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摘要：目的 探讨延续性护理对结直肠癌术后患者留置PICC导管化疗间歇期的影响 方法 对87例化疗间歇期留置PICC导管的结直肠癌患者，随机分为对照组43例，观察组44例，对照组实施常规的出院指导，观察组在常规的出院指导的基础上，实施院外延续性护理。比较两组患者化疗间歇期的依从性、导管自我护理能力、及并发症的发生率。结果 观察组导管不全脱出发生率（4.5%）低于对照组的（23.3%），导管堵塞发生率（2.3%）低于对照组的（13.9%），静脉炎发生率（.2.3%）低于对照组的（16.2%），导管破损发生率（0%）低于对照组的（9.3% ），穿刺处感染发生率（2.3%）低于对照组的（18.6%）。两组比较差异有统计学意义（P< 0.05）。结论 延续性护理能提高结直肠癌留置PICC导管患者化疗间歇期的自我护理能力及患者的依从性，减少并发症的发生。
关键词：延续性护理;结直肠癌;化疗间歇期;PICC导管
PICC是一种从外周静脉导管且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，在临床上已被广泛应用【1】。延续性护理，即患者在住院期间给予规范化的管理，出院后将正规的护理管理引入家中，可有效提高肿瘤患者的依从性，降低导管相关并发症的发生【2】。PICC置管后化疗间隙期常需带管出院，若护理不当，易出现敷贴潮湿松脱、导管脱出、穿刺部位感染、堵塞等安全问题，严重影响患者的后续治疗[3-4]。化疗是结直肠癌术后治疗的重要途径。一般术后化疗6-12个疗程，药物治疗两天后，停2周为一个疗程。患者在医院化疗，化疗间隙期在家中休息。患者经常在医院与家中的往返过程中完成后续治疗。由于化疗严重影响患者的身体、心理及生活问题，许多患者不能完成整个化疗疗程，治疗依从性降低。本文通过对延续性护理，对PICC化疗间隙期患者的相关知识，遵医行为，以及自我护理能力等进行护理干预，取得满意效果。现总结如下：
1.1 一般资料
选择我科2012年5月-2014年5月PICC带管出院患者87例，随机分为对照组和观察组，对照组43例，观察组44例;对照组男（27）例，女（16）例;年龄22-80岁，平均（51）岁;观察组男（25）例，女（19）例;年龄25-83岁，平均（54）岁;两组患者年龄，性别，文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）临床病理诊断为结直肠癌患者（2）住院患者且自愿接受PICC置管化疗的患者（3）小学及以上文化程度（4）年龄22-80岁（5）意识清楚无语言障碍。
1.2 导管及维护方法
采用巴德公司生产的规格为三项瓣膜导管，型号为4F，固定贴膜为3M公司生产的10*11.5cm的透明敷贴。封管统一采用生理盐水或100u/ml的肝素钠稀释液20ml，每周封管一次。
1.3 干预方法
1.3.1 建立PICC随访登记本。内容包括床号，姓名，诊断，出院时间，家庭地址，联系电话等。
1.3.2 完善维护手册 内容包括患者姓名，穿刺时间和部位、导管植入体内长度、外露长度、臂围，记录每次换膜、冲管、更换可来福接头时间。除此之外维护手册还详细地指导PICC带管出院患者在日常生活中的一些注意事项，生活小技巧。如避免置管侧上肢提重物，避免大幅度运动;穿棉质、袖口宽松的衣服，指导患者沐浴时用保鲜膜保护穿刺处，防止局部浸湿等【5】。
1.3.3电话随访 出院后电话随访是目前我国延续性护理的最主要形式【6】。（1）对照组：由PICC专科护士出院前1d负责对患者和家属进行详细的出院指导，让患者自愿选择回院行导管维护或自行到当地医院行导管维护。包括每周进行导管维护的时间、下一个周期化疗的时间、血分析复查的时间、PICC带管期间可能遇到的问题以及简单的处理方法等。同时认真填写置管档案，告知患者及家属科室电话号码，有问题可随时电话咨询。（2）观察组：患者出院后第1周开始第1次电话随访，化疗前1周再次电话随访，随访的内容包括患者置管侧肢体情况，有无不适、穿刺处有无异常等，在预定化疗前1周提醒患者及时返院，完成治疗。特殊患者根据情况增减电话次数，督促及时落实导管护理，确保对每位置管患者全程跟踪观察。
1.4 评价指标：（1）导管不全脱出：经X线证实导管尖端不在上腔静脉内;（2）导管堵塞：输液速度减慢或停止，用生理盐水或100u/ml肝素水冲管，不通畅者也抽不到回血;（3）静脉炎：多发生于置管后3-7天内，按《输液治疗护理实践指南与实施细则》中静脉炎的诊断标准评价【7】;;（4）导管破损：在输液过程中。导管连接处液体外溢;（5）穿刺部位感染：穿刺处红、肿、疼痛、或有硬结、异常分泌物，排除其它感染，封管液培养出致病菌。
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0系统软件进行统计学处理，计数资料用X2检验，P<0.05为差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 延续性护理对结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者的依从性进行比较。
组别
例数
完全依从
部分依从
不依从
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
