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【摘要】 目的：研究急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院时心电图缺血程度，分析其对于术后心源性休克的预测价值。方法：选取本院2013年3月-2014年9月收治的发病时间在12 h内的急诊PCI的STEMI患者150例作为研究对象，根据患者入院心电图表现分为2级缺血组（A组）92例与3级缺血组（B组）58例，对比分析两组患者基线资料及TIMI危险评分、PCI后心血管事件发生情况、ST段回落率。结果：A组与B组患者在基线资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组ST段回落率>50%明显高于B组，且心血管事件发生率低于B组（P<0.05）；经Logistic回归分析，年龄、Killip分级>1级、ST段回落率、3级缺血为PCI术后心源性休克发生的独立因子。结论：急诊PCI的STEMI患者入院时心电图缺血程度3级是术后心源性休克的独立预测因子，对PCI术后病死率及相关并发症具预测价值。
【关键词】 心肌梗死； 心源性休克； 介入治疗； ST段回落率
近年来，人们生活习惯与生活水平的改变，血脂代谢异常、糖尿病、高血压、吸烟、老龄化等心血管疾病危险因素不断增加，冠心病的发病率日益增加。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中最为严重的一种类型，其因起病急、血栓负荷重、病死率高而受到人们广泛关注[1]。临床对STEMI的治疗主要是及时恢复血流再灌注，挽救濒死心肌细胞，缩小梗死面积，改善患者心功能。心电图是当前临床应用较广的检查手段，本研究通过对STEMI患者在入院时心电图表现进行分级，并通过观察心电图变化、并发症及病死率等来研究急诊PCI术后STEMI患者入院时心电图缺血分级的临床价值与意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年3月-2014年9月收治的发病时间在12 h内的急诊PCI的STEMI患者150例作为研究对象。入选患者均符合2004年ACC/AHA建议急性心肌梗死诊断及治疗指南中的心肌梗死诊断标准[2]。并符合以下纳入标准：（1）缺血性胸痛在30 min以上，且休息或服用含硝酸甘油药物不能缓解；（2）心电图表现有两个相邻导联ST段抬高（0.1 mV以上）；（3）典型的血清肌酸激酶浓度序列变化。排除标准：（1）既往病史有心肌梗死；（2）合并其他原因引发的心功能不全；（3）存在束支传导阻滞情况；（4）心电图资料不全。150例患者中男89例，女61例，年龄29～84岁，平均（54.7±8.1）岁；前壁心肌梗死51例，下壁心肌梗死99例，其中合并后壁心肌梗死或右室心肌梗死33例。
1.2 方法
1.2.1 心电图 采用Birnbaum等[3]提出的对STEMI分级标准：1级缺血：T波对称性高耸但无ST段抬高；2级缺血：ST段出现抬高，但QRS波末端无改变；3级缺血：ST段出现抬高，且QRS波末端扭曲逐步形成伴R波增高与S波消失。根据患者入院心电图表现分为A组（2级缺血组）92例与B组（3级缺血组）58例。
1.2.2 单导联ST段回落率 将TP段作为等电位线，在J点后20 ms处测量患者入院时、PCI术后1～2 h各梗死相关导联ST段高度。将PCI术前后梗死相关导联ST段抬高最高单导联高度的差值除以治疗前该单导联ST段抬高振幅，结果以百分比表示[4]。
1.2.3 RIMI危险评分 （1）年龄65岁以上；（2）合并3项及以上冠心病危险因子；（3）既往冠状动脉造影证实有冠状动脉狭窄≥50%；（4）入院时心电图ST段移位；（5）患者一天内至少2次发作心绞痛；（6）1周内服用或使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。以上变量符合记1分，不符合0分[5]。
1.2.4 药物治疗 患者术前服用阿司匹林300 mg（拜耳医药保健有限公司，批准文号H20120236），口服氯吡格雷300～600 mg（波立维，国药准字J20130083）。PCI术前给予普通肝素，术中根据患者血栓负荷情况给予替罗非班。对患者按常规方法对梗死相关血管行经皮腔内冠状动脉成形术与支架置入术[6]。所有患者术后口服阿司匹林100～300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。
1.3 观察指标 观察患者PCI术后心血管事件发生情况，包括心源性休克、死亡、恶性室性心律失常、心肌梗死等。将患者入院期间基线资料、TIMI评分、PCI术后心血管事件发生率等作为可能影响或预测因素进行分析。
1.4 统计学处理 本次研究数据均录入Excel软件进行清理分析，得出清洁数据导入SPSS 13.0统计学软件进行分析，将可能影响或预测因素进行Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较 两组患者基线资料比较，年龄、性别构成、吸烟、高血压、糖尿病、发病至球囊开通时间、卒中、术后TIMI血流3级比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A组ST段回落率>50%明显高于B组，且心血管事件发生率低于B组（P<0.05）。见表1。
