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【摘 要】目的：探讨交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的适应症及优点。方法：回顾性分析笔者所在医院2008年以来应用交锁髓内钉固定治疗60例胫骨干骨折患者， 其中开放性骨折18例（GustiloⅠ度10例，Ⅱ度8例），闭合性骨折42例，采用Johner-wruh 评分评价其治疗效果。结果：术后所有患者均获得随访，骨折均获愈合， 无断钉，无伤口感染和骨髓炎发生、未发生脂肪栓塞综合征、骨筋膜间室综合征、关节僵硬等并发症。本组病例平均愈合时间为6个月， 根据Johner-wruh 评分： 优50例， 良7例， 差3例， 优良率95%。结论：交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、手术损伤小、固定可靠、可早期功能锻炼、骨折愈合率高、并发症少等优点，可作为治疗胫骨干骨折较理想的固定方式。
【关键词】交锁髓内钉；内固定；胫骨干骨折
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0207-01
胫骨干骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，随着交通事业的发展，高能量损伤所致胫骨干骨折发生率也呈上升趋势，本院2008年以来应用交锁髓内钉固定治疗60例胫骨干骨折，取得了满意的疗效，现报道如下：
资料与方法
一、一般资料
选取笔者所在医院2008年以来应用交锁髓内钉固定治疗60例，男38例，女22例； 年龄20 ～70 岁，平均32岁。致伤原因： 车祸伤37例， 重物砸伤8例， 摔伤11例，其他伤4例，所有患者经X 线证实为胫骨干骨折，闭合性骨折42例， 开放性骨折18例，其中Gustilo （Ⅰ度10例， Ⅱ度8例）。
二、治疗方法
患者入院后完善相关检查，有危及生命的合并症积极请相关科室处理，根据骨折的情况，如为开放性骨折，移位明显，软组织损伤较轻，先行彻底清创缝合、跟骨牵引、抗炎等对症处理待创口情况好转后在行手术治疗；皮肤软组织损伤严重者可行外固定架固定治疗；闭合性骨折，移位不明显可给予石膏外固定，肿胀消退后行手术治疗。手术方法：患者取卧位，硬膜外麻醉生效后，消毒普巾，对复位困难者于骨折处作小切口逐层剥离至骨折处，直视下复位满意后，屈曲膝关节，在胫骨结节与髌骨下缘之间纵形切开皮肤及髌韧带，显露进钉处，开口器开口后，经过骨折端进行扩髓，打入合适髓内钉，经远端瞄准器由内向外锁入2 枚锁钉，C 臂透视明确锁钉位置及骨折复位理想后， 上好近端锁钉，安上螺帽，逐层缝合切口。术后应用抗生素3 ～ 5 d 预防感染，术后第一天行股四头肌肌肉舒缩锻炼，1周后天可扶拐不负重行走， 4～ 8 周根据有无连续骨痂通过骨折线决定是否下地负重行走， 超过3月骨痂生长不明显者取出远端锁钉改为动力化固定。
结 果
术后所有患者均获得随访，骨折均获愈合， 无断钉，无伤口感染和骨髓炎发生、未发生脂肪栓塞综合征、骨筋膜间室综合征、关节僵硬等并发症。本组病例平均愈合时间为6个月， 根据Johner-wruh评分： 优50例，良7例，差3例，优良率95%。
讨 论
一、胫骨骨折治疗的现状
1.外固定支架固定：外固定支架治疗对伴有严重软组织损伤的胫骨开放性骨折具有良好的临床疗效， 具有操作简单， 减少对骨折端血运的再次损伤；但容易发生针孔感染，甚至可引起慢性骨髓炎， 所产生的应力遮挡可使骨折端生理应力刺激缺乏导致骨折畸形愈合、延迟愈合等并发症，其应用在临床上受到一定限制。