观察组
44
36
81%
7
15.9%
1
3.1%
对照组
43 15
34.9%
10
23.3%
18
41.8%
2.2结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者相关并发症的发生率进行比较
组别
例数
静脉炎
穿刺处感染
导管破损
导管堵塞
导管不全脱出
合计
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
观察组
44
1
2.3%
1
2.3%
0
1
2.3%
2
4.5%
5
11.4%
对照组
43
7
16.2%
8
18.6%
4
9.3%
6
13.9%
10
23.3%
35
81.3%
X^2
5.11
6.25
4.49
4.01
6.40
42.94
P
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.01
3 讨论
3.1 延续性护理提高了结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者的依从性。患者依从性是指患者对医生医嘱、指导的服从或遵守，表现在患者行为与医嘱的一致性。患者的依从性是治疗有效的基础。当患者出院离开病房以后，随着时间的延长，对医生和护士的嘱咐将逐渐淡忘，依从性降低。护理延伸服 务通过电话随访、不断强化患者的记忆，维持其对治疗的依从态度，了解患者不依从的原因并进行针对性的干使之继续较好地遵守医嘱。同时通过护理延伸服务可以随时发现患 者存在的问题，及时给予恰当的指导和帮助，促进疾病的全面康复和完成化疗【8】。本研究显示，观察组81%的患者能主动按时返院进行导管维护，完成化疗疗程，说明护理延续性服务对直肠癌化疗间歇期PICC置管患者护理的依从性有指导作用。
3.2 延续性护理降低了结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者相关并发症的发生率，导管不全脱出：本组发生12例，为相关并发症首位，主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致，预防导管脱出应加强导管维护的宣教，指导患者置管肢体勿负重和过度活动;导管堵塞：主要是冲管、封管方法不正确，没有定期冲管所致，还有术肢持重物等造成导管堵塞。预防导管堵塞 的关键是脉冲式正压封管，严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定;静脉炎：是由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激、加之患者紧张血管收缩痉挛所致;发生静脉炎时立即抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20 30min，3天内症状未能缓解应 考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷发生。导管破损：可能与导管的维护 和使用不当有关：对照组患者共发生4例导管破损，均为导管与连接器相连接的部位。分析原因可能为在日常活动中，随着肘关节的运动，导管的磨损 日益加重，最后导致破损;对发生的4例导管破损，均通过修剪导管，重新更 换连接器的方式进行了导管修复，未影响患者的后续治疗，同时加强对患者的教育，指导其正确摆放导管，减少肘关节的伸屈运动。对置管后日常护理知识的缺乏，自我护理能力不到位，部分患者相关知识掌握较好但实施情况不好，导致导管相关并发症的发生率高。观察组通过电话随访均能按时行导管维护。在今后工作中应加强患者的健康教育力度，强调导管维护的重要性，提高患者的依从性，同时动员家属及患者共同参与，强调导管维护的重要性，将并发症发生率降到最低。以上的研究表明通过院外延续护理可以降低PICC导管相关的并发症，延长导管使用时间，同时也增加导管使用的安全性。
延续性护理服务是医院护理服务的延伸和拓展，通过对观察组44例结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者实施延续性护理，有效预防了PICC带管期间的安全隐患，得到患者及家嘱的认可，顺利完化疗。由于结直肠癌化疗间歇期患者PICC带管时间长，治疗间歇期导管的维护与健康教育已成为非常重要的问题，为了满足患者对护理服务的需求，提高护理质量和患者的依从性，降低护理病发症的发生，必须坚持院外延续性护理，帮助患者了解并掌握PICC的相关知识，防止并发症的发生。
参考文献：
[1]闫文霞。化疗间歇期延续护理在乳腺癌术后患者留置PICC的应用。基础医学论坛，，2014，18（12）：1614-1615.
[2]吉冬丽，陆勤美，袁丽。院外延续护理在PICC置管患者中的应用。中华现代护理杂志，2012，7（21）：2505-2506
[3]毛平，朱明芝。电话随访在PICC带管出院患者中的应用体会[J].齐齐哈尔医学学报，2011，32（21）：3578.
[4]胡丽娟。肿瘤患者行PICC置管且带管回家的护理问题及对策[J]。河北医药，2010，16（1）：99-100。
[5]闫文霞。化疗间歇期延续护理在乳腺癌术后患者留置PICC的应用。基础医学论坛，，2014，18（12）：1614-1615.
