论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效。方法：将2008年1月-2012年3月本院收治的高龄股骨转子间骨折122例，按照不同固定方式将其分为动髋螺钉（DHS）治疗57例和股骨近端髓内钉（PFNA）治疗65例，比较两组术中出血量、平均手术时间、术后骨折临床愈合时间、髋关节的功能。结果：PFNA组骨折术中出血量、手术时间明显少于DHS组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；所有病例均获得随访，平均12个月，在骨折临床愈合时间及髋关节的功能方面也优于DHS组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PFNA内固定术治疗高龄股骨转子间骨折临床疗效满意。
【关键词】 股骨转子间骨折； 高龄； 防旋股骨近端髓内钉
The Clinical Analysis of 65 Cases of Proximal Femoral Intramedullary Nail Anti-Rotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients/DU Shao-liang，ZHANG Xi-guang，LU Jing-hua，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：126-128
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients.Method：One hundred and twenty-two cases of elderly femoral fracture from January 2008 to March 2012 in the hospital were randomly divided into the dynamic hip screw （DHS） for 57 cases and the proximal femoral nail （PFNA） for 65 cases. The bleeding in operation， average operation time， postoperative fracture healing time， the function of the hip joint of the two groups were compared. Result：The fracture bleeding volume，operation time in PFNA group were obviously better than that of DHS group， the difference were statistically significant （P<0.05）； all cases were followed up， average 12 months， the fracture healing time and hip function were better than that of DHS group，the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The clinical effect of PFNA internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures is satisfied.
【Key words】 Intertrochanteric bone； Elderly； Femoral proximal intramedullary nail
First-author’s address：The People’s Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.060
股骨轉子间骨折是临床上常见的一种髋部骨折，由于本身的松质骨结构，容易造成粉碎性骨折，多发于老年人。为降低患者的并发症和死亡率，提高生活质量，大多学者提倡手术治疗[1]。目前手术的方式较多，常用固定方法有：股骨近端锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）、防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、PFNA由于抗旋转稳定性强、操作相对简便、切口小等特点而得到广泛应用。笔者2008年1月-2012年3月采用PFNA治疗股骨转子间骨折65例，与DHS方法相比临床效果更加满意，现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2008年1月-2012年3月本院收治的高龄股骨转子间骨折120例，作为本次研究观察对象，按照不同固定方式分为DHS组和PFNA组。PFNA组65例，男29例，女36例；年龄58～86岁，平均71.5岁；按Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例，Ⅳ型30例，Ⅴ型9例；合并症：高血压29例，糖尿病8例，肺气肿11例，合并股骨头坏死2例，严重骨质疏松34例，其他内科疾患5例。DHS组57例，男25例，女32例；年龄59～87岁，平均73.5岁；按Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型26例，Ⅴ型8例；合并症：高血压18例，糖尿病11例，肺气肿7例，严重骨质疏松19例，既往脑梗死1例，其他内科疾患3例。所有患者均为闭合骨折，两组病例选择时排除严重多发伤和病理骨折，两组患者术前年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 术前准备 入院后予皮肤牵引或胫骨结节牵引制动以缓解疼痛，作伤侧股骨上端髋关节正、侧位X线片，了解骨结构的强度及骨折位置，以制定手术方案。完善各项相关检查，明确患者有无手术禁忌证，改善一般内科情况，纠正原发基础疾病，待患者合并疾患平稳后，力争伤后1周内手术。
