或用手清除口腔及鼻咽部的血液、分泌物、呕吐物、沙子及泥土、假牙等，将患者的头偏向一侧，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。对于呼吸衰竭者做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机，调节参数，协助医生行气管插管或使用呼吸机辅助呼吸。及时给氧，开始氧流量一般5-6L/min，持续吸氧一般氧浓度不宜超过40%，流量2-4L/分，以后再根据病人的呼吸情况和血气分析结果调节氧浓度和给氧时间。
2.3 止痛
疼痛引起的休克仅次于出血，要及时确认引起疼痛的原因并对症处理。按医嘱应用有效镇痛剂吗啡5～10mg，杜冷丁50～100mg；通过谈话、听音乐、深呼吸等心理疏导的方法转移病人的注意力，最大限度地降低病人对止痛药物的依赖；操作轻柔、准确、细致，尽力避免疼痛的刺激。
2.4 观察指标
2.4.1 意识水平及表情变化。快速准确评估伤情。力争在最早的时间内迅速评估伤情，包括瞳孔、神志、呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等，快速对患者的病情作出初步判断，同时通知值班医生。创伤早期，机体代偿能力尚好，全身血液重新分配，脑供血得到相对保证，呈轻度缺氧状态，病人意识清楚，表现为紧张、兴奋、烦躁不安。随着脑血流灌注不足逐渐加重，病人由兴奋转为抑制，表情淡漠、精神萎靡、应答反应迟钝、意识不清甚至昏迷。对烦躁者，除积极抢救治疗外，应妥善保护，必要时可作适当约束，以免坠床或误拔治疗管道等；对于吵闹不合作者，应想到是病理现象，在积极治疗的同时，温和、耐心地加以抚慰；病员表现意识模糊，应贯彻保护性医疗制度，避免在伤员面前汇报或谈论危重病情，增加恶性刺激，对昏迷者则按昏迷护理常规护理。
2.4.2 皮肤色泽、温度、湿度的变化。早期因循环血量减少，皮肤苍白发凉，特别是口唇、甲床由红转为苍白。随着血流缓慢，缺氧加重，皮肤、黏膜发绀及灰白，四肢湿冷。到后期皮肤出现淤斑及出血点，则提示有DIC发生的可能。 2.4.3 心率、血压的变化。大多数失血性休克病人，心率增快多出现在血压降低以前，心率在120次以上。创伤早期，血压仅表现为脉压差减小，随着休克的加重，血压逐渐降低，严重创伤病人甚至来诊时已经测量不到血压，应密切观察心电示波的心率变化，5～10min测量一次血压。
2.4.4 尿量的变化。尿量是肾脏灌流状况的反映，也是判断休克极为重要的指标，对创伤性休克病人应立即留置导尿管，便于观察记录尿量。抢救中一般均需留置导尿，观察尿液的颜色、性质和尿量，了解有无泌尿系统损伤及损伤程度。
2.4.5 中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。心脏泵功能监测，通过监测血压、心率、中心静脉压（CVP）及肺毛细血管楔压（PCWP）等血流动力学指标，及时发现纠正心律失常、心源性休克等。
2.4.6 呼吸、SPO2的变化。创伤性休克病人呼吸频率增快，频率增加，注意观察呼吸频率及方式，同时注意SPO2的连续变化，如呼吸困难进行性加重，SPO2<90%，经吸氧不能纠正，应警惕ARDS的发生。
2.4.7体温的变化。体温显示体温中枢的恒定作用。休克时血管收缩体温往往偏低，且肢端和肛门的温度差大于正常值。温差的大小可作为判断周围循环灌注状态的参考。
3 结果
本次研究选取了我院2011年来收治的50例创伤性休克患者作为研究对象，对其进行急救手段、基本护理和心理护理。通过早起病情判断、严密观测患者体征、提供抗休克治疗和开展心理护理等手段，50例患者经抢救存活48例，都取得良好的抢救效果，死亡2例，抢救成功率96%。
4讨论
现代社会中，交通事故及其它各类意外创伤不断增加，已成为当今社会的一大公害，严重危害人类的生命安全和健康。各种严重创伤会导致失血性休克。急救护理措施正确和时间及时与否，对降低死亡率和伤残率起到关键性的作用[4]。
