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摘 要 目的：探讨上食管异位胃黏膜的内镜、病理、临床特征，以及与Barrett食管的鉴别，以提高对该病的认识。方法：通过对临床资料进行回顾性分析，在胃镜检查过程中，退镜至食管入口上食管括约肌处时，进行仔细观察，以了解上食管异位胃黏膜的发生情况，从异常食管黏膜取活检。结果：6011例胃镜检查患者中发现19例上食管异位胃黏膜，发生率032%，平均年龄475岁，病灶大小约05～20cm，其中单病灶12例，2个病灶5例，3个病灶2例；部分患者无任何症状，部分患者可出现一些食管症状或食管外症状。结论：由于上食管异位胃黏膜发病率低，加之位置特殊，在胃镜检查中很容易被内镜医师漏诊，确诊依赖于胃镜活检及病理。
关键词 食管 异位胃黏膜 内镜
Abstract Objective：To investigate the endoscopic，pathological and clinical characteristics of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus（HGMUE），and compare with Barrett，s esophagus.In order to increasing recognize of HGMUE.Methods：A prospective study was made among a total of 6011 consecutive patients undergoing gastroscopy examined.Special care was taken in the upper esophageal sphincter area to make sure whether the area was HGMUE during withdrawal of the endoscope.Biopsy specimens from aberrant mucosa were obtained.Results：HGMUE was found in 19 patients of 6011，with a prevalence of 0.32%，With an average age of 47.5.Patch size ranged between 0.5 and 2.0cm，appeared as a single patch in 12 patients，as twin patches in 5 patients，and as three patch in 2 patients.Some patients with extra gastrointestinal symptoms，some of them are asymptions，others are accompanied with esophagus sympotions.Conclusions：HGMUE has low incidence，associate with special location in the esophagus，which has been overlooked by endoscopists.Diagnosis depend on biopsy and pathology.
Key Words esophagus；heterotopic gastric mucosa；Endoscopic
上食管异位胃黏膜（HGMUE）是指胃黏膜异位在食管上段，引起相应临床症状的一种疾病，由于它多发生于颈段食管，主要位于食管入口梨状窝的部位或上食管括约肌下方，故又称食管入口斑（inlet patch）1，是一种先天性胚胎残留病变。如对该病变认识不足，易被漏诊或误诊为其他疾病。2009年月4月～2010年4月收治HGMUE患者19例，报告如下。
资料与方法
行胃镜检查患者6011例，其中发现上食管异位胃黏膜患者19例，发现率032%。19患者中，男11例，女8例；年龄21～67岁，平均475岁。症状以中上腹不适或疼痛12例，烧心、胸骨后疼痛3例，反酸1例，咽喉部不适、异物感1例，健康体检2例，病程2天～10余年。
胃镜检查：所有病例均为退镜至食管入口上括约肌下方约距门齿17～20cm发现与正常粉白色食管黏膜完全不同的桔红色片状或条索状黏膜病灶，多沿食管长轴分布，大小05～20cm（用张开的活检钳估计病灶大小）；18例病灶表面平坦，1例病灶表面粗糙呈细颗粒状；单发病灶12例（632%），双病灶5例（263%），三病灶2例（105%），位于后壁病灶13处，前壁9处，而侧壁6处。