2.2 Logistic回归分析 经Logistic回归分析，年龄、Killip分级>1级、ST段回落率、3级缺血为PCI术后心源性休克发生的独立因子，见表2。
3 讨论
急性心肌梗死是建立在患者冠状动脉硬化病变的基础之上的，冠状动脉血供不足或中断，从而导致心肌严重并持续缺血而坏死[7]。梗死范围、面积与心肌缺血程度及时间有关，心电图表现为ST段的抬高，T波倒置[8]。心肌梗死的治疗药物与手段仍然在不断研发，就目前来讲，治疗方法有阿司匹林应用与尿激酶、rtPA溶栓治疗、介入治疗及冠状搭桥术等，据相关临床研究表明，心肌梗塞死亡患者60%以上都是在起病后1.5 h内，因此根据临床指标来判断患者预后显得十分重要[9-10]。 心电图是人心脏电活动在体表的一种综合反映。有相关学者研究表明，在患者心肌梗死出现后，QRS波终末端出现扭曲是因为缺血区域内兴奋波出现延迟，而背向该区域导联的心电活动则有可能会消融该缺血区导联的QRS波群，从而导致缺血区域导联R波振幅增加，而背向该区域导联的S波减少[11]。已有相关研究表明，PCI术后或者溶栓治疗STEMI患者中，ST段回落率、院内死亡率等均与3级缺血密切相关[12-13]。本次研究结果与其他学者相似，A组ST段回落率>50%比例明显高于B组，且心血管事件发生率低于B组（P<0.05），说明患者入院时心电图缺血分级不同，能够直接反应患者心肌组织情况，其可以作为STEMI患者病情程度与发展趋势的预测指标[14-15]。早期预测与识别这类患者，及早给于患者重症监护与对症治疗，能有有效降低患者相关并发症及提升预后。
参考文献
[1]钟静，黄为，徐标，等.心电图Ⅲ级缺血对急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后休克的预测价值[J].中国医师进修杂志，2014，37（10）：5-8.
[2]关欣亮，艾辉，王春梅，等.对应导联ST段压低在急性ST段抬高心肌梗死患者中的临床价值[J].首都医科大学学报，2012，33（6）：818-821.
[3] Birnbum Y， Herz I， Sclarovsky S， et al. Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acutemyocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，1996，27（5）： 1128-1132.
[4]张晓雷，王荣英，田英平，等.急性ST抬高心肌梗死心电图心肌缺血分级的临床意义[J].临床荟萃，2012，27（12）：1018-1020，1024.
[5]梁芳，沈春莲，张伟，等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波的临床分析[J].中国全科医学，2011，14（23）：2675-2677.
[6]沈珠军，戴淑婷，阿丽娅·吐尔干，等.ST段抬高的急性心肌梗死介入治疗后早期ST段下降幅度的临床意义[J].中华心血管病杂志，2006，34（2）：134-137.
[7] Awad H H， Anderson F A Jr， Gore J M， et al. Cardiongenic shock complicating acute coronary syndromes： insights from the global registry of acute coronary evens [J].Am Heart J，2012，163（6）：936-971.
[8]马尼什，周淑娴，雷娟，等.非ST段抬高心肌梗死216例临床回顾性分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2008，2（8）：892-899.
[9]韩永生，汪庆童，范西真，等.心电图缺血分级与急诊PCI术后心血管事件[J].临床心电学杂志，2013，22（3）：179-182.
[10]杨辉，王邦宁，宋兵，等.急性ST段抬高心肌梗死患者住院死亡原因分析[J].安徽医学，2012，33（4）：391-394.
[11]王贵松，赵威，郭丽君，等.直接经皮冠状动脉介入术中球囊充盈次数对心肌灌注和心肌坏死程度的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2008，16（4）：197-200.
[12]黄卓山，董睿敏，吴震，等.主动脉内球囊反搏术辅助的经皮冠状动脉介入术成功治疗急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者1例[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，（8）：623-627.
[13]曹婷婷，杨旭明.PCI对不稳定型心绞痛患者动态血压的影响[J].中国医学创新，2013，10（7）：11-13.