[6]俞桃英.护士对出院患者实施电话随访的体会。中华护理杂志[J]，2006，41（3）：246—247.
[7]王建荣 输液治疗护理实践指南与实施细则 2010.
[8]何世银，崔灵灵，赵士琴等护理延伸服务在乳腺癌患者术后康复指导中的应用。中华现代护理杂志，2014，7（20）：750-752.
关键词：延续性护理;结直肠癌;化疗间歇期;PICC导管
PICC是一种从外周静脉导管且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，在临床上已被广泛应用【1】。延续性护理，即患者在住院期间给予规范化的管理，出院后将正规的护理管理引入家中，可有效提高肿瘤患者的依从性，降低导管相关并发症的发生【2】。PICC置管后化疗间隙期常需带管出院，若护理不当，易出现敷贴潮湿松脱、导管脱出、穿刺部位感染、堵塞等安全问题，严重影响患者的后续治疗[3-4]。化疗是结直肠癌术后治疗的重要途径。一般术后化疗6-12个疗程，药物治疗两天后，停2周为一个疗程。患者在医院化疗，化疗间隙期在家中休息。患者经常在医院与家中的往返过程中完成后续治疗。由于化疗严重影响患者的身体、心理及生活问题，许多患者不能完成整个化疗疗程，治疗依从性降低。本文通过对延续性护理，对PICC化疗间隙期患者的相关知识，遵医行为，以及自我护理能力等进行护理干预，取得满意效果。现总结如下：
1.1 一般资料
选择我科2012年5月-2014年5月PICC带管出院患者87例，随机分为对照组和观察组，对照组43例，观察组44例;对照组男（27）例，女（16）例;年龄22-80岁，平均（51）岁;观察组男（25）例，女（19）例;年龄25-83岁，平均（54）岁;两组患者年龄，性别，文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）临床病理诊断为结直肠癌患者（2）住院患者且自愿接受PICC置管化疗的患者（3）小学及以上文化程度（4）年龄22-80岁（5）意识清楚无语言障碍。
1.2 导管及维护方法
采用巴德公司生产的规格为三项瓣膜导管，型号为4F，固定贴膜为3M公司生产的10*11.5cm的透明敷贴。封管统一采用生理盐水或100u/ml的肝素钠稀释液20ml，每周封管一次。
1.3 干预方法
1.3.1 建立PICC随访登记本。内容包括床号，姓名，诊断，出院时间，家庭地址，联系电话等。
1.3.2 完善维护手册 内容包括患者姓名，穿刺时间和部位、导管植入体内长度、外露长度、臂围，记录每次换膜、冲管、更换可来福接头时间。除此之外维护手册还详细地指导PICC带管出院患者在日常生活中的一些注意事项，生活小技巧。如避免置管侧上肢提重物，避免大幅度运动;穿棉质、袖口宽松的衣服，指导患者沐浴时用保鲜膜保护穿刺处，防止局部浸湿等【5】。
1.3.3电话随访 出院后电话随访是目前我国延续性护理的最主要形式【6】。（1）对照组：由PICC专科护士出院前1d负责对患者和家属进行详细的出院指导，让患者自愿选择回院行导管维护或自行到当地医院行导管维护。包括每周进行导管维护的时间、下一个周期化疗的时间、血分析复查的时间、PICC带管期间可能遇到的问题以及简单的处理方法等。同时认真填写置管档案，告知患者及家属科室电话号码，有问题可随时电话咨询。（2）观察组：患者出院后第1周开始第1次电话随访，化疗前1周再次电话随访，随访的内容包括患者置管侧肢体情况，有无不适、穿刺处有无异常等，在预定化疗前1周提醒患者及时返院，完成治疗。特殊患者根据情况增减电话次数，督促及时落实导管护理，确保对每位置管患者全程跟踪观察。
1.4 评价指标：（1）导管不全脱出：经X线证实导管尖端不在上腔静脉内;（2）导管堵塞：输液速度减慢或停止，用生理盐水或100u/ml肝素水冲管，不通畅者也抽不到回血;（3）静脉炎：多发生于置管后3-7天内，按《输液治疗护理实践指南与实施细则》中静脉炎的诊断标准评价【7】;;（4）导管破损：在输液过程中。导管连接处液体外溢;（5）穿刺部位感染：穿刺处红、肿、疼痛、或有硬结、异常分泌物，排除其它感染，封管液培养出致病菌。
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0系统软件进行统计学处理，计数资料用X2检验，P<0.05为差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 延续性护理对结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者的依从性进行比较。
组别
例数
完全依从
部分依从
不依从
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
观察组
44
36
81%
7
15.9%
1
3.1%
对照组
43 15
34.9%
10
23.3%
18
41.8%
2.2结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者相关并发症的发生率进行比较
组别
例数
静脉炎
穿刺处感染
导管破损
导管堵塞
导管不全脱出
合计