病理检查：19例中有14例行病理检查，2例拒绝行活检，3例因镜身退至食管上括约肌下方处因呕吐反应剧烈，不配合故未取得活检。由于此5例有典型的病变特点，仍包括在该组病例内。病理检查见柱状上皮，其下方有腺体组织。3例见淋巴细胞等慢性炎症改变，未见异型增生。
讨 论
上食管异位胃黏膜（HGMUE）是一种少见的先天性胚胎残余病变，可发生在消化管或内胚层分化形成的器官。它不仅见于食管，也见于消化道的其他部位，如口腔、十二指肠、小肠Meckel憩室、胆囊、直肠等，但以食管多见2。目前，本病病因尚未完全明确，大多数学者认为是一种先天发育异常，在胚芽长40cm时，食管表面被纤毛柱状上皮覆盖，在胎儿长130cm时，食管中段被复层鳞状上皮替换，并逐渐向食管两端移行，以致完全替换原先的柱状上皮，如果此替换过程不完全则可造成胚胎性胃黏膜残留于食管3。
HGMUE的绝大多数患者缺乏临床症状，多因中上腹不适或疼痛在行胃镜检查时发现，但由于上段食管异位的胃黏膜分泌胃酸，少数患者则出现烧心、反酸、胸骨后疼痛等食管或上食管的症状，并且症状的出现与病灶的大小有关，这可能与异位的胃黏膜面积大，分泌更多的胃酸所致4，国内外大量文献已证实。但很少部分患者除食管或上食管症状外，还出现声嘶、咽喉部不适、慢性咳嗽等食管外症状，这与HGMUE的食管动力障碍有关，在颈段食管产生的酸引起咽喉反流在其发病机制中起作用5。Korkut E等行食管动力研究及24小时pH值测定表明在部分HGMUE患者有食管动力障碍和酸反流事件发生。这些异常可能是导致HGMUE患者症状的原因6。极少部分有症状的HGMUE患者还可出现形态学的改变，如食管狭窄、隔膜、食管气管瘘、由异型增生引起的恶性转变等7。 内镜检查是诊断本病的主要手段。病灶均位于食管上段，食管入口梨状窝的部位或其下方的上食管括约肌下方，距门齿约16～21cm，为橙红色或深红色并与周边粉白色食管黏膜分界清楚的圆形、椭圆形及不规则的红色黏膜斑，表面呈光滑平坦型或粗糙型，以光滑平坦型多见，本组除1例为粗糙型外，其余均为平坦型。病灶可单发或多发，多发者达3～4处病变。对于病灶的诊断关键在于提高内镜医师对本病的认识。因异位胃黏膜位于食管上括约肌的下方，该处食管上段括约肌的反复收缩或处于关闭状态，若操作者对该病的认识不足，退镜至食管上段时拔镜过快，检查时胃镜退至该部位时患者耐受性差以至不能很好配合等原因而使该病变不易被发现，因此报道的检出率偏低。国外报道的内镜阳性率11%～10%8。而本组检出率仅032%，在进镜时均未发现，而是在胃镜退至颈段食管时发现，且绝大多数为近半年来发现。随着对该病变认识的增加，加之操作者的经验、警惕性、技术在不断提高有关，从而特别注意对该部位的观察，因而近来诊断率不断增加。在退镜至食管上括约肌部位时不要急于拔镜，应利用患者呕吐致食管第一狭窄处张开的瞬间仔细观察食管各壁，当发现时，在此处准确钳取组织送病理检查，病理检查如发现有柱状上皮即可确诊。但由于普通胃镜退至该部位时患者反应大，加之患者不配合，因此准确钳取组织困难，该组中有3例便为此状况。随着无痛胃镜的普及，患者在麻醉状态下无恶心、呕吐表现，该本病活检准确率明显提高。
上食管异位胃黏膜（HGMUE）与Barrett食管（BE）均为食管的鳞状上皮被柱状上皮所取代的结果，但上食管异位胃黏膜为胚胎遗留造成的一种先天性病变，它终生存在，一般不退化或被鳞状上皮所覆盖，而Barrett食管的病因虽然尚未完全清楚，但认为是后天获得的，与胃食管反流疾病（GERD）有明确的相关性，是胃酸—胃蛋白酶、胆汁、胰液的侵蚀发生食管的化学性炎症性改变，食管的鳞状上皮对胃酸和胆汁、胰液的耐受性差，胃的柱状上皮对这些反流物耐受性强，柱状上皮逐渐向上再生，蔓延达食管下段，取代了原有的复层鳞状上皮9，是GERD的并发症；在部位上，两种病变分别位于食管两侧，其中上食管异位胃黏膜位于食管上括约肌下方，而Barrett食管位于食管下括约肌上方；在组织学上，Barrett食管组织学主要为一种特殊的，含有杯状细胞和绒毛结构的不完全肠上皮化生型，少部分为交界型（贲门型）及含有主细胞及壁细胞的胃底型10。与食管腺癌的关系密切，属于癌变病变，而食管异位胃黏膜绝大多数为胃底型，合并异型增生及发生癌变率极低，相对于Barrett食管而言，不属于癌前病变或状态；在治疗上，Barrett食管必须使用PPI治疗及长程维持治疗，而上食管异位胃黏膜无需特殊治疗，除非患者有明显的食管或食管外症状，则给予抑酸及促动力治疗，氩气刀凝固术能改善患者咽喉部癔球症症状，这种治疗方法可作为这类患者新的治疗方法11，狭窄者行扩张治疗，低度异型增生需内镜监测，而高度异型增生和腺癌则需行相应处理。
参考文献
1 陈磊，房殿春.食管胃黏膜异位症[J].中国消化内镜杂志，2008，2（8）：27—30.