[14]张铁须，赵文娟，赵会莲，等.改良他汀序贯疗法对PCI患者超敏C反应蛋白的影响及安全性研究[J].中国医学创新，2012，9（9）：34-35.
[15]张铁须，李庆民，田晓培，等.改良他汀序贯疗法治疗PCI患者的疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（12）：46-47.
（收稿日期：2014-12-08） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 心肌梗死； 心源性休克； 介入治疗； ST段回落率
近年来，人们生活习惯与生活水平的改变，血脂代谢异常、糖尿病、高血压、吸烟、老龄化等心血管疾病危险因素不断增加，冠心病的发病率日益增加。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中最为严重的一种类型，其因起病急、血栓负荷重、病死率高而受到人们广泛关注[1]。临床对STEMI的治疗主要是及时恢复血流再灌注，挽救濒死心肌细胞，缩小梗死面积，改善患者心功能。心电图是当前临床应用较广的检查手段，本研究通过对STEMI患者在入院时心电图表现进行分级，并通过观察心电图变化、并发症及病死率等来研究急诊PCI术后STEMI患者入院时心电图缺血分级的临床价值与意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年3月-2014年9月收治的发病时间在12 h内的急诊PCI的STEMI患者150例作为研究对象。入选患者均符合2004年ACC/AHA建议急性心肌梗死诊断及治疗指南中的心肌梗死诊断标准[2]。并符合以下纳入标准：（1）缺血性胸痛在30 min以上，且休息或服用含硝酸甘油药物不能缓解；（2）心电图表现有两个相邻导联ST段抬高（0.1 mV以上）；（3）典型的血清肌酸激酶浓度序列变化。排除标准：（1）既往病史有心肌梗死；（2）合并其他原因引发的心功能不全；（3）存在束支传导阻滞情况；（4）心电图资料不全。150例患者中男89例，女61例，年龄29～84岁，平均（54.7±8.1）岁；前壁心肌梗死51例，下壁心肌梗死99例，其中合并后壁心肌梗死或右室心肌梗死33例。
1.2 方法
1.2.1 心电图 采用Birnbaum等[3]提出的对STEMI分级标准：1级缺血：T波对称性高耸但无ST段抬高；2级缺血：ST段出现抬高，但QRS波末端无改变；3级缺血：ST段出现抬高，且QRS波末端扭曲逐步形成伴R波增高与S波消失。根据患者入院心电图表现分为A组（2级缺血组）92例与B组（3级缺血组）58例。
1.2.2 单导联ST段回落率 将TP段作为等电位线，在J点后20 ms处测量患者入院时、PCI术后1～2 h各梗死相关导联ST段高度。将PCI术前后梗死相关导联ST段抬高最高单导联高度的差值除以治疗前该单导联ST段抬高振幅，结果以百分比表示[4]。
1.2.3 RIMI危险评分 （1）年龄65岁以上；（2）合并3项及以上冠心病危险因子；（3）既往冠状动脉造影证实有冠状动脉狭窄≥50%；（4）入院时心电图ST段移位；（5）患者一天内至少2次发作心绞痛；（6）1周内服用或使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。以上变量符合记1分，不符合0分[5]。
1.2.4 药物治疗 患者术前服用阿司匹林300 mg（拜耳医药保健有限公司，批准文号H20120236），口服氯吡格雷300～600 mg（波立维，国药准字J20130083）。PCI术前给予普通肝素，术中根据患者血栓负荷情况给予替罗非班。对患者按常规方法对梗死相关血管行经皮腔内冠状动脉成形术与支架置入术[6]。所有患者术后口服阿司匹林100～300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。
1.3 观察指标 观察患者PCI术后心血管事件发生情况，包括心源性休克、死亡、恶性室性心律失常、心肌梗死等。将患者入院期间基线资料、TIMI评分、PCI术后心血管事件发生率等作为可能影响或预测因素进行分析。
1.4 统计学处理 本次研究数据均录入Excel软件进行清理分析，得出清洁数据导入SPSS 13.0统计学软件进行分析，将可能影响或预测因素进行Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较 两组患者基线资料比较，年龄、性别构成、吸烟、高血压、糖尿病、发病至球囊开通时间、卒中、术后TIMI血流3级比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A组ST段回落率>50%明显高于B组，且心血管事件发生率低于B组（P<0.05）。见表1。
2.2 Logistic回归分析 经Logistic回归分析，年龄、Killip分级>1级、ST段回落率、3级缺血为PCI术后心源性休克发生的独立因子，见表2。
3 讨论
