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作者简介：蔡克锋（1979—），男，福建省泉州市人，主治医师。
摘要：
目的：总结急性有机磷农药中毒（AOPP）合并尿崩症的临床特点及预后。方法：回顾性分析近4年来临床观察到的5例AOPP合并尿崩症患者的临床资料。 结果： 5例患者均于入院前或入院时发生过心跳、呼吸骤停，住院期间均行气管切开术，并予呼吸机辅助通气，予以反复洗胃，阿托品、氯解磷定治疗，并行1～3次连续性血液灌流治疗，5例患者中死亡4例（80%），好转出院1例（20%）。 结论：急性有机磷农药中毒合并尿崩症预后较差，需积极处理。
关键词：有机磷农药；中毒；尿崩症
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0158-01
急性有机磷农药中毒（AOPP）的主要死亡原因为肺水肿、呼吸中枢衰竭、脑水肿、休克、心跳骤停，而并发尿崩症较为罕见。现将4年来临床观察到的5例AOPP合并尿崩症患者回顾分析如下：
1 临床资料
1.1 病例资料： 5例患者均为口服中毒，年龄在21～68岁，男1例，女4例，皆无中枢神经系统疾病及肾脏病史，其中口服氧化乐果2例，平均口服量为175ml，口服敌敌畏2例，平均口服量200ml，口服甲胺磷1例，口服量约150ml。5例患者均符合重度AOPP诊断标准[1]。所有患者入院后均给予心电、血压、sPO2等监测，定期检测血胆碱酯酶活力，动脉血气分析及肝肾功能等。
1.1.1 尿崩症诊断依据[2]①尿量多，一般4～10L/d；②低渗尿，尿渗透压<血渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下；③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加；④抗利尿激素（ADH）或去氨加压素治疗有明显效果。
1.1.2 临床特点： 5例患者均于入院前或入院时发生过心跳、呼吸骤停，住院期间均行气管切开术，并予呼吸机辅助通气，4例患者住院期间始终处于深昏迷状态，无自主呼吸，脑干反射消失（包括瞳孔反射、角膜反射等）。
1.1.3 实验室资料：
5例患者就诊时血钠正常或稍偏低，尿量及比重正常，CK（102～71280IU/L）升高，AST（67～1163IU/L）和ALT（67～368 IU/L）升高，LDH（515～3724 IU/L）和HBD（573～1199.1 IU/L）升高，4例Bun、Cr住院期间均在正常范围，1例Bun14.46mmol/L升高，Cr282.4umol/l升高，所有患者住院期间血胆碱酯酶活力均有不同程度上升。5例患者于住院第2～5天出现多尿（4500～7000ml/24h），低比重尿（1.001～1.010）。
1.2 治疗：
所有患者入院后予以反复洗胃，早期适量应用阿托品（15～30mg iv Q15分钟）同时给予氯解磷定治疗，均予行气管切开术，所有患者均曾行1～3次连续性血液灌流治疗、予抗感染、保护重要脏器、促进脑复苏，加强支持及注意维持水、电解质、酸碱平衡等处理。一旦患者出现多尿及时予去氨加压素处理。
1.3 转归： 5例患者仅有1例经治疗好转后出院，院内死亡1例，为21岁男性，口服敌敌畏约250ml，入院第18天死亡，其余3例分别于入院后第8～20天放弃治疗，自动出院，经随诊证实死亡。
2 讨论
AOPP的主要机制是有机磷杀虫药对乙酰胆碱酯酶活性的抑制，从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋而后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。本组病例除出现典型重度AOPP症状外，还出现罕见的中枢性尿崩症表现（如多尿、低比重尿、高钠血症等）。重度AOPP并发尿崩症的机制尚未明确，可能与缺血、缺氧及直接中枢毒性有关。
本组5例患者均出现过心跳、呼吸骤停，经历不同程度的缺血、缺氧，继而可能导致脑水肿，此外，有机磷有强烈的神经毒性、脂溶性强，易通过血脑屏障，引起明显的脑水肿，这其中就包括丘脑水肿，可导致下丘脑视上核、室旁核缺血缺氧，ADH分泌不足，导致尿崩症。有机磷不仅造成直接中枢损害，也可加剧机体一系列自由基病理反应，并随中毒程度加深而加剧[3]。特别是心肺复苏术后脑组织的缺血-再灌注，可使自由基损伤进一步加重，发生弥漫性脑水肿，本组5例患者均于心肺复苏后出现尿崩症，可能与此有关。
本组5例患者服毒种类为剧毒类或高毒类，服毒量偏大，虽经床边血液灌流和使用适量阿托品、氯解磷定等解毒剂及去氨加压素等全面救治，仅有1例患者神志转清、好转出院，提示AOPP中枢损害的复杂性。
总之，AOPP一旦合并尿崩症预后多较差，及早纠正缺氧、防止心跳、呼吸骤停，有助于减轻中枢神经的继发损害。
参考文献
[1] 徐麦玲.有机磷杀虫药中毒[M]//陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.上海：人民卫生出版社，2009：807-809.
