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[摘要] 目的 探讨实时肺部超声监测下选择性患侧肺支气管插管联合支气管镜及膨肺技术治疗肺不张的临床效果。方法 选择嘉兴市第一医院2012年10月～2016年4月ICU肺不张者44例，随机分成两组，A组（n=22）行胸部实时超声监测下进行支气管插管联合支气管镜吸痰及膨肺，B组（n=22）在胸部听诊下进行支气管插管联合支气管镜吸痰及膨肺。观察治疗过程中所需气道压力及治疗前、中、后（膨肺结束机控呼吸时）患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）的变化，监测治疗前后动脉血气分析，术后第1、7天以胸部CT评判疗效。 结果 两组患者SpO2治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）； 治疗过程中A组气道压明显低于B组（P<0.05），治疗中A组MAP（t=8.53，P<0.05）和HR（t=-6.218，P<0.05）较B组稳定，差异有统计学意义；A组PaO2/FiO2在治疗结束后第1、3、7 d明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），术后第7天CT显示A组疗效明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在超声监测下选择性支气管插管膨肺治疗肺不张效果较传统听诊法复张成功率高，且及时、床旁、安全、高效，值得临床推广应用。
[关键词] 肺部超声；肺不张；肺实变；肺复张
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0029-04
Observation of the treatment of selective pulmonary reexpansion of the affected side under the monitoring of real-time ultrasound
YU Danhong1，2 SHEN Peng3 YAO Ming2 ZHOU Xuyan2 YUAN Xiaozhong2 LU Yaping2 KONG Min2
1.Anesthesia， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2.Department of Anesthesiology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 3.Department of ICU， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of selective pulmonary bronchial intubation of the affected side combined with bronchoscopy and lung inflation technology in the treatment of pulmonary atelectasis under the monitoring of real-time pulmonary ultrasound. Methods A total of 44 patients with pulmonary atelectasis who were admitted to Jiaxing First Hospital from October 2012 to April 2016 were selected. They were randomly assigned to two groups. Group A（n=22） was given bronchial intubation combined with bronchoscopy aspiration of sputum and lung inflation under the monitoring of chest real-time ultrasound. Group B（n=22） was given bronchial intubation combined with bronchoscopy aspiration of sputum and lung inflation under chest stethoscope. Airway pressure needed during the treatment， as well as patients’ MAP， HR and SpO2 changes before the treatment， during the treatment and after the treatment （after lung inflation and during machine-controlled breathing） were observed， and arterial blood gas analysis before and after the treatment was monitored. Chest CT was performed 1 day after the surgery and 7 days after the surgery to evaluate the curative effects. Results SpO2 before and after the treatment was compared in the two groups of patients， and the differences were both statistically significant（P<0.05）； airway pressure in group A during the treatment was significantly lower than that in group B（P<0.05）. MAP（t=8.53， P<0.05） and HR（t=-6.218， P<0.05） in group A during the treatment were more stable than those in group B， and the differences were statistically significant； PaO2/FiO2 1 day， 3 days and 7 days after the treatment in group A was significantly higher than that in group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Selective bronchial intubation combined with lung inflation technology in the treatment of pulmonary atelectasis under the monitoring of real-time pulmonary ultrasound has higher reexpansion rate than the traditional stethoscopy. It is also timely， bedside， safe， highly effective and worthy of clinical promotion and application. [Key words] Pulmonary ultrasound； Pulmonary atelectasis； Pulmonary consolidation； Pulmonary reexpansion