2.钢板内固定：钢板内固定治疗需充分显露骨折端，对骨膜及骨折周围软组织损伤较大， 影响骨折愈合。胫骨软组织覆盖较薄，行钢板内固定后切口缝合处张力大，有造成局部皮肤坏死、骨外露发生。另外钢板内固定是偏心性固定，由于钢板的应力遮挡作用使骨折端所受应力极大地减少，从而出现骨折端骨质变薄和骨质疏松，临床上造成再骨折或骨不连[1]，术后需辅以石膏外固定患肢制动， 出现关节僵硬，肢体功能障碍亦多见。
3.髓内钉内固定：采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折[2] ， 内固定强度大， 能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压， 符合生物力学要求， 保证骨折端在功能负重状态下愈合，比外固定支架有着更强的抗旋转及侧向稳定性， 破坏血供较少， 方便皮瓣移植修复软组织； 髓内钉为中轴线弹性内固定， 主钉与两端锁钉固定构成一整体， 提高了抗弯曲、抗旋转的能力， 可以有效地维持复位， 构成稳定的内固定系统， 能最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动， 可促进骨折愈合[3]。当骨折处骨痂生长不明显者取出远端锁钉改为动力化固定，促进骨折愈合。髓内固定减轻了骨膜及周围软组织的损伤， 对骨折端血运影响小，较少发生局部皮肤坏死、骨外露，可早期下床活动和患肢功能锻炼， 有效地提高了骨折的愈合速度。
二、髓内钉治疗胫骨骨折的适应症：（1）胫骨平台6cm以下至踝关节平面5cm 以上的胫骨骨折。（2）对开放损伤， Gustilo ⅢA 型以下者均能一期手术内固定， ⅢB 型、ⅢC 型则应在创面愈合后二期手术固定。（3）严重骨质疏松或感染性骨折患者禁用。（4）少年儿童患者禁用，以免影响骨骺生长。
髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、手术损伤小、固定可靠、可早期功能锻炼、骨折愈合率高、并发症少等优点，但需选择好适应证，掌握手术技巧，可以作为治疗胫骨干骨折较理想的固定方式。
参考文献：
[1] 吴岳嵩，禹宝庆.现代髓内钉外科学[M].上海：第二军医大学出版社，2003：58 – 59
[2] 刘长贵.交锁钉治疗长骨骨折.骨与关节损伤杂志， 1996，11（5）：282.
[3] 张雪松， 张春才. 影响长管状骨骨折愈合机械因素的研究进展[J]. 临床骨科杂志， 2000，3：1562159.
【关键词】交锁髓内钉；内固定；胫骨干骨折
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0207-01
胫骨干骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，随着交通事业的发展，高能量损伤所致胫骨干骨折发生率也呈上升趋势，本院2008年以来应用交锁髓内钉固定治疗60例胫骨干骨折，取得了满意的疗效，现报道如下：
资料与方法
一、一般资料
选取笔者所在医院2008年以来应用交锁髓内钉固定治疗60例，男38例，女22例； 年龄20 ～70 岁，平均32岁。致伤原因： 车祸伤37例， 重物砸伤8例， 摔伤11例，其他伤4例，所有患者经X 线证实为胫骨干骨折，闭合性骨折42例， 开放性骨折18例，其中Gustilo （Ⅰ度10例， Ⅱ度8例）。
二、治疗方法
