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摘 要 对26例腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）的手术配合进行总结，分别从术前准备、巡回及洗手护士的配合要点、器械管理等方面进行了阐述。认为充分的术前准备、正确安置体位以及熟练的手术配合，术中仪器、设备的正确使用是顺利进行手术、减少并发症的重要保证。
关键词 腹腔镜 阴式子宫切除 护理配合
2009年12月～2010年7月对26例子宫肌瘤、子宫腺肌症及子宫脱垂患者行LAVH术，取得良好效果。现将手术配合要点介绍如下。
资料与方法
本组患者均为女性，年龄40～62岁，其中子宫肌瘤12例，子宫腺肌症6例，子宫脱垂8例，麻醉方式均采用全麻下气管内插管。手术时间110～130分钟，除1例因严重盆腔粘连而中转开腹外，其余均手术顺利，无并发症发生。
手术方法：患者全麻插管后，取膀胱截石位，头低臀高15°～25°常规消毒皮肤，铺无菌单，建立气腹，在电视腹腔镜系统监视下探查腹腔。分别电凝切断圆韧带，根据附件保留情况处理输卵管、卵巢，打开阔韧带前后叶，向下推开膀胱腹膜反折至宫颈峡部，电凝子宫血管后转行阴道手术。分离宫颈及阴道后壁，切开后腹膜，分次钳夹并切断宫颈骶韧带及子宫血管，将子宫自阴道内取出。缝合阴道残端，冲洗腹腔，关闭腹部切口，用创口贴覆盖伤口。阴道用凡士林油纱布填塞。
术前做好患者准备、器械与物品准备。
术中配合：⑴巡回护士配合：①认真核查患者：术日晨巡回护士持手术通知单及手术病人安全核查表来到病房，严格查对患者姓名、床号、住院号、腕带标识、手术部位标识、术前用药及交叉合血情况等。患者或家属、病房护士在安全核查表上签字。患者接入手术室后，在麻醉前、切皮前应再次与麻醉师、主刀医生共同核对患者身份标识、手术方式、手术部位等并在安全核查表上签字。②做好心理护理，以取得患者的主动配合。③麻醉配合及体位摆放：为患者在左上肢建立静脉通道，并接好三通。协助麻醉师进行全麻插管，麻醉满意后摆置手术体位，正确的手术体位是手术成功的关键。将患者右上肢用中单包裹置于身旁以利术者操作。左上肢置于手托上与身体呈80°，暴露静脉穿刺部位，以便于术中用药。使用截石位支腿架将患者置于头低臀高15°～25°截石位，臀下垫薄软垫。双腿套上棉脚套，双侧腘窝处垫小软垫，适当垫高，以利下肢静脉回流，用约束带固定双腿。注意避免压迫双腿腓总神经，以免出现腓总神经麻痹、损伤等。将高频电刀负极板粘贴于大腿或臀部，注意避免患者皮肤与手术床或麻醉架直接接触，防止电灼伤。④仪器准备及建立气腹：调整腹腔镜仪器位置，使术者正对电视显像屏便于操作，消毒铺巾后连接各种管道如负压吸引管、腹腔冲洗管、气腹管及摄像线、光源线、电凝线。术中根据需要调节光源亮度及电凝输出功率。高频电刀脚踏用透明塑料袋保护好放在主刀者一侧。建立气腹后，根据术中需要调节CO2流量，腹腔镜手术气腹压力一般12～14mmHg，CO2流速调节1～2L/分。若术中气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散引起皮下气肿，如CO2气体积聚在膈下产生碳酸，可引起术后放射性肩痛［2］。⑤术中密切观察。体位的改变及气腹压力的增高会给机体带来不良影响。⑥手术结束后，唤醒患者，恢复患者体位，应避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用先后放置、恢复下肢体位的方法［3］。检查皮肤是否受压或灼伤，并注意遮盖患者，保护其隐私。固定好导尿管等管道，同时观察患者呼吸情况，与麻醉师、手术医生共同护送患者回病房。⑵器械护士的配合：①器械准备：提前20分钟洗手上台，整理器械，把拆缷消毒的镜下器械安装好，依序摆放整齐，常规腹部、会阴消毒铺单后，将各种管道及摄像线、光源线、电凝线用巾钳分别固定于无菌单上，并避免扭曲打结。小药杯内盛碘伏溶液供台上擦拭内镜镜头（以防进入腹腔雾化境头）气腹针在患者脐部建立气腹时，递2把巾钳给术者，以便提起腹壁，避免损伤内脏。依次递给术者10cm及2个5cm Trocar。