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回顾呼吸科近年留置（经口／经鼻）气管插管患者的情况，脱管率为0％。最近本科有1例支气管哮喘住院患者行经口气管插管术后意外脱管高达3次。反复的脱管不仅对患者自身的呼吸道感染、病情加重及生命安全存在一定的隐患，同时还增加其经济负担，带给医护人员频繁的工作量和抢救压力。通过对本例患者脱管的临床资料进行分析，总结原因，提出有效的护理干预。并引以为鉴，预防和杜绝再次案例的发生。