创伤性休克的患者，病情危重，发展迅速，处理原则是抢救患者的生命、預防并发症，要求有高度的责任感和同情心，首先处理呼吸道梗阻、活动性出血等紧急情况，防止和避免损伤，护理人员要具有丰富的临床抢救经验和熟练的技术操作，严密观察病情变化和生命指证，定时测血压、脉搏和记录意识、表情、瞳孔、周围循环、CVP等情况；随时检查并保证患者输液、输血、导尿等各管道通畅，严格无菌操作，准确记录液体出入量和病情变化，对休克的患者置无菌尿管，记录每小时尿量，观察尿的颜色和测尿体积、质量，以评估休克的程度和肾功能，为诊断提供依据，在做好休克护理的同时，做好基础护理、生活护理及心理护理，为患者创造一个安静、舒适、整洁、安全的医疗环境，有利于机体的恢复，提高了治疗率，杜绝了并发症的发生。
近年来，创伤性休克时有发生，已经成为危险人类生命安全的一大隐患。导致创伤性休克原因包括：胸部外伤引起的血气胸，腹部外伤引起的肝破裂、脾破裂，骨盆骨折、粉碎性四肢骨折和其他严重创伤等。对创伤性休克患者开展急救，要求医护人员必须有高度的紧迫感和责任感，熟练的急救技能和丰富的急救经验。临床上，创伤性休克患者的急救护理工作有争分夺秒的要求，对患者创伤部位进行快速、有效的各项急救措施，于此同时为急诊医生的治疗打下良好基础。
在急救护理过程中，不仅提供生理护理，也需要对情绪有波动的患者和患者家属提供心理护理。稳定患者的情绪，鼓励宽慰患者，消除患者的恐惧使其积极配合治疗；对于患者家属，需要解答家属疑问，及时告知家属患者的病情进展，增进双方沟通避免不必要的纠纷。
参考文献
[1] 肖建芬. 严重多发性创伤225例急救护理总结[J]. 实用中医药杂志， 2011， （02）： 133-134.
[2] 熊红喜， 高玉兰. 腹部严重多发性创伤休克患者术前的急救护理[J]. 吉林医学， 2013， （02）： 363.
[3] 汤华. 急性严重多发性创伤患者的护理[J]. 基层医学论坛， 2012， （15）： 1940- 1941.
[4] 许斌景， 玉娜. 52例创伤性失血性休克病人的急救护理体会[J]. 中国保健营养（中旬刊），2012.04， （04）： 233.
【关键词】创伤性休克；病人；急救护理
【中图分类号】R47 【文章编号】1004-7484（2014）06-3705-02
创伤性休克是严重创伤的常见并发症，创伤性休克是指同一患者同时或相继遭受外力，如车祸、高处坠落、挤压撞击、爆炸、打架、刀刺等，引发多处解剖部位或脏器的损伤引起。创伤性休克的特点是伤情重、变化快、重要器官生理功能紊乱，病死率高，有突变、多变、易变的特点。抢救创伤性休克，必须优化急诊救护程序，做到抢救迅速、及时、准确、得力，以提高抢救成功率。2011年6月2013年12月我科收治了50名重度创伤性休克病人，现将急救与护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组男36例，女24例，平均年龄36.3岁，全部为复合伤，其中颅脑外伤合并多发性骨折20例，胸部复合伤合并多发性骨折25例，腹部复合伤合并多发性骨折5例；交通意外伤4例。高空坠落伤8例，锐器伤7例，其它伤21例。肝破例7例，肝破裂并发肋骨骨折8例，脾破裂72例，脾破裂并颅脑损伤11例，受傷时间2-36小时不等。
2 护理方法
2.1 控制出血