递16号金属导尿管排空膀胱尿液，递宫颈钳和举宫器给助手举宫。②手术配合：术中密切注视监视器，注意术者的操作步骤。递2把左弯钳钳夹园韧带并电凝切断，递电凝钩或带电分离剪分离宫旁组织，暴露子宫血管，钳夹并电凝血管，递无损伤抓钳推开膀胱及腹膜反折至宫颈峡部，电凝子宫血管。转行阴道手术后，撤出宫颈钳和举宫器，用三角针穿0﹟慕丝线固定小阴唇于无菌单上，递阴道拉钩暴露术野、递剥离器分离宫颈及阴道后壁，切断宫颈骶韧带及子宫血管，穿园针1﹟慕丝线缝扎止血。递组织剪剪开阴道穹隆，环形切除子宫。依次递络合碘棉球、酒精棉球、生理盐水棉球消毒阴道残端。递0﹟爱惜康VICRYL线缝合阴道残端。保留好标本，准备凡士林纱布卷填塞阴道。手术毕，巡回护士打开腹腔冲洗机用25°左右生理盐水冲洗腹腔。递负压吸引头吸尽腹腔CO2残余气体，以减少术后由于腹内压过高造成患者的疼痛与不适。腹部伤口用创口贴覆盖。
讨 论
体位的安置：手术体位的安置首先要符合手术的要求，又不能影响病人的生理功能，安置体位着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置和支撑点［4］。安置截石位时，下肢要穿棉脚套，两腿高度以病人腘窝的自然弯曲下垂为准。
熟悉手术步骤，严格无菌技术操作：腹腔镜器械与阴道手术器械应分别放置，台上暂时不用的器械要及时收回，避免掉落地上，影响手术进程。器械护士应熟悉各种内镜器械的名称、使用方法及手术步骤，做到有序地传递所需器械，保证手术顺利进行。
重视内镜清洗：腹腔镜仪器设备贵重精密，使用者、配合者、清洗者都应严格遵守操作规程，摄像头数据线和光纤不能小角度弯曲。术毕将内镜器械拆开，各零部件均清洗干净，然后用多酶清洗液浸泡、高压气枪吹干。器械不用时，上油保存，放置在清洁、阴凉、干燥的专用器械柜中。
参考文献
1 范江华.术前访视者缓解焦虑心理的体会［J］.护士进修杂志,2004,19（4）:287.
2 何小玲,钟玲,朱婷.腹腔镜下结、直肠根治术的手术配合［J］.福建医药杂志,2007,29（3）:155.
3 陈哲颖,陈兆英.直肠癌根治术中下肢体位置放对患者循环、呼吸的影响［J］.护理学杂志,2005,2（24）:36.
4 贾海燕.手术体位在手术中的作用［J］.护理研究,2005,19（3）:471-473.
关键词 腹腔镜 阴式子宫切除 护理配合
2009年12月～2010年7月对26例子宫肌瘤、子宫腺肌症及子宫脱垂患者行LAVH术，取得良好效果。现将手术配合要点介绍如下。
资料与方法
本组患者均为女性，年龄40～62岁，其中子宫肌瘤12例，子宫腺肌症6例，子宫脱垂8例，麻醉方式均采用全麻下气管内插管。手术时间110～130分钟，除1例因严重盆腔粘连而中转开腹外，其余均手术顺利，无并发症发生。
手术方法：患者全麻插管后，取膀胱截石位，头低臀高15°～25°常规消毒皮肤，铺无菌单，建立气腹，在电视腹腔镜系统监视下探查腹腔。分别电凝切断圆韧带，根据附件保留情况处理输卵管、卵巢，打开阔韧带前后叶，向下推开膀胱腹膜反折至宫颈峡部，电凝子宫血管后转行阴道手术。分离宫颈及阴道后壁，切开后腹膜，分次钳夹并切断宫颈骶韧带及子宫血管，将子宫自阴道内取出。缝合阴道残端，冲洗腹腔，关闭腹部切口，用创口贴覆盖伤口。阴道用凡士林油纱布填塞。
术前做好患者准备、器械与物品准备。
术中配合：⑴巡回护士配合：①认真核查患者：术日晨巡回护士持手术通知单及手术病人安全核查表来到病房，严格查对患者姓名、床号、住院号、腕带标识、手术部位标识、术前用药及交叉合血情况等。患者或家属、病房护士在安全核查表上签字。患者接入手术室后，在麻醉前、切皮前应再次与麻醉师、主刀医生共同核对患者身份标识、手术方式、手术部位等并在安全核查表上签字。②做好心理护理，以取得患者的主动配合。③麻醉配合及体位摆放：为患者在左上肢建立静脉通道，并接好三通。协助麻醉师进行全麻插管，麻醉满意后摆置手术体位，正确的手术体位是手术成功的关键。将患者右上肢用中单包裹置于身旁以利术者操作。左上肢置于手托上与身体呈80°，暴露静脉穿刺部位，以便于术中用药。使用截石位支腿架将患者置于头低臀高15°～25°截石位，臀下垫薄软垫。