2 麻树人，潘汝明，袁爱娇，等.食管异位胃黏膜23例报告及文献复习[J].中华消化内镜杂志，2006，23（4）：300—301.
3 Borhan—Manesh F，Farnum JB.Incidence of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus[J].Gut，1991，32：968—972.
4 Poyrazoglu OK，Bachcecioglu IH，Dagli AF，et al.Heterotopic gastric mucosa（inlet patch）：endoscopic prevalence，histopathological，demoGraphical and clinical characteristics[J].Int J clin pract，2009，63：287—291.
5 Akbayir N，Sokmen HM，Calis AB，et al.Herterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus：could this play a role in the pathogenesis of laryngopharyngeal reflux in a subgroup of patient with postrior laryngitis[J].Scand J gastroenterol，2005，40：1149—1156.
6 Kortut E，Bektas M，Ustun Y，et al.Esophageal motility and 24h PH profile of patients with heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus[J].Eur J intern Med，2010，21：21—24.
7 Von Rahden BH，Stein HJ，Becker K，et al.Herterotopic gastric mucosa of the esophagus：review and proposal of a clinicpathologic classification[J].AM J Gastroenterol，2004，99：543—551.
8 Baudet Js，Alarcon—Femandez O，Sanchez del Rio A.Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus.An unknowncause of dysphagia[J].Gastroenterol Hepatol，2007，30：74—77.
9 徐肇敏.Barrett食管诊治中的问题[J].中华消化内镜杂志，2005，8：221—222.
10 Peter JK，Barrett， S esophagus. In：Feldman M， Scharschmidt BF，Slei—senger MH.eds.Sleisenger& Fordtran’gastrointestinal and liver disease.6th ed[J].Beijing：Science Press，2001：499—450.
11 Bajbouj M， Becker V， Eckel F，et al.Argon plasma coagulation of cervical heterotopic gastric mucosa as an alternative treatment for globus sensations[J].Gastroenterology，2009，137：440—444.
摘 要 目的：探讨上食管异位胃黏膜的内镜、病理、临床特征，以及与Barrett食管的鉴别，以提高对该病的认识。方法：通过对临床资料进行回顾性分析，在胃镜检查过程中，退镜至食管入口上食管括约肌处时，进行仔细观察，以了解上食管异位胃黏膜的发生情况，从异常食管黏膜取活检。结果：6011例胃镜检查患者中发现19例上食管异位胃黏膜，发生率032%，平均年龄475岁，病灶大小约05～20cm，其中单病灶12例，2个病灶5例，3个病灶2例；部分患者无任何症状，部分患者可出现一些食管症状或食管外症状。结论：由于上食管异位胃黏膜发病率低，加之位置特殊，在胃镜检查中很容易被内镜医师漏诊，确诊依赖于胃镜活检及病理。
关键词 食管 异位胃黏膜 内镜
Abstract Objective：To investigate the endoscopic，pathological and clinical characteristics of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus（HGMUE），and compare with Barrett，s esophagus.In order to increasing recognize of HGMUE.Methods：A prospective study was made among a total of 6011 consecutive patients undergoing gastroscopy examined.Special care was taken in the upper esophageal sphincter area to make sure whether the area was HGMUE during withdrawal of the endoscope.Biopsy specimens from aberrant mucosa were obtained.Results：HGMUE was found in 19 patients of 6011，with a prevalence of 0.32%，With an average age of 47.5.Patch size ranged between 0.5 and 2.0cm，appeared as a single patch in 12 patients，as twin patches in 5 patients，and as three patch in 2 patients.Some patients with extra gastrointestinal symptoms，some of them are asymptions，others are accompanied with esophagus sympotions.Conclusions：HGMUE has low incidence，associate with special location in the esophagus，which has been overlooked by endoscopists.Diagnosis depend on biopsy and pathology.
