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【摘 要】 目的：探讨产后大出血急诊子宫动脉栓塞止血的价值。方法：对36例产后大出血保守治疗无效产妇采用seldinger技术行股动脉穿刺，通过数字减影血管造影，并超选择性插管进入双侧子宫动脉，行子宫动脉栓塞术。结果：36例产后大出血产妇经急诊子宫动脉栓塞后出血停止。结论：子宫动脉拴塞治疗产后大出血，快速有效，成功率高，并发症少，并且能保留子宫。
【关键词】 子宫动脉 栓塞 产后出血 介入治疗
妇产科大出血是临床常见的症状，也是导致孕产妇死亡的重要原因之一，严重威胁孕产妇生命安全。通常采用药物保守治疗，若药物治疗无效，则需将双侧髂内动脉结扎或将子宫切除。近些年来随着放射介入技术在临床上的广泛应用。子宫动脉栓塞术也广泛用于妇产科大出血的治疗。该方法具有微创、止血效果快、并发症少等优点。该研究选取2013年1月～2014年5月间在我院进行子宫动脉栓塞治疗的36例妇产科大出血患者的临床资料，对其治疗效果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料：本组36例产后大出血患者，其中16例初产剖宫后，8例初产自然分娩，12例经产自然分娩。年龄22～35岁，平均28.6岁。出血时间3小时～2天，出血量均大于1500ml，最多达3200ml，所有患者均处于休克状态并经积极的保守治疗无效。
1.2 方法：所有患者碘过敏实验都显示阴性结果，使患者采取平卧位，采用从右侧股动脉刺入的方法，利用1%的利多卡因进行局部麻醉后，采用Seldinger技术进行股动脉穿刺，放入5F动脉鞘，经过动脉鞘将5FCobraⅡ型导管插入股动脉内，并注入碘海醇，进一步了解子宫动脉的走向、起源及子宫血液的供应情况。并再次造影观察造影剂是否溢出子宫动脉外，及是否有卵巢动脉从子宫动脉发出。行栓塞治疗需将导管插到子宫动脉的近端，并将混悬于碘海醇中的聚乙烯醇微粒经导管注入，在此过程中要严格控制栓塞剂注入的时间及速度，谨防栓塞剂回流。在末梢血管不显影时需停止注入，并利用明胶海棉对子宫动脉主干进行栓塞。最后用生理盐水将栓塞剂冲洗干净，并将导管退到髂内动脉的近端并复查确定子宫动脉的末梢及终端已经栓塞。以相同的方法对对侧子宫动脉进行栓塞。在拔掉导管后需加压包扎24h，在术后要注意应给予患者抗感染药物支持治疗。
1.3 栓塞成功判断：利用造影复查子宫动脉末梢及中远端形成栓塞。通常栓塞成功的患者术后2h左右方可止血或有少量血从阴道流出，生命体征趋于稳定，子宫趋于复旧。
2 结果
全部病例行双侧子宫动脉插管成功，栓塞后均立即止血，无再次出血。术后患者分别于5～10天后出院，随访1～3月。患者情况良好，无并发症发生，术后患者主要表现为下腹坠胀疼痛，少数患者出现低热，经对症处理后好转。
3 结论
产后大出血的主要原因是宫缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤、凝血功能障碍，临床上多先行快速输血、补液和应用止血升压药物等保守治疗。无效时常行手术治疗，其方法有子宫次切和全切，及双侧髂内动脉结扎术、子宫次全切除和全切虽然止血效果肯定，但由于病人多处于休克状态，往往难以承受麻醉和手术打击，且切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影响女性健康，易导致医疗纠纷的发生。行子宫动脉栓塞介入治疗对于产后大出血的治疗安全有效，具有创伤小、成功率高的特点。
3.1 产后大出血介入治疗的适应症与禁忌证
3.1.1 适应证：①经保守治疗无效的各种原因引起的难治性产后大出血，产后出血已达1000ml者；②产后出血一次出血500ml以上者；③经积极保守治疗仍有出血倾向者；④只要病变不妨碍股动脉穿刺，患者可以耐受的产后大出血均可采用介入洽疗。
3.1.2 禁忌证：①生命体征不稳定，不宜搬动者；②合并有其他脏器出血的DIC患者；③造影剂过敏者。
3.2 熟练操作是介入治疗成功的关键