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
例数
百分比
观察组
44
1
2.3%
1
2.3%
0
1
2.3%
2
4.5%
5
11.4%
对照组
43
7
16.2%
8
18.6%
4
9.3%
6
13.9%
10
23.3%
35
81.3%
X^2
5.11
6.25
4.49
4.01
6.40
42.94
P
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.01
3 讨论
3.1 延续性护理提高了结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者的依从性。患者依从性是指患者对医生医嘱、指导的服从或遵守，表现在患者行为与医嘱的一致性。患者的依从性是治疗有效的基础。当患者出院离开病房以后，随着时间的延长，对医生和护士的嘱咐将逐渐淡忘，依从性降低。护理延伸服 务通过电话随访、不断强化患者的记忆，维持其对治疗的依从态度，了解患者不依从的原因并进行针对性的干使之继续较好地遵守医嘱。同时通过护理延伸服务可以随时发现患 者存在的问题，及时给予恰当的指导和帮助，促进疾病的全面康复和完成化疗【8】。本研究显示，观察组81%的患者能主动按时返院进行导管维护，完成化疗疗程，说明护理延续性服务对直肠癌化疗间歇期PICC置管患者护理的依从性有指导作用。
3.2 延续性护理降低了结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者相关并发症的发生率，导管不全脱出：本组发生12例，为相关并发症首位，主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致，预防导管脱出应加强导管维护的宣教，指导患者置管肢体勿负重和过度活动;导管堵塞：主要是冲管、封管方法不正确，没有定期冲管所致，还有术肢持重物等造成导管堵塞。预防导管堵塞 的关键是脉冲式正压封管，严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定;静脉炎：是由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激、加之患者紧张血管收缩痉挛所致;发生静脉炎时立即抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20 30min，3天内症状未能缓解应 考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷发生。导管破损：可能与导管的维护 和使用不当有关：对照组患者共发生4例导管破损，均为导管与连接器相连接的部位。分析原因可能为在日常活动中，随着肘关节的运动，导管的磨损 日益加重，最后导致破损;对发生的4例导管破损，均通过修剪导管，重新更 换连接器的方式进行了导管修复，未影响患者的后续治疗，同时加强对患者的教育，指导其正确摆放导管，减少肘关节的伸屈运动。对置管后日常护理知识的缺乏，自我护理能力不到位，部分患者相关知识掌握较好但实施情况不好，导致导管相关并发症的发生率高。观察组通过电话随访均能按时行导管维护。在今后工作中应加强患者的健康教育力度，强调导管维护的重要性，提高患者的依从性，同时动员家属及患者共同参与，强调导管维护的重要性，将并发症发生率降到最低。以上的研究表明通过院外延续护理可以降低PICC导管相关的并发症，延长导管使用时间，同时也增加导管使用的安全性。
延续性护理服务是医院护理服务的延伸和拓展，通过对观察组44例结直肠癌化疗间歇期PICC置管患者实施延续性护理，有效预防了PICC带管期间的安全隐患，得到患者及家嘱的认可，顺利完化疗。由于结直肠癌化疗间歇期患者PICC带管时间长，治疗间歇期导管的维护与健康教育已成为非常重要的问题，为了满足患者对护理服务的需求，提高护理质量和患者的依从性，降低护理病发症的发生，必须坚持院外延续性护理，帮助患者了解并掌握PICC的相关知识，防止并发症的发生。
参考文献：
[1]闫文霞。化疗间歇期延续护理在乳腺癌术后患者留置PICC的应用。基础医学论坛，，2014，18（12）：1614-1615.
[2]吉冬丽，陆勤美，袁丽。院外延续护理在PICC置管患者中的应用。中华现代护理杂志，2012，7（21）：2505-2506
[3]毛平，朱明芝。电话随访在PICC带管出院患者中的应用体会[J].齐齐哈尔医学学报，2011，32（21）：3578.
[4]胡丽娟。肿瘤患者行PICC置管且带管回家的护理问题及对策[J]。河北医药，2010，16（1）：99-100。
[5]闫文霞。化疗间歇期延续护理在乳腺癌术后患者留置PICC的应用。基础医学论坛，，2014，18（12）：1614-1615.
[6]俞桃英.护士对出院患者实施电话随访的体会。中华护理杂志[J]，2006，41（3）：246—247.
[7]王建荣 输液治疗护理实践指南与实施细则 2010.
[8]何世银，崔灵灵，赵士琴等护理延伸服务在乳腺癌患者术后康复指导中的应用。中华现代护理杂志，2014，7（20）：750-752.