急性心肌梗死是建立在患者冠状动脉硬化病变的基础之上的，冠状动脉血供不足或中断，从而导致心肌严重并持续缺血而坏死[7]。梗死范围、面积与心肌缺血程度及时间有关，心电图表现为ST段的抬高，T波倒置[8]。心肌梗死的治疗药物与手段仍然在不断研发，就目前来讲，治疗方法有阿司匹林应用与尿激酶、rtPA溶栓治疗、介入治疗及冠状搭桥术等，据相关临床研究表明，心肌梗塞死亡患者60%以上都是在起病后1.5 h内，因此根据临床指标来判断患者预后显得十分重要[9-10]。 心电图是人心脏电活动在体表的一种综合反映。有相关学者研究表明，在患者心肌梗死出现后，QRS波终末端出现扭曲是因为缺血区域内兴奋波出现延迟，而背向该区域导联的心电活动则有可能会消融该缺血区导联的QRS波群，从而导致缺血区域导联R波振幅增加，而背向该区域导联的S波减少[11]。已有相关研究表明，PCI术后或者溶栓治疗STEMI患者中，ST段回落率、院内死亡率等均与3级缺血密切相关[12-13]。本次研究结果与其他学者相似，A组ST段回落率>50%比例明显高于B组，且心血管事件发生率低于B组（P<0.05），说明患者入院时心电图缺血分级不同，能够直接反应患者心肌组织情况，其可以作为STEMI患者病情程度与发展趋势的预测指标[14-15]。早期预测与识别这类患者，及早给于患者重症监护与对症治疗，能有有效降低患者相关并发症及提升预后。
参考文献
[1]钟静，黄为，徐标，等.心电图Ⅲ级缺血对急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后休克的预测价值[J].中国医师进修杂志，2014，37（10）：5-8.
[2]关欣亮，艾辉，王春梅，等.对应导联ST段压低在急性ST段抬高心肌梗死患者中的临床价值[J].首都医科大学学报，2012，33（6）：818-821.
[3] Birnbum Y， Herz I， Sclarovsky S， et al. Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acutemyocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，1996，27（5）： 1128-1132.
[4]张晓雷，王荣英，田英平，等.急性ST抬高心肌梗死心电图心肌缺血分级的临床意义[J].临床荟萃，2012，27（12）：1018-1020，1024.
[5]梁芳，沈春莲，张伟，等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波的临床分析[J].中国全科医学，2011，14（23）：2675-2677.
[6]沈珠军，戴淑婷，阿丽娅·吐尔干，等.ST段抬高的急性心肌梗死介入治疗后早期ST段下降幅度的临床意义[J].中华心血管病杂志，2006，34（2）：134-137.
[7] Awad H H， Anderson F A Jr， Gore J M， et al. Cardiongenic shock complicating acute coronary syndromes： insights from the global registry of acute coronary evens [J].Am Heart J，2012，163（6）：936-971.
[8]马尼什，周淑娴，雷娟，等.非ST段抬高心肌梗死216例临床回顾性分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2008，2（8）：892-899.
[9]韩永生，汪庆童，范西真，等.心电图缺血分级与急诊PCI术后心血管事件[J].临床心电学杂志，2013，22（3）：179-182.
[10]杨辉，王邦宁，宋兵，等.急性ST段抬高心肌梗死患者住院死亡原因分析[J].安徽医学，2012，33（4）：391-394.
[11]王贵松，赵威，郭丽君，等.直接经皮冠状动脉介入术中球囊充盈次数对心肌灌注和心肌坏死程度的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2008，16（4）：197-200.
[12]黄卓山，董睿敏，吴震，等.主动脉内球囊反搏术辅助的经皮冠状动脉介入术成功治疗急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者1例[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，（8）：623-627.
[13]曹婷婷，杨旭明.PCI对不稳定型心绞痛患者动态血压的影响[J].中国医学创新，2013，10（7）：11-13.
[14]张铁须，赵文娟，赵会莲，等.改良他汀序贯疗法对PCI患者超敏C反应蛋白的影响及安全性研究[J].中国医学创新，2012，9（9）：34-35.
[15]张铁须，李庆民，田晓培，等.改良他汀序贯疗法治疗PCI患者的疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（12）：46-47.
（收稿日期：2014-12-08） （本文编辑：陈丹云）