产后大出血患者通常病情较重。要求在晟短的时间内控制出血，要求术者具备以下技能：①熟练的股动脉穿刺技术，产后大出血较多时，股动脉搏动微弱，难以扪及，股动脉穿刺选取于腹股沟韧带下2cm处成功率较高，此处股动脉搏动最强，术后易于压迫止血。②熟悉血管解剖，子宫动脉一般开口于髂内动脉，一般情况下较易超选进入，但部分子宫动脉与髂内动脉主干成角较小，导丝难以插入，必要时可更换导管，使用子宫动脉专用导管，需术者与助手配合，尽量减少因超选子宫动脉引起子宫动脉痉挛，必要时注入少量利多卡因作血管内麻醉，解除痉挛。超选子宫动脉对应防止粗暴操作致血管损伤。
3.3 栓塞剂的选择
目前栓塞材料多种多样，但对于产后大出血的栓塞经我科实际病例治疗证明，明胶海绵既经济，又是中效栓塞剂，一般2周以后逐渐再通，可有效避免术后子宫动脉永久闭塞引起继发不孕等严重并发症。因此栓塞剂的选择首选明胶海绵，一般不提倡对子宫动脉永久栓塞。若明胶海绵无法将子宫动脉致密栓塞时，为挽救患者生命，也可以采用弹簧圈、PVA等永久栓塞剂以达到良好栓塞效果。
3.4 介入拴塞止血并发症及处理
并发症主要有：①疼痛：本组36例患者栓塞后均出现不同程度的下腹坠胀疼痛，考虑可能系动脉栓塞后相应组织缺血坏死释放致痛化学物质所致，予以肌注盐酸哌替啶注射液50mg及异丙嗪25mg后好转。②感染：因栓塞后出血吸收可致发热，对症处理即可，一般术后常规应用抗生素3～5天，监测血象变化。③穿刺部位血肿：拔管后股动脉穿刺点上方按压15分钟后见无出血后加压包扎，并给予沙袋加压。患者术肢制动，卧床休息24h，沙袋压迫穿刺部位，本组病例均未出现局部血肿。
双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血疗效确切，创伤小，不良反应可以耐受，并且能保留子宫，保留生育能力，提高生活质量，值得临床推广使用。
参考文献
[1]崔满华、郑桂英.妇产科急症应对措施[M].北京：人民军医出版社，2010，10.
[2]穆永胜，陈晓云，郭云志.双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床应用[J].中国厂矿医学，2008，21（6）.
[3]梁桂珍.产后出血介入治疗12例疗效分析[J].现代医药卫生，2011，27（9）.
【关键词】 子宫动脉 栓塞 产后出血 介入治疗
妇产科大出血是临床常见的症状，也是导致孕产妇死亡的重要原因之一，严重威胁孕产妇生命安全。通常采用药物保守治疗，若药物治疗无效，则需将双侧髂内动脉结扎或将子宫切除。近些年来随着放射介入技术在临床上的广泛应用。子宫动脉栓塞术也广泛用于妇产科大出血的治疗。该方法具有微创、止血效果快、并发症少等优点。该研究选取2013年1月～2014年5月间在我院进行子宫动脉栓塞治疗的36例妇产科大出血患者的临床资料，对其治疗效果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料：本组36例产后大出血患者，其中16例初产剖宫后，8例初产自然分娩，12例经产自然分娩。年龄22～35岁，平均28.6岁。出血时间3小时～2天，出血量均大于1500ml，最多达3200ml，所有患者均处于休克状态并经积极的保守治疗无效。
1.2 方法：所有患者碘过敏实验都显示阴性结果，使患者采取平卧位，采用从右侧股动脉刺入的方法，利用1%的利多卡因进行局部麻醉后，采用Seldinger技术进行股动脉穿刺，放入5F动脉鞘，经过动脉鞘将5FCobraⅡ型导管插入股动脉内，并注入碘海醇，进一步了解子宫动脉的走向、起源及子宫血液的供应情况。并再次造影观察造影剂是否溢出子宫动脉外，及是否有卵巢动脉从子宫动脉发出。行栓塞治疗需将导管插到子宫动脉的近端，并将混悬于碘海醇中的聚乙烯醇微粒经导管注入，在此过程中要严格控制栓塞剂注入的时间及速度，谨防栓塞剂回流。在末梢血管不显影时需停止注入，并利用明胶海棉对子宫动脉主干进行栓塞。最后用生理盐水将栓塞剂冲洗干净，并将导管退到髂内动脉的近端并复查确定子宫动脉的末梢及终端已经栓塞。以相同的方法对对侧子宫动脉进行栓塞。在拔掉导管后需加压包扎24h，在术后要注意应给予患者抗感染药物支持治疗。