1.3 手术方法 PFNA组采用硬膜外麻醉或全身麻醉，侧卧位臀部垫高，在C臂机监视下行闭合复位，视复位满意后在股骨大粗隆顶点近端约10 cm处做约5 cm的切口，钝性分离肌肉，直到触及大转子顶点后，在其中央或稍前外侧插入导针，C臂透视满意后，扩髓并拧入PFNA主钉，在瞄准臂下引导下沿近端锁钉孔将导针打入股骨颈至关节面下5 mm，导针正位片位于股骨头颈中线偏下，侧位片位于股骨颈中心，测深后选择合适的螺旋刀片，沿导针向股骨头内打入螺旋刀片，到达位置后锁定刀片，打入远端交锁螺钉，最后拧入尾帽，C臂机透视无误后，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合关闭切口。
DHS组麻醉和复位同PFNA组，在股骨粗隆下2 cm处做1个纵切口。钝性剥离股外侧肌至股骨大转子，暴露股骨近端。在透视机的引导下，于股骨大粗隆下2.5 cm处向股骨颈内钻入1枚导针，导针水平通过股骨颈中心，然后测深、扩孔、攻丝、安装主钉和套筒钢板。最后安装主钉的尾钉和皮质骨螺钉固定，缝合同PFNA组。
1.4 术后处理 术后使用抗生素3～5 d预防感染，术后第3天在床上进行被动肌肉收缩锻炼，术后1周在床上进行主动伸屈膝、髋锻炼，14 d拆线，术后根据X线片显示骨痂生长情况6周左右开始部分负重活动，10～14周后完全负重活动，术后每3个月回访1次。
1.5 观察指标及临床疗效评估 比较两组术中出血量、平均手术时间。术后随访10～16个月，平均12个月，每3个月拍摄髋关节正侧位X线片，比较两组骨折临床愈合时间及髋关节的功能。髋关节功能根据髋Harris评分系统评定，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间的比较 PFNA组在术中出血量、手术时间、骨折愈合时间方面PFNA组明显优于DHS组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间的比较（x±s）
组别 术中出血量
（mL） 手术时间
（min） 骨折愈合时间
（周）
PFNA组（n=65） 283.5±87.3 76.1±24.5 14.5±7.5
DHS组（n=57） 397.6±118.7* 95.7±31.2* 17.0±9.5*
*与PFNA组比较，P<0.05
2.2 两组髋关节功能比较 两组术后平均随访1年，按照Harris评分标准，PFNA组优良率明显优于DHS组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
老年股骨转子间骨折是老年人的常见骨折，大多合并内科疾病，重要脏器的储备及代偿功能较差，且有骨质疏松，对内固定器的把持力低，给临床治疗带来一定困难。保守治疗因长期卧床，易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、栓塞等并发症，预后差，故临床现已很少采用。目前。内固定手术治疗股骨转子间骨折在临床广泛使用，而手术内固定则分髓内和髓外固定两大类[2]。髓內固定系统包括Gamma钉、PFNA、PFN等，髓外固定系统主要有滑动加压螺钉加侧方钢板，如DHS等。DHS固定于股骨近端外侧皮质，主要是分担张应力，在保证内侧骨皮质完整的情况下，对骨折断端持续的轴向加压，使骨折端紧密对合，促进早期愈合。但其缺点是DHS滑动钉抗旋转能力差[3]，且属于偏心固定，对于不稳定性股骨转子间骨折，没有内侧骨皮质支撑，钢板表面应力增大，易导致钢板疲劳断裂、近端骨折块内翻致钉头切出、骨折畸形等并发症，对高龄患者一般骨质较疏松，更易产生主钉穿出股骨颈、螺钉松动等[4]。因此，笔者认为DHS主要适用于内侧皮质连续的稳定性股骨转子间骨折。
PFNA系统是在PFN的基础上改良设计而成的，宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，螺旋刀片能抗旋转及稳定支撑，最大程度的确保骨质填压以及理想的锚合力，从而有效地防止骨折端的旋转和内翻塌陷，更适用于骨质疏松、不稳定骨折患者，且负重后减少了对股骨颈的切割作用，也有利于患者的早期负重锻炼[5]。另外，PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，无需扩孔，纵向长圆形可使用静态锁定及动态锁定，使得手术创伤小、操作简便、出血少、固定牢、骨折愈合快。
本次病例研究中显示，PFNA组手术优良率89.23%，和DHS组相比，PFNA组骨折术中出血量少，骨折临床愈合时间早、髋关节Harris评分疗效优，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与相关报道的观点基本一致，提示PFNA治疗效果明显优于DHS组，值得临床推广应用[6-10]。
参考文献
[1]杨轩.股骨近端髓内钉螺旋刀片治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2008，11（6）：549-550.
[2]陈瀛，林朋，杨连发，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的近期临床效果[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（7）：769-772.
[3]Saarenpaa I， Heikkinen T， Ristiniemi J. Functional comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail in trochanteric hip fractures：A matched-pair study of 268 patients[J].Int Orthop，2009，33（1）：255-260.
[4]刘家瑞.老年人股骨转子问骨折三种内固定方法临床对比分析[J].岭南现代临床外科，2010，5（2）：104-106.
[5]李杰，庄颜峰，魏梅洋，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定性股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：642-643.
[6]叶永杰，康小平，王爱民.不同方法治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析[J].四川医学，2008，29（8）：1002-1003.
