论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.083
急性重度有机磷中毒(ASOPP)是临床常见的急症。多数患者病情危重，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡，死亡率达10%以上［1］。1995年10月～2000年10月对急性重度有机磷农药中毒的抢救68例救治情况分析如下。
资料与方法
一般资料：重度有机磷农药中毒68例，其中男26例(38.24%)，女42例(61.76%)；年龄14～20岁19例(27.94%)，21～25岁36例(52.94%)，26～30岁13例(19.12%)。中毒原因；纠纷自杀62例(91.18%)，误服6例(8.82%)。均为口服中毒。服药种类：甲胺磷52例，敌敌畏12例，乐果4例。并发症：脑水肿12例(17.65%)，肺水肿27例(39.71%)，呼吸衰竭5例(7.35%)，循环衰竭3例(4.11%)。
诊断标准：①有明确的有机磷农药吞服史。②重度中毒表现：除有M、N样症状外，合并肺水肿，昏迷，抽搐，呼吸肌麻痹和脑水肿。③全血胆碱酯酶活力在30%以下［2］。
治疗方法：彻底洗胃，解毒药的应用：碘解磷定，开始1.0～1.6g稀释后缓慢静脉注射，0.5小时后可视病情重复0.6～0.8g，1次，以后每小时0.4g静滴，6小时后好转，可停药观察［2］。阿托品，开始10～20mg，静脉注射，立即；以后2～5mg，静脉注射，每10～30分钟1次，阿托品化后0.5～1mg，皮下注射，每2～6小时1次［2］。
同时对症支持治疗。
结 果
68例患者中治愈59例(86.76%)，死亡9例(13.24%)，在死亡9例中，并发脑水肿3例，肺水肿4例，呼吸衰竭2例。
讨 论
洗胃问题：凡是口服有机磷农药中毒者，均应尽快彻底洗胃，原来认为，服药6小时后洗胃已无意义，而现在即使超过12～24小时，仍应积极洗胃。临床上遇到一些患者，服药超过24小时，洗出的胃内内容物中仍有农药味。所以，不应因服药时间长而放弃洗胃，且对昏迷患者也应洗胃，除已有心跳骤停等紧急情况外，应同时洗胃，同时抢救。洗胃应本着“先出后入，快出快入，出入相当”的原则［3］。小剂灌洗，大量灌洗害多利少，易反流入气管引起窒息或将毒液驱入小肠增加毒物吸收，洗胃总量服从于效果，一般2万ml为宜，反复洗胃常提高抢救效果。洗胃后给予大量导泻剂，以排除进入小肠的农药。
解毒药物：①碘解磷定为胆碱酯酶复能剂，即肟类化合物，其吡啶环中的季胺氮带阳电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸收，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的脂解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。对解除烟碱样毒作用明显［2］。但对解除毒蕈碱样作用不显著，复能剂与阿托品同用可发挥协同作用，合用阿托品须减量，对复能剂无效中毒患者，以阿托品治疗为主，用量可稍大，维持时间长。②阿托品能与乙酰胆碱争夺胆碱受体起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用［2］。阿托品的用药原则是早期足量，反复持续，快速阿托品化。阿托品用量应根据中毒的途径，中毒的程度及个体化差异而酌情用药，要正确掌握阿托品化的指征，对阿托品化的几项指标应全面衡量，决不能用1～2个指标概括。
反跳的治疗：①及时认识反跳前的先兆。急性有机磷中毒者治疗好转或痊愈后，如果出现食欲不振，唾液增多，皮肤微汗，精神萎靡及面色转白等为先兆表现。②有肠内残余的毒物继续吸收。有机磷在肠内氧化为更毒成份，随胆汁排除，储存于胆囊，当进食或神经放射刺激胆汁排入小肠，吸收入血而出现反跳。阿托品和胆碱酯酶复能剂不应过早停用。③反跳的防治：早期彻底清除毒物，口服中毒者应早期彻底洗胃，早用药，足量应用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药，对严重中毒昏迷的患者，应加用脱水剂，对防止反跳是有益的，对阿托品化指标严格掌握，严防不足和过量，阿托品化越早，愈后越好，最好在5～9小时内，超过12小时愈后差。中毒抢救成功后不应立即停药，而且不应该急于减量，应维持治疗7天或更长，停药过早或减量过早非常容易引起“反跳”［4］。中毒超过3天者，不必使用复能剂，必要时换血或输血。恢复期应严格观察，一旦发现先兆症状，立即采取措施，加大阿托品量，至重新阿托品化。
其他治疗问题：静脉补液可促进毒物排泄，维持水、电解质平衡、补充营养同样重要。
综上所述，综合治疗是抢救成功的关键，中毒的抢救过程中应用解毒药是否恰当，固然是很重要的环节之一，但忽视其他环节也会抢救失败。及时的合理治疗，必须是综合的，如阿托品化后的维持用药，严密观察病情变化，水电解质平衡及防治感染及心、脑、肝、肾功能的损伤等并发症，对中毒愈后均是关键。
参考文献
1 陈灏珠,徐春玲,黄开莲.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2001:759-760.
2 叶任高,陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:963-966.
3 王育珊.急救医学［M］.北京:高等教育出版社,2000:377-378.
4 诸继华.急性有机磷农药中毒，反跳与猝死的机制探讨［J］.中国急救医学,2006(2):28.