双腿套上棉脚套，双侧腘窝处垫小软垫，适当垫高，以利下肢静脉回流，用约束带固定双腿。注意避免压迫双腿腓总神经，以免出现腓总神经麻痹、损伤等。将高频电刀负极板粘贴于大腿或臀部，注意避免患者皮肤与手术床或麻醉架直接接触，防止电灼伤。④仪器准备及建立气腹：调整腹腔镜仪器位置，使术者正对电视显像屏便于操作，消毒铺巾后连接各种管道如负压吸引管、腹腔冲洗管、气腹管及摄像线、光源线、电凝线。术中根据需要调节光源亮度及电凝输出功率。高频电刀脚踏用透明塑料袋保护好放在主刀者一侧。建立气腹后，根据术中需要调节CO2流量，腹腔镜手术气腹压力一般12～14mmHg，CO2流速调节1～2L/分。若术中气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散引起皮下气肿，如CO2气体积聚在膈下产生碳酸，可引起术后放射性肩痛［2］。⑤术中密切观察。体位的改变及气腹压力的增高会给机体带来不良影响。⑥手术结束后，唤醒患者，恢复患者体位，应避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用先后放置、恢复下肢体位的方法［3］。检查皮肤是否受压或灼伤，并注意遮盖患者，保护其隐私。固定好导尿管等管道，同时观察患者呼吸情况，与麻醉师、手术医生共同护送患者回病房。⑵器械护士的配合：①器械准备：提前20分钟洗手上台，整理器械，把拆缷消毒的镜下器械安装好，依序摆放整齐，常规腹部、会阴消毒铺单后，将各种管道及摄像线、光源线、电凝线用巾钳分别固定于无菌单上，并避免扭曲打结。小药杯内盛碘伏溶液供台上擦拭内镜镜头（以防进入腹腔雾化境头）气腹针在患者脐部建立气腹时，递2把巾钳给术者，以便提起腹壁，避免损伤内脏。依次递给术者10cm及2个5cm Trocar。递16号金属导尿管排空膀胱尿液，递宫颈钳和举宫器给助手举宫。②手术配合：术中密切注视监视器，注意术者的操作步骤。递2把左弯钳钳夹园韧带并电凝切断，递电凝钩或带电分离剪分离宫旁组织，暴露子宫血管，钳夹并电凝血管，递无损伤抓钳推开膀胱及腹膜反折至宫颈峡部，电凝子宫血管。转行阴道手术后，撤出宫颈钳和举宫器，用三角针穿0﹟慕丝线固定小阴唇于无菌单上，递阴道拉钩暴露术野、递剥离器分离宫颈及阴道后壁，切断宫颈骶韧带及子宫血管，穿园针1﹟慕丝线缝扎止血。递组织剪剪开阴道穹隆，环形切除子宫。依次递络合碘棉球、酒精棉球、生理盐水棉球消毒阴道残端。递0﹟爱惜康VICRYL线缝合阴道残端。保留好标本，准备凡士林纱布卷填塞阴道。手术毕，巡回护士打开腹腔冲洗机用25°左右生理盐水冲洗腹腔。递负压吸引头吸尽腹腔CO2残余气体，以减少术后由于腹内压过高造成患者的疼痛与不适。腹部伤口用创口贴覆盖。
讨 论
体位的安置：手术体位的安置首先要符合手术的要求，又不能影响病人的生理功能，安置体位着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置和支撑点［4］。安置截石位时，下肢要穿棉脚套，两腿高度以病人腘窝的自然弯曲下垂为准。
熟悉手术步骤，严格无菌技术操作：腹腔镜器械与阴道手术器械应分别放置，台上暂时不用的器械要及时收回，避免掉落地上，影响手术进程。器械护士应熟悉各种内镜器械的名称、使用方法及手术步骤，做到有序地传递所需器械，保证手术顺利进行。
重视内镜清洗：腹腔镜仪器设备贵重精密，使用者、配合者、清洗者都应严格遵守操作规程，摄像头数据线和光纤不能小角度弯曲。术毕将内镜器械拆开，各零部件均清洗干净，然后用多酶清洗液浸泡、高压气枪吹干。器械不用时，上油保存，放置在清洁、阴凉、干燥的专用器械柜中。
参考文献
1 范江华.术前访视者缓解焦虑心理的体会［J］.护士进修杂志,2004,19（4）:287.
2 何小玲,钟玲,朱婷.腹腔镜下结、直肠根治术的手术配合［J］.福建医药杂志,2007,29（3）:155.
3 陈哲颖,陈兆英.直肠癌根治术中下肢体位置放对患者循环、呼吸的影响［J］.护理学杂志,2005,2（24）:36.
4 贾海燕.手术体位在手术中的作用［J］.护理研究,2005,19（3）:471-473.