患者入院后完善相关检查，有危及生命的合并症积极请相关科室处理，根据骨折的情况，如为开放性骨折，移位明显，软组织损伤较轻，先行彻底清创缝合、跟骨牵引、抗炎等对症处理待创口情况好转后在行手术治疗；皮肤软组织损伤严重者可行外固定架固定治疗；闭合性骨折，移位不明显可给予石膏外固定，肿胀消退后行手术治疗。手术方法：患者取卧位，硬膜外麻醉生效后，消毒普巾，对复位困难者于骨折处作小切口逐层剥离至骨折处，直视下复位满意后，屈曲膝关节，在胫骨结节与髌骨下缘之间纵形切开皮肤及髌韧带，显露进钉处，开口器开口后，经过骨折端进行扩髓，打入合适髓内钉，经远端瞄准器由内向外锁入2 枚锁钉，C 臂透视明确锁钉位置及骨折复位理想后， 上好近端锁钉，安上螺帽，逐层缝合切口。术后应用抗生素3 ～ 5 d 预防感染，术后第一天行股四头肌肌肉舒缩锻炼，1周后天可扶拐不负重行走， 4～ 8 周根据有无连续骨痂通过骨折线决定是否下地负重行走， 超过3月骨痂生长不明显者取出远端锁钉改为动力化固定。
结 果
术后所有患者均获得随访，骨折均获愈合， 无断钉，无伤口感染和骨髓炎发生、未发生脂肪栓塞综合征、骨筋膜间室综合征、关节僵硬等并发症。本组病例平均愈合时间为6个月， 根据Johner-wruh评分： 优50例，良7例，差3例，优良率95%。
讨 论
一、胫骨骨折治疗的现状
1.外固定支架固定：外固定支架治疗对伴有严重软组织损伤的胫骨开放性骨折具有良好的临床疗效， 具有操作简单， 减少对骨折端血运的再次损伤；但容易发生针孔感染，甚至可引起慢性骨髓炎， 所产生的应力遮挡可使骨折端生理应力刺激缺乏导致骨折畸形愈合、延迟愈合等并发症，其应用在临床上受到一定限制。
2.钢板内固定：钢板内固定治疗需充分显露骨折端，对骨膜及骨折周围软组织损伤较大， 影响骨折愈合。胫骨软组织覆盖较薄，行钢板内固定后切口缝合处张力大，有造成局部皮肤坏死、骨外露发生。另外钢板内固定是偏心性固定，由于钢板的应力遮挡作用使骨折端所受应力极大地减少，从而出现骨折端骨质变薄和骨质疏松，临床上造成再骨折或骨不连[1]，术后需辅以石膏外固定患肢制动， 出现关节僵硬，肢体功能障碍亦多见。
3.髓内钉内固定：采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折[2] ， 内固定强度大， 能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压， 符合生物力学要求， 保证骨折端在功能负重状态下愈合，比外固定支架有着更强的抗旋转及侧向稳定性， 破坏血供较少， 方便皮瓣移植修复软组织； 髓内钉为中轴线弹性内固定， 主钉与两端锁钉固定构成一整体， 提高了抗弯曲、抗旋转的能力， 可以有效地维持复位， 构成稳定的内固定系统， 能最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动， 可促进骨折愈合[3]。当骨折处骨痂生长不明显者取出远端锁钉改为动力化固定，促进骨折愈合。髓内固定减轻了骨膜及周围软组织的损伤， 对骨折端血运影响小，较少发生局部皮肤坏死、骨外露，可早期下床活动和患肢功能锻炼， 有效地提高了骨折的愈合速度。
二、髓内钉治疗胫骨骨折的适应症：（1）胫骨平台6cm以下至踝关节平面5cm 以上的胫骨骨折。（2）对开放损伤， Gustilo ⅢA 型以下者均能一期手术内固定， ⅢB 型、ⅢC 型则应在创面愈合后二期手术固定。（3）严重骨质疏松或感染性骨折患者禁用。（4）少年儿童患者禁用，以免影响骨骺生长。
髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、手术损伤小、固定可靠、可早期功能锻炼、骨折愈合率高、并发症少等优点，但需选择好适应证，掌握手术技巧，可以作为治疗胫骨干骨折较理想的固定方式。
参考文献：
[1] 吴岳嵩，禹宝庆.现代髓内钉外科学[M].上海：第二军医大学出版社，2003：58 – 59
[2] 刘长贵.交锁钉治疗长骨骨折.骨与关节损伤杂志， 1996，11（5）：282.
[3] 张雪松， 张春才. 影响长管状骨骨折愈合机械因素的研究进展[J]. 临床骨科杂志， 2000，3：1562159.