Key Words esophagus；heterotopic gastric mucosa；Endoscopic
上食管异位胃黏膜（HGMUE）是指胃黏膜异位在食管上段，引起相应临床症状的一种疾病，由于它多发生于颈段食管，主要位于食管入口梨状窝的部位或上食管括约肌下方，故又称食管入口斑（inlet patch）1，是一种先天性胚胎残留病变。如对该病变认识不足，易被漏诊或误诊为其他疾病。2009年月4月～2010年4月收治HGMUE患者19例，报告如下。
资料与方法
行胃镜检查患者6011例，其中发现上食管异位胃黏膜患者19例，发现率032%。19患者中，男11例，女8例；年龄21～67岁，平均475岁。症状以中上腹不适或疼痛12例，烧心、胸骨后疼痛3例，反酸1例，咽喉部不适、异物感1例，健康体检2例，病程2天～10余年。
胃镜检查：所有病例均为退镜至食管入口上括约肌下方约距门齿17～20cm发现与正常粉白色食管黏膜完全不同的桔红色片状或条索状黏膜病灶，多沿食管长轴分布，大小05～20cm（用张开的活检钳估计病灶大小）；18例病灶表面平坦，1例病灶表面粗糙呈细颗粒状；单发病灶12例（632%），双病灶5例（263%），三病灶2例（105%），位于后壁病灶13处，前壁9处，而侧壁6处。
病理检查：19例中有14例行病理检查，2例拒绝行活检，3例因镜身退至食管上括约肌下方处因呕吐反应剧烈，不配合故未取得活检。由于此5例有典型的病变特点，仍包括在该组病例内。病理检查见柱状上皮，其下方有腺体组织。3例见淋巴细胞等慢性炎症改变，未见异型增生。
讨 论
上食管异位胃黏膜（HGMUE）是一种少见的先天性胚胎残余病变，可发生在消化管或内胚层分化形成的器官。它不仅见于食管，也见于消化道的其他部位，如口腔、十二指肠、小肠Meckel憩室、胆囊、直肠等，但以食管多见2。目前，本病病因尚未完全明确，大多数学者认为是一种先天发育异常，在胚芽长40cm时，食管表面被纤毛柱状上皮覆盖，在胎儿长130cm时，食管中段被复层鳞状上皮替换，并逐渐向食管两端移行，以致完全替换原先的柱状上皮，如果此替换过程不完全则可造成胚胎性胃黏膜残留于食管3。
HGMUE的绝大多数患者缺乏临床症状，多因中上腹不适或疼痛在行胃镜检查时发现，但由于上段食管异位的胃黏膜分泌胃酸，少数患者则出现烧心、反酸、胸骨后疼痛等食管或上食管的症状，并且症状的出现与病灶的大小有关，这可能与异位的胃黏膜面积大，分泌更多的胃酸所致4，国内外大量文献已证实。但很少部分患者除食管或上食管症状外，还出现声嘶、咽喉部不适、慢性咳嗽等食管外症状，这与HGMUE的食管动力障碍有关，在颈段食管产生的酸引起咽喉反流在其发病机制中起作用5。Korkut E等行食管动力研究及24小时pH值测定表明在部分HGMUE患者有食管动力障碍和酸反流事件发生。这些异常可能是导致HGMUE患者症状的原因6。极少部分有症状的HGMUE患者还可出现形态学的改变，如食管狭窄、隔膜、食管气管瘘、由异型增生引起的恶性转变等7。 内镜检查是诊断本病的主要手段。病灶均位于食管上段，食管入口梨状窝的部位或其下方的上食管括约肌下方，距门齿约16～21cm，为橙红色或深红色并与周边粉白色食管黏膜分界清楚的圆形、椭圆形及不规则的红色黏膜斑，表面呈光滑平坦型或粗糙型，以光滑平坦型多见，本组除1例为粗糙型外，其余均为平坦型。病灶可单发或多发，多发者达3～4处病变。对于病灶的诊断关键在于提高内镜医师对本病的认识。因异位胃黏膜位于食管上括约肌的下方，该处食管上段括约肌的反复收缩或处于关闭状态，若操作者对该病的认识不足，退镜至食管上段时拔镜过快，检查时胃镜退至该部位时患者耐受性差以至不能很好配合等原因而使该病变不易被发现，因此报道的检出率偏低。国外报道的内镜阳性率11%～10%8。而本组检出率仅032%，在进镜时均未发现，而是在胃镜退至颈段食管时发现，且绝大多数为近半年来发现。随着对该病变认识的增加，加之操作者的经验、警惕性、技术在不断提高有关，从而特别注意对该部位的观察，因而近来诊断率不断增加。在退镜至食管上括约肌部位时不要急于拔镜，应利用患者呕吐致食管第一狭窄处张开的瞬间仔细观察食管各壁，当发现时，在此处准确钳取组织送病理检查，病理检查如发现有柱状上皮即可确诊。但由于普通胃镜退至该部位时患者反应大，加之患者不配合，因此准确钳取组织困难，该组中有3例便为此状况。随着无痛胃镜的普及，患者在麻醉状态下无恶心、呕吐表现，该本病活检准确率明显提高。