在创伤中，因大出血引起的休克占首位。应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止和减少大出血，如局部压迫、止血带止血、加压包扎等。同时立即给病人建立两条静脉通道或行中心静脉插管，一条用于补液，另一条用于输注药物。以保证胶体、晶体、各类药物及全血的输入，保证中心静脉压的测量。建立静脉通路，迅速补充血容量。增加有效循环血量是抢救创伤后休克的重要措施之一。快速建立2条静脉通道（直型套管针，不上肝素帽）输液、输血，扩充血容量，维持循环稳定，确保维持液体快速输送，如外周静脉循环差可同时做深静脉穿刺置管。液体的复苏遵循先晶体后胶体的原则。中度休克患者在30min内快速输入平衡液1000～2000mL，中分子右旋糖酐500mL；重度休克在30min内输入平衡液2000mL以上，血定安1000mL。保证静脉道畅通，根据血压情况调节滴数。有明显大血管活动性出血时用橡皮止血带止血，加压包扎，抬高损伤部位的肢体。气压止血带止血，上肢压力33. 25～39. 90kPa、下肢压力53.20～66.50kPa。记录上止血带的时间上肢不得超过1. 5h、下肢不得超过2h，注意轮流松带，以防肢体坏死。密切观察记录出血量，做好交班。输液过程中严密观察患者血压、脉搏、呼吸及尿量变化，当血压回升大于90/60mmHg，心率减慢到100次/分以下时，适当减慢输血、输液速度，避免发生肺水肿及心衰。
2.2 保持呼吸道通畅
颅脑外伤、内脏出血、肋骨骨折或血气胸病人大多有血块、痰液或胃内容物误吸，导致呼吸道阻塞，应立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，以减轻组织缺氧状况，必要时行气管插管、气管切开，建立人工气道避免引起急性呼吸窘迫综合征。立即解开（或剪开）患者的胸罩、衣裤，按急救程序ABCD法检查，即A（airway气道）有无堵塞，B（breathe呼吸）深度和频率，C（circulate循环）脉搏、血压、末梢循环， D（Drugs药品）。保持呼吸道通畅及充分给氧，必要时面罩高流量吸氧。患者多伴有呼吸困难甚至窒息，必须吸引或用手清除口腔及鼻咽部的血液、分泌物、呕吐物、沙子及泥土、假牙等，将患者的头偏向一侧，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。对于呼吸衰竭者做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机，调节参数，协助医生行气管插管或使用呼吸机辅助呼吸。及时给氧，开始氧流量一般5-6L/min，持续吸氧一般氧浓度不宜超过40%，流量2-4L/分，以后再根据病人的呼吸情况和血气分析结果调节氧浓度和给氧时间。
2.3 止痛
疼痛引起的休克仅次于出血，要及时确认引起疼痛的原因并对症处理。按医嘱应用有效镇痛剂吗啡5～10mg，杜冷丁50～100mg；通过谈话、听音乐、深呼吸等心理疏导的方法转移病人的注意力，最大限度地降低病人对止痛药物的依赖；操作轻柔、准确、细致，尽力避免疼痛的刺激。
2.4 观察指标
2.4.1 意识水平及表情变化。快速准确评估伤情。力争在最早的时间内迅速评估伤情，包括瞳孔、神志、呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等，快速对患者的病情作出初步判断，同时通知值班医生。创伤早期，机体代偿能力尚好，全身血液重新分配，脑供血得到相对保证，呈轻度缺氧状态，病人意识清楚，表现为紧张、兴奋、烦躁不安。随着脑血流灌注不足逐渐加重，病人由兴奋转为抑制，表情淡漠、精神萎靡、应答反应迟钝、意识不清甚至昏迷。对烦躁者，除积极抢救治疗外，应妥善保护，必要时可作适当约束，以免坠床或误拔治疗管道等；对于吵闹不合作者，应想到是病理现象，在积极治疗的同时，温和、耐心地加以抚慰；病员表现意识模糊，应贯彻保护性医疗制度，避免在伤员面前汇报或谈论危重病情，增加恶性刺激，对昏迷者则按昏迷护理常规护理。
2.4.2 皮肤色泽、温度、湿度的变化。早期因循环血量减少，皮肤苍白发凉，特别是口唇、甲床由红转为苍白。随着血流缓慢，缺氧加重，皮肤、黏膜发绀及灰白，四肢湿冷。到后期皮肤出现淤斑及出血点，则提示有DIC发生的可能。 2.4.3 心率、血压的变化。大多数失血性休克病人，心率增快多出现在血压降低以前，心率在120次以上。创伤早期，血压仅表现为脉压差减小，随着休克的加重，血压逐渐降低，严重创伤病人甚至来诊时已经测量不到血压，应密切观察心电示波的心率变化，5～10min测量一次血压。