[2] 张素华.尿崩症[M]//陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：705
[3] 方伟钧，杨建新，李赵梅，等.急性甲胺磷口服中毒与自由基损伤关系的初步研究[J].中国急救医学，2003，23（4）：229-231
摘要：
目的：总结急性有机磷农药中毒（AOPP）合并尿崩症的临床特点及预后。方法：回顾性分析近4年来临床观察到的5例AOPP合并尿崩症患者的临床资料。 结果： 5例患者均于入院前或入院时发生过心跳、呼吸骤停，住院期间均行气管切开术，并予呼吸机辅助通气，予以反复洗胃，阿托品、氯解磷定治疗，并行1～3次连续性血液灌流治疗，5例患者中死亡4例（80%），好转出院1例（20%）。 结论：急性有机磷农药中毒合并尿崩症预后较差，需积极处理。
关键词：有机磷农药；中毒；尿崩症
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0158-01
急性有机磷农药中毒（AOPP）的主要死亡原因为肺水肿、呼吸中枢衰竭、脑水肿、休克、心跳骤停，而并发尿崩症较为罕见。现将4年来临床观察到的5例AOPP合并尿崩症患者回顾分析如下：
1 临床资料
1.1 病例资料： 5例患者均为口服中毒，年龄在21～68岁，男1例，女4例，皆无中枢神经系统疾病及肾脏病史，其中口服氧化乐果2例，平均口服量为175ml，口服敌敌畏2例，平均口服量200ml，口服甲胺磷1例，口服量约150ml。5例患者均符合重度AOPP诊断标准[1]。所有患者入院后均给予心电、血压、sPO2等监测，定期检测血胆碱酯酶活力，动脉血气分析及肝肾功能等。
1.1.1 尿崩症诊断依据[2]①尿量多，一般4～10L/d；②低渗尿，尿渗透压<血渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下；③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加；④抗利尿激素（ADH）或去氨加压素治疗有明显效果。
1.1.2 临床特点： 5例患者均于入院前或入院时发生过心跳、呼吸骤停，住院期间均行气管切开术，并予呼吸机辅助通气，4例患者住院期间始终处于深昏迷状态，无自主呼吸，脑干反射消失（包括瞳孔反射、角膜反射等）。
1.1.3 实验室资料：
5例患者就诊时血钠正常或稍偏低，尿量及比重正常，CK（102～71280IU/L）升高，AST（67～1163IU/L）和ALT（67～368 IU/L）升高，LDH（515～3724 IU/L）和HBD（573～1199.1 IU/L）升高，4例Bun、Cr住院期间均在正常范围，1例Bun14.46mmol/L升高，Cr282.4umol/l升高，所有患者住院期间血胆碱酯酶活力均有不同程度上升。5例患者于住院第2～5天出现多尿（4500～7000ml/24h），低比重尿（1.001～1.010）。
1.2 治疗：
所有患者入院后予以反复洗胃，早期适量应用阿托品（15～30mg iv Q15分钟）同时给予氯解磷定治疗，均予行气管切开术，所有患者均曾行1～3次连续性血液灌流治疗、予抗感染、保护重要脏器、促进脑复苏，加强支持及注意维持水、电解质、酸碱平衡等处理。一旦患者出现多尿及时予去氨加压素处理。
1.3 转归： 5例患者仅有1例经治疗好转后出院，院内死亡1例，为21岁男性，口服敌敌畏约250ml，入院第18天死亡，其余3例分别于入院后第8～20天放弃治疗，自动出院，经随诊证实死亡。
2 讨论
AOPP的主要机制是有机磷杀虫药对乙酰胆碱酯酶活性的抑制，从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋而后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。本组病例除出现典型重度AOPP症状外，还出现罕见的中枢性尿崩症表现（如多尿、低比重尿、高钠血症等）。重度AOPP并发尿崩症的机制尚未明确，可能与缺血、缺氧及直接中枢毒性有关。
本组5例患者均出现过心跳、呼吸骤停，经历不同程度的缺血、缺氧，继而可能导致脑水肿，此外，有机磷有强烈的神经毒性、脂溶性强，易通过血脑屏障，引起明显的脑水肿，这其中就包括丘脑水肿，可导致下丘脑视上核、室旁核缺血缺氧，ADH分泌不足，导致尿崩症。有机磷不仅造成直接中枢损害，也可加剧机体一系列自由基病理反应，并随中毒程度加深而加剧[3]。特别是心肺复苏术后脑组织的缺血-再灌注，可使自由基损伤进一步加重，发生弥漫性脑水肿，本组5例患者均于心肺复苏后出现尿崩症，可能与此有关。
本组5例患者服毒种类为剧毒类或高毒类，服毒量偏大，虽经床边血液灌流和使用适量阿托品、氯解磷定等解毒剂及去氨加压素等全面救治，仅有1例患者神志转清、好转出院，提示AOPP中枢损害的复杂性。
总之，AOPP一旦合并尿崩症预后多较差，及早纠正缺氧、防止心跳、呼吸骤停，有助于减轻中枢神经的继发损害。
参考文献
[1] 徐麦玲.有机磷杀虫药中毒[M]//陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.上海：人民卫生出版社，2009：807-809.
[2] 张素华.尿崩症[M]//陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：705
[3] 方伟钧，杨建新，李赵梅，等.急性甲胺磷口服中毒与自由基损伤关系的初步研究[J].中国急救医学，2003，23（4）：229-231