上食管异位胃黏膜（HGMUE）与Barrett食管（BE）均为食管的鳞状上皮被柱状上皮所取代的结果，但上食管异位胃黏膜为胚胎遗留造成的一种先天性病变，它终生存在，一般不退化或被鳞状上皮所覆盖，而Barrett食管的病因虽然尚未完全清楚，但认为是后天获得的，与胃食管反流疾病（GERD）有明确的相关性，是胃酸—胃蛋白酶、胆汁、胰液的侵蚀发生食管的化学性炎症性改变，食管的鳞状上皮对胃酸和胆汁、胰液的耐受性差，胃的柱状上皮对这些反流物耐受性强，柱状上皮逐渐向上再生，蔓延达食管下段，取代了原有的复层鳞状上皮9，是GERD的并发症；在部位上，两种病变分别位于食管两侧，其中上食管异位胃黏膜位于食管上括约肌下方，而Barrett食管位于食管下括约肌上方；在组织学上，Barrett食管组织学主要为一种特殊的，含有杯状细胞和绒毛结构的不完全肠上皮化生型，少部分为交界型（贲门型）及含有主细胞及壁细胞的胃底型10。与食管腺癌的关系密切，属于癌变病变，而食管异位胃黏膜绝大多数为胃底型，合并异型增生及发生癌变率极低，相对于Barrett食管而言，不属于癌前病变或状态；在治疗上，Barrett食管必须使用PPI治疗及长程维持治疗，而上食管异位胃黏膜无需特殊治疗，除非患者有明显的食管或食管外症状，则给予抑酸及促动力治疗，氩气刀凝固术能改善患者咽喉部癔球症症状，这种治疗方法可作为这类患者新的治疗方法11，狭窄者行扩张治疗，低度异型增生需内镜监测，而高度异型增生和腺癌则需行相应处理。
参考文献
1 陈磊，房殿春.食管胃黏膜异位症[J].中国消化内镜杂志，2008，2（8）：27—30.
2 麻树人，潘汝明，袁爱娇，等.食管异位胃黏膜23例报告及文献复习[J].中华消化内镜杂志，2006，23（4）：300—301.
3 Borhan—Manesh F，Farnum JB.Incidence of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus[J].Gut，1991，32：968—972.
4 Poyrazoglu OK，Bachcecioglu IH，Dagli AF，et al.Heterotopic gastric mucosa（inlet patch）：endoscopic prevalence，histopathological，demoGraphical and clinical characteristics[J].Int J clin pract，2009，63：287—291.
5 Akbayir N，Sokmen HM，Calis AB，et al.Herterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus：could this play a role in the pathogenesis of laryngopharyngeal reflux in a subgroup of patient with postrior laryngitis[J].Scand J gastroenterol，2005，40：1149—1156.
6 Kortut E，Bektas M，Ustun Y，et al.Esophageal motility and 24h PH profile of patients with heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus[J].Eur J intern Med，2010，21：21—24.
7 Von Rahden BH，Stein HJ，Becker K，et al.Herterotopic gastric mucosa of the esophagus：review and proposal of a clinicpathologic classification[J].AM J Gastroenterol，2004，99：543—551.
8 Baudet Js，Alarcon—Femandez O，Sanchez del Rio A.Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus.An unknowncause of dysphagia[J].Gastroenterol Hepatol，2007，30：74—77.
9 徐肇敏.Barrett食管诊治中的问题[J].中华消化内镜杂志，2005，8：221—222.
10 Peter JK，Barrett， S esophagus. In：Feldman M， Scharschmidt BF，Slei—senger MH.eds.Sleisenger& Fordtran’gastrointestinal and liver disease.6th ed[J].Beijing：Science Press，2001：499—450.
11 Bajbouj M， Becker V， Eckel F，et al.Argon plasma coagulation of cervical heterotopic gastric mucosa as an alternative treatment for globus sensations[J].Gastroenterology，2009，137：440—444.