急性重度有机磷中毒(ASOPP)是临床常见的急症。多数患者病情危重，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡，死亡率达10%以上［1］。1995年10月～2000年10月对急性重度有机磷农药中毒的抢救68例救治情况分析如下。
资料与方法
一般资料：重度有机磷农药中毒68例，其中男26例(38.24%)，女42例(61.76%)；年龄14～20岁19例(27.94%)，21～25岁36例(52.94%)，26～30岁13例(19.12%)。中毒原因；纠纷自杀62例(91.18%)，误服6例(8.82%)。均为口服中毒。服药种类：甲胺磷52例，敌敌畏12例，乐果4例。并发症：脑水肿12例(17.65%)，肺水肿27例(39.71%)，呼吸衰竭5例(7.35%)，循环衰竭3例(4.11%)。
诊断标准：①有明确的有机磷农药吞服史。②重度中毒表现：除有M、N样症状外，合并肺水肿，昏迷，抽搐，呼吸肌麻痹和脑水肿。③全血胆碱酯酶活力在30%以下［2］。
治疗方法：彻底洗胃，解毒药的应用：碘解磷定，开始1.0～1.6g稀释后缓慢静脉注射，0.5小时后可视病情重复0.6～0.8g，1次，以后每小时0.4g静滴，6小时后好转，可停药观察［2］。阿托品，开始10～20mg，静脉注射，立即；以后2～5mg，静脉注射，每10～30分钟1次，阿托品化后0.5～1mg，皮下注射，每2～6小时1次［2］。
同时对症支持治疗。
结 果
68例患者中治愈59例(86.76%)，死亡9例(13.24%)，在死亡9例中，并发脑水肿3例，肺水肿4例，呼吸衰竭2例。
讨 论
洗胃问题：凡是口服有机磷农药中毒者，均应尽快彻底洗胃，原来认为，服药6小时后洗胃已无意义，而现在即使超过12～24小时，仍应积极洗胃。临床上遇到一些患者，服药超过24小时，洗出的胃内内容物中仍有农药味。所以，不应因服药时间长而放弃洗胃，且对昏迷患者也应洗胃，除已有心跳骤停等紧急情况外，应同时洗胃，同时抢救。洗胃应本着“先出后入，快出快入，出入相当”的原则［3］。小剂灌洗，大量灌洗害多利少，易反流入气管引起窒息或将毒液驱入小肠增加毒物吸收，洗胃总量服从于效果，一般2万ml为宜，反复洗胃常提高抢救效果。洗胃后给予大量导泻剂，以排除进入小肠的农药。
解毒药物：①碘解磷定为胆碱酯酶复能剂，即肟类化合物，其吡啶环中的季胺氮带阳电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸收，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的脂解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。对解除烟碱样毒作用明显［2］。但对解除毒蕈碱样作用不显著，复能剂与阿托品同用可发挥协同作用，合用阿托品须减量，对复能剂无效中毒患者，以阿托品治疗为主，用量可稍大，维持时间长。②阿托品能与乙酰胆碱争夺胆碱受体起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用［2］。阿托品的用药原则是早期足量，反复持续，快速阿托品化。阿托品用量应根据中毒的途径，中毒的程度及个体化差异而酌情用药，要正确掌握阿托品化的指征，对阿托品化的几项指标应全面衡量，决不能用1～2个指标概括。
反跳的治疗：①及时认识反跳前的先兆。急性有机磷中毒者治疗好转或痊愈后，如果出现食欲不振，唾液增多，皮肤微汗，精神萎靡及面色转白等为先兆表现。②有肠内残余的毒物继续吸收。有机磷在肠内氧化为更毒成份，随胆汁排除，储存于胆囊，当进食或神经放射刺激胆汁排入小肠，吸收入血而出现反跳。阿托品和胆碱酯酶复能剂不应过早停用。③反跳的防治：早期彻底清除毒物，口服中毒者应早期彻底洗胃，早用药，足量应用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药，对严重中毒昏迷的患者，应加用脱水剂，对防止反跳是有益的，对阿托品化指标严格掌握，严防不足和过量，阿托品化越早，愈后越好，最好在5～9小时内，超过12小时愈后差。中毒抢救成功后不应立即停药，而且不应该急于减量，应维持治疗7天或更长，停药过早或减量过早非常容易引起“反跳”［4］。中毒超过3天者，不必使用复能剂，必要时换血或输血。恢复期应严格观察，一旦发现先兆症状，立即采取措施，加大阿托品量，至重新阿托品化。
其他治疗问题：静脉补液可促进毒物排泄，维持水、电解质平衡、补充营养同样重要。
综上所述，综合治疗是抢救成功的关键，中毒的抢救过程中应用解毒药是否恰当，固然是很重要的环节之一，但忽视其他环节也会抢救失败。及时的合理治疗，必须是综合的，如阿托品化后的维持用药，严密观察病情变化，水电解质平衡及防治感染及心、脑、肝、肾功能的损伤等并发症，对中毒愈后均是关键。
参考文献
1 陈灏珠,徐春玲,黄开莲.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2001:759-760.
2 叶任高,陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:963-966.
3 王育珊.急救医学［M］.北京:高等教育出版社,2000:377-378.
4 诸继华.急性有机磷农药中毒，反跳与猝死的机制探讨［J］.中国急救医学,2006(2):28.