2.4.4 尿量的变化。尿量是肾脏灌流状况的反映，也是判断休克极为重要的指标，对创伤性休克病人应立即留置导尿管，便于观察记录尿量。抢救中一般均需留置导尿，观察尿液的颜色、性质和尿量，了解有无泌尿系统损伤及损伤程度。
2.4.5 中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。心脏泵功能监测，通过监测血压、心率、中心静脉压（CVP）及肺毛细血管楔压（PCWP）等血流动力学指标，及时发现纠正心律失常、心源性休克等。
2.4.6 呼吸、SPO2的变化。创伤性休克病人呼吸频率增快，频率增加，注意观察呼吸频率及方式，同时注意SPO2的连续变化，如呼吸困难进行性加重，SPO2<90%，经吸氧不能纠正，应警惕ARDS的发生。
2.4.7体温的变化。体温显示体温中枢的恒定作用。休克时血管收缩体温往往偏低，且肢端和肛门的温度差大于正常值。温差的大小可作为判断周围循环灌注状态的参考。
3 结果
本次研究选取了我院2011年来收治的50例创伤性休克患者作为研究对象，对其进行急救手段、基本护理和心理护理。通过早起病情判断、严密观测患者体征、提供抗休克治疗和开展心理护理等手段，50例患者经抢救存活48例，都取得良好的抢救效果，死亡2例，抢救成功率96%。
4讨论
现代社会中，交通事故及其它各类意外创伤不断增加，已成为当今社会的一大公害，严重危害人类的生命安全和健康。各种严重创伤会导致失血性休克。急救护理措施正确和时间及时与否，对降低死亡率和伤残率起到关键性的作用[4]。
创伤性休克的患者，病情危重，发展迅速，处理原则是抢救患者的生命、預防并发症，要求有高度的责任感和同情心，首先处理呼吸道梗阻、活动性出血等紧急情况，防止和避免损伤，护理人员要具有丰富的临床抢救经验和熟练的技术操作，严密观察病情变化和生命指证，定时测血压、脉搏和记录意识、表情、瞳孔、周围循环、CVP等情况；随时检查并保证患者输液、输血、导尿等各管道通畅，严格无菌操作，准确记录液体出入量和病情变化，对休克的患者置无菌尿管，记录每小时尿量，观察尿的颜色和测尿体积、质量，以评估休克的程度和肾功能，为诊断提供依据，在做好休克护理的同时，做好基础护理、生活护理及心理护理，为患者创造一个安静、舒适、整洁、安全的医疗环境，有利于机体的恢复，提高了治疗率，杜绝了并发症的发生。
近年来，创伤性休克时有发生，已经成为危险人类生命安全的一大隐患。导致创伤性休克原因包括：胸部外伤引起的血气胸，腹部外伤引起的肝破裂、脾破裂，骨盆骨折、粉碎性四肢骨折和其他严重创伤等。对创伤性休克患者开展急救，要求医护人员必须有高度的紧迫感和责任感，熟练的急救技能和丰富的急救经验。临床上，创伤性休克患者的急救护理工作有争分夺秒的要求，对患者创伤部位进行快速、有效的各项急救措施，于此同时为急诊医生的治疗打下良好基础。
在急救护理过程中，不仅提供生理护理，也需要对情绪有波动的患者和患者家属提供心理护理。稳定患者的情绪，鼓励宽慰患者，消除患者的恐惧使其积极配合治疗；对于患者家属，需要解答家属疑问，及时告知家属患者的病情进展，增进双方沟通避免不必要的纠纷。
参考文献
[1] 肖建芬. 严重多发性创伤225例急救护理总结[J]. 实用中医药杂志， 2011， （02）： 133-134.
[2] 熊红喜， 高玉兰. 腹部严重多发性创伤休克患者术前的急救护理[J]. 吉林医学， 2013， （02）： 363.
[3] 汤华. 急性严重多发性创伤患者的护理[J]. 基层医学论坛， 2012， （15）： 1940- 1941.
[4] 许斌景， 玉娜. 52例创伤性失血性休克病人的急救护理体会[J]. 中国保健营养（中旬刊），2012.04， （04）： 233.