1.3 栓塞成功判断：利用造影复查子宫动脉末梢及中远端形成栓塞。通常栓塞成功的患者术后2h左右方可止血或有少量血从阴道流出，生命体征趋于稳定，子宫趋于复旧。
2 结果
全部病例行双侧子宫动脉插管成功，栓塞后均立即止血，无再次出血。术后患者分别于5～10天后出院，随访1～3月。患者情况良好，无并发症发生，术后患者主要表现为下腹坠胀疼痛，少数患者出现低热，经对症处理后好转。
3 结论
产后大出血的主要原因是宫缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤、凝血功能障碍，临床上多先行快速输血、补液和应用止血升压药物等保守治疗。无效时常行手术治疗，其方法有子宫次切和全切，及双侧髂内动脉结扎术、子宫次全切除和全切虽然止血效果肯定，但由于病人多处于休克状态，往往难以承受麻醉和手术打击，且切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影响女性健康，易导致医疗纠纷的发生。行子宫动脉栓塞介入治疗对于产后大出血的治疗安全有效，具有创伤小、成功率高的特点。
3.1 产后大出血介入治疗的适应症与禁忌证
3.1.1 适应证：①经保守治疗无效的各种原因引起的难治性产后大出血，产后出血已达1000ml者；②产后出血一次出血500ml以上者；③经积极保守治疗仍有出血倾向者；④只要病变不妨碍股动脉穿刺，患者可以耐受的产后大出血均可采用介入洽疗。
3.1.2 禁忌证：①生命体征不稳定，不宜搬动者；②合并有其他脏器出血的DIC患者；③造影剂过敏者。
3.2 熟练操作是介入治疗成功的关键
产后大出血患者通常病情较重。要求在晟短的时间内控制出血，要求术者具备以下技能：①熟练的股动脉穿刺技术，产后大出血较多时，股动脉搏动微弱，难以扪及，股动脉穿刺选取于腹股沟韧带下2cm处成功率较高，此处股动脉搏动最强，术后易于压迫止血。②熟悉血管解剖，子宫动脉一般开口于髂内动脉，一般情况下较易超选进入，但部分子宫动脉与髂内动脉主干成角较小，导丝难以插入，必要时可更换导管，使用子宫动脉专用导管，需术者与助手配合，尽量减少因超选子宫动脉引起子宫动脉痉挛，必要时注入少量利多卡因作血管内麻醉，解除痉挛。超选子宫动脉对应防止粗暴操作致血管损伤。
3.3 栓塞剂的选择
目前栓塞材料多种多样，但对于产后大出血的栓塞经我科实际病例治疗证明，明胶海绵既经济，又是中效栓塞剂，一般2周以后逐渐再通，可有效避免术后子宫动脉永久闭塞引起继发不孕等严重并发症。因此栓塞剂的选择首选明胶海绵，一般不提倡对子宫动脉永久栓塞。若明胶海绵无法将子宫动脉致密栓塞时，为挽救患者生命，也可以采用弹簧圈、PVA等永久栓塞剂以达到良好栓塞效果。
3.4 介入拴塞止血并发症及处理
并发症主要有：①疼痛：本组36例患者栓塞后均出现不同程度的下腹坠胀疼痛，考虑可能系动脉栓塞后相应组织缺血坏死释放致痛化学物质所致，予以肌注盐酸哌替啶注射液50mg及异丙嗪25mg后好转。②感染：因栓塞后出血吸收可致发热，对症处理即可，一般术后常规应用抗生素3～5天，监测血象变化。③穿刺部位血肿：拔管后股动脉穿刺点上方按压15分钟后见无出血后加压包扎，并给予沙袋加压。患者术肢制动，卧床休息24h，沙袋压迫穿刺部位，本组病例均未出现局部血肿。
双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血疗效确切，创伤小，不良反应可以耐受，并且能保留子宫，保留生育能力，提高生活质量，值得临床推广使用。
参考文献
[1]崔满华、郑桂英.妇产科急症应对措施[M].北京：人民军医出版社，2010，10.
[2]穆永胜，陈晓云，郭云志.双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床应用[J].中国厂矿医学，2008，21（6）.
[3]梁桂珍.产后出血介入治疗12例疗效分析[J].现代医药卫生，2011，27（9）.