[7]焦昌明，陈光红，禹红.不同方法治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2012，9（22）：52-53.
[8]俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J].中华创伤杂志，2007，23（2）：83-86.
[9]唐吴，张秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子问骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志，2008，24（7）：520-523.
[10]唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622-624.
（收稿日期：2013-06-23） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 股骨转子间骨折； 高龄； 防旋股骨近端髓内钉
The Clinical Analysis of 65 Cases of Proximal Femoral Intramedullary Nail Anti-Rotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients/DU Shao-liang，ZHANG Xi-guang，LU Jing-hua，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：126-128
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients.Method：One hundred and twenty-two cases of elderly femoral fracture from January 2008 to March 2012 in the hospital were randomly divided into the dynamic hip screw （DHS） for 57 cases and the proximal femoral nail （PFNA） for 65 cases. The bleeding in operation， average operation time， postoperative fracture healing time， the function of the hip joint of the two groups were compared. Result：The fracture bleeding volume，operation time in PFNA group were obviously better than that of DHS group， the difference were statistically significant （P<0.05）； all cases were followed up， average 12 months， the fracture healing time and hip function were better than that of DHS group，the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The clinical effect of PFNA internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures is satisfied.
【Key words】 Intertrochanteric bone； Elderly； Femoral proximal intramedullary nail
First-author’s address：The People’s Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.060
股骨轉子间骨折是临床上常见的一种髋部骨折，由于本身的松质骨结构，容易造成粉碎性骨折，多发于老年人。为降低患者的并发症和死亡率，提高生活质量，大多学者提倡手术治疗[1]。目前手术的方式较多，常用固定方法有：股骨近端锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）、防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、PFNA由于抗旋转稳定性强、操作相对简便、切口小等特点而得到广泛应用。笔者2008年1月-2012年3月采用PFNA治疗股骨转子间骨折65例，与DHS方法相比临床效果更加满意，现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2008年1月-2012年3月本院收治的高龄股骨转子间骨折120例，作为本次研究观察对象，按照不同固定方式分为DHS组和PFNA组。PFNA组65例，男29例，女36例；年龄58～86岁，平均71.5岁；按Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例，Ⅳ型30例，Ⅴ型9例；合并症：高血压29例，糖尿病8例，肺气肿11例，合并股骨头坏死2例，严重骨质疏松34例，其他内科疾患5例。DHS组57例，男25例，女32例；年龄59～87岁，平均73.5岁；按Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型26例，Ⅴ型8例；合并症：高血压18例，糖尿病11例，肺气肿7例，严重骨质疏松19例，既往脑梗死1例，其他内科疾患3例。所有患者均为闭合骨折，两组病例选择时排除严重多发伤和病理骨折，两组患者术前年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 术前准备 入院后予皮肤牵引或胫骨结节牵引制动以缓解疼痛，作伤侧股骨上端髋关节正、侧位X线片，了解骨结构的强度及骨折位置，以制定手术方案。完善各项相关检查，明确患者有无手术禁忌证，改善一般内科情况，纠正原发基础疾病，待患者合并疾患平稳后，力争伤后1周内手术。
1.3 手术方法 PFNA组采用硬膜外麻醉或全身麻醉，侧卧位臀部垫高，在C臂机监视下行闭合复位，视复位满意后在股骨大粗隆顶点近端约10 cm处做约5 cm的切口，钝性分离肌肉，直到触及大转子顶点后，在其中央或稍前外侧插入导针，C臂透视满意后，扩髓并拧入PFNA主钉，在瞄准臂下引导下沿近端锁钉孔将导针打入股骨颈至关节面下5 mm，导针正位片位于股骨头颈中线偏下，侧位片位于股骨颈中心，测深后选择合适的螺旋刀片，沿导针向股骨头内打入螺旋刀片，到达位置后锁定刀片，打入远端交锁螺钉，最后拧入尾帽，C臂机透视无误后，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合关闭切口。
DHS组麻醉和复位同PFNA组，在股骨粗隆下2 cm处做1个纵切口。钝性剥离股外侧肌至股骨大转子，暴露股骨近端。在透视机的引导下，于股骨大粗隆下2.5 cm处向股骨颈内钻入1枚导针，导针水平通过股骨颈中心，然后测深、扩孔、攻丝、安装主钉和套筒钢板。最后安装主钉的尾钉和皮质骨螺钉固定，缝合同PFNA组。
1.4 术后处理 术后使用抗生素3～5 d预防感染，术后第3天在床上进行被动肌肉收缩锻炼，术后1周在床上进行主动伸屈膝、髋锻炼，14 d拆线，术后根据X线片显示骨痂生长情况6周左右开始部分负重活动，10～14周后完全负重活动，术后每3个月回访1次。
1.5 观察指标及临床疗效评估 比较两组术中出血量、平均手术时间。术后随访10～16个月，平均12个月，每3个月拍摄髋关节正侧位X线片，比较两组骨折临床愈合时间及髋关节的功能。髋关节功能根据髋Harris评分系统评定，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间的比较 PFNA组在术中出血量、手术时间、骨折愈合时间方面PFNA组明显优于DHS组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间的比较（x±s）
组别 术中出血量
（mL） 手术时间
（min） 骨折愈合时间
（周）
PFNA组（n=65） 283.5±87.3 76.1±24.5 14.5±7.5
DHS组（n=57） 397.6±118.7* 95.7±31.2* 17.0±9.5*
*与PFNA组比较，P<0.05
2.2 两组髋关节功能比较 两组术后平均随访1年，按照Harris评分标准，PFNA组优良率明显优于DHS组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
老年股骨转子间骨折是老年人的常见骨折，大多合并内科疾病，重要脏器的储备及代偿功能较差，且有骨质疏松，对内固定器的把持力低，给临床治疗带来一定困难。保守治疗因长期卧床，易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、栓塞等并发症，预后差，故临床现已很少采用。目前。内固定手术治疗股骨转子间骨折在临床广泛使用，而手术内固定则分髓内和髓外固定两大类[2]。髓內固定系统包括Gamma钉、PFNA、PFN等，髓外固定系统主要有滑动加压螺钉加侧方钢板，如DHS等。DHS固定于股骨近端外侧皮质，主要是分担张应力，在保证内侧骨皮质完整的情况下，对骨折断端持续的轴向加压，使骨折端紧密对合，促进早期愈合。但其缺点是DHS滑动钉抗旋转能力差[3]，且属于偏心固定，对于不稳定性股骨转子间骨折，没有内侧骨皮质支撑，钢板表面应力增大，易导致钢板疲劳断裂、近端骨折块内翻致钉头切出、骨折畸形等并发症，对高龄患者一般骨质较疏松，更易产生主钉穿出股骨颈、螺钉松动等[4]。因此，笔者认为DHS主要适用于内侧皮质连续的稳定性股骨转子间骨折。
PFNA系统是在PFN的基础上改良设计而成的，宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，螺旋刀片能抗旋转及稳定支撑，最大程度的确保骨质填压以及理想的锚合力，从而有效地防止骨折端的旋转和内翻塌陷，更适用于骨质疏松、不稳定骨折患者，且负重后减少了对股骨颈的切割作用，也有利于患者的早期负重锻炼[5]。另外，PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，无需扩孔，纵向长圆形可使用静态锁定及动态锁定，使得手术创伤小、操作简便、出血少、固定牢、骨折愈合快。
本次病例研究中显示，PFNA组手术优良率89.23%，和DHS组相比，PFNA组骨折术中出血量少，骨折临床愈合时间早、髋关节Harris评分疗效优，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与相关报道的观点基本一致，提示PFNA治疗效果明显优于DHS组，值得临床推广应用[6-10]。
参考文献
[1]杨轩.股骨近端髓内钉螺旋刀片治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2008，11（6）：549-550.
[2]陈瀛，林朋，杨连发，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的近期临床效果[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（7）：769-772.
[3]Saarenpaa I， Heikkinen T， Ristiniemi J. Functional comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail in trochanteric hip fractures：A matched-pair study of 268 patients[J].Int Orthop，2009，33（1）：255-260.
[4]刘家瑞.老年人股骨转子问骨折三种内固定方法临床对比分析[J].岭南现代临床外科，2010，5（2）：104-106.
[5]李杰，庄颜峰，魏梅洋，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定性股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：642-643.
[6]叶永杰，康小平，王爱民.不同方法治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析[J].四川医学，2008，29（8）：1002-1003.
[7]焦昌明，陈光红，禹红.不同方法治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2012，9（22）：52-53.
[8]俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J].中华创伤杂志，2007，23（2）：83-86.
[9]唐吴，张秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子问骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志，2008，24（7）：520-523.
[10]唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622-624.
（收稿日期：2013-06-23） （本文编辑：黄新珍）