肺不张是重症医学科（intensive care unit，ICU） 常见并发症，主要是由于长期机械通气，分泌物潴留，负压吸痰等引起，致撤机延迟、增加呼吸机相关肺炎[1-3]的发生率、增加ICU的滞留时间，严重影响患者的康复。曾有采用催眠镇痛肌松下选择性患侧肺控压吹张治疗术后顽固性肺不张[4]，取得了一定的效果，但仍有部分患者肺不张或实变，同时还可因过度通气引起相关性肺损伤并对血流动力学产生不利影响等[5，6]。近年来，肺部超声在肺疾病的诊断中得到了广泛应用[7-11]，尤其在急诊重症医学领域，肺部超声已成为肺部疾病诊断与筛查的首选手段，并达成国际共识、形成方案[12，13]。我们通过对实时超声监测下患侧肺复张治疗肺不张及实变的疗效观察，评估实时肺部超声监测下肺复张治疗的可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择嘉兴市第一医院2012年10月～2016年4月于ICU持续机控呼吸，接受纤维支气管镜吸痰、胸腔闭式负压引流等治疗7 d后，经胸部CT确诊为肺不张的患者44例，排除标准：（1）生命体征不稳定者（需血管活性药物维持血压）；（2）颅内高压患者；（3）有肺大泡或皮下气肿且无胸腔闭式引流者；（4）肥胖患者。本研究经本院伦理委员会批准，获取患者及家属知情同意并签署知情同意书。其中男25例，女19例，年龄17～68岁，平均（44.2±13.4）岁；体重46～77 kg，平均（61.4±9.8）kg；其中颅脑外伤22例，胸部外伤10例，腹膜炎感染性休克8例，腹部外伤4例。肺不张病史7～15 d，平均（10.4±2.4）d；均气管插管，机控呼吸，潮气量：（6～8）mL/kg，呼吸频率：12次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧浓度50%。按随机数字表法随机分成A、B两组，每组22例，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
（1）患者平卧位，采用床旁肺部超声检查方案（bedside lung ultrasound examination protocol，BLUE），选择上蓝点、下蓝点及两点水平延伸线分别与腋前线及腋后线的交点为检查点，使用超声品牌（深圳百胜医疗科技有限公司，型号：MYLAB 30CV），频率为3.5～5.0 MHz的凸阵探头。（2）静注异丙酚2 mg/kg麻醉镇静后，在纤维支气管镜引导下将气管导管放至患侧支气管，确认导管位置无误后套囊充气，连接Datex-Ohmeda麻醉呼吸机（Datex-Ohmeda公司，美国），吸入氧浓度50%，同时观察气管内分泌物情况，充分吸出可见分泌物后手动挤压呼吸囊行患侧肺复张治疗：A组使用超声实时监测肺的膨胀情况，超声探头沿肋间隙对患侧胸腔区域进行反复扫查，直至病变区肺实变或支气管充气征消失，出现胸膜线、A线、肺滑动征；B组使用传统的胸部听诊方法监测肺的膨胀情况，听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，直至原不张肺区听诊出现清晰呼吸音、胸腔闭式引流瓶中基本无气泡或引流液溢出为止。操作完成后气管导管退至气管，静脉注射地塞米松0.2 mg/kg防止复张性肺水肿。继续机控呼吸，潮气量：8 mL/kg，呼吸频率：15次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧浓度50%。
1.3观察指标
记录肺膨胀治疗过程中气道压力，治疗前、中、后患者SpO2、MAP和HR的变化；记录治疗前、术后第1、3、7天氧合指数（PaO2/FiO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH的变化以及术后第1、7天胸部CT报告。若胸部CT显示病变区肺组织密度减低，可见细支气管，肺容积接近正常，即为肺复张成功。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验，组内比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者气道压力情况比较
治疗过程中A组所用气道压力明显低于B组，差异有统计学意义（t=-8.367，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者的SpO2、MAP和HR情况比较
两组患者SpO2治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗中A组MAP和HR较B组稳定，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组各时点动脉血PaO2/FiO2、PaCO2、pH比较
两组患者PaO2/FiO2、PaCO2、pH治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），A组PaO2/FiO2在治疗结束后第1、3、7天明显高于B组（P<0.05）。见表3。
2.4两组患者膨肺后第1、7天CT结果比较
A组膨肺后第7天肺复张成功率明显高于B组（P<0.05）。见表4。
3讨论
含气的肺脏一直被看作是超声检查的禁区，但是当肺脏受损时，肺泡和间质充气、含水量将发生改变，这时会产生一些异常的超声影像和超声伪影，从而使肺脏超声检查成为可能。近年来，肺部超声在肺不张以及传统胸部X线检查难以发现潜在的隐匿性肺不张疾病的诊断中得到证实[14] 。正常肺实质主要由空气构成，空气散射声波并阻碍声波传播，不显示肺实质。胸膜线与A线呈强回声，光滑、清晰、规则，二者等间距平行排列，无或仅有少数几条B线。肺不张最主要的超声征象是肺实变伴支气管充气征，胸膜线与A线异常或消失，出现B线；实时超声下见肺搏动及肺滑动消失[14-16]。目前在发达国家一些先进的急诊或ICU已常规开展床旁肺部超声代替胸部X线检查[17]。 [15] 卜凡堂. 胸腔积液合并肺不张的超声成像分析[J]. 中国超声医学杂志，2015，31（1）：77-79.
[16] 樊凌华，李振伟，董绍群，等. 肺超声在重症加强治疗病房中的应用[J]. 中国中西医结合急救杂志，2016，23（3）：331-333.
[17] Cattarossi L，Copetti R，P0skuriea B. Radiation exposure early in life can be mduced by lung ultrasound[J]. Chest，2011，139（139）：730-731.
[18] Stefanidis K，Dimopoulos S，Tripodaki ES，et al. Lung sonography and recruitment in patients with early acute respiratory distress syndrome：A pilot study[J]. Critical Care，2011，15（4）：1-8.
[19] 谢国平，伦淑玲，黄锦杭. 床旁肺脏超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的监测价值[J]. 中国现代医药杂志，2016，8（4）：79-80.
[20] Santos RS，Silva PL，Pelosi P，et al. Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome：The safe way is the best way[J]. World Journal of Critical Care Medicine，2015，4（4）：278-286
[21] 张建国，陈晓娟，刘芬，等. 肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学及血管外肺水指数的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2010，19（12）：1308-1312.
[22] 叶宁，钟荣. 机械通气对肺循环影响的研究进展[J]. 医学综述，2015，21（s）：823-825.
[23] 厉为良. 肺保护性通气策略的希望与困惑[J]. 现代实用医学，2012，24（4）：368-369，422.
[24] 厉为良，王亚妹，陶于洪. 急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的新进展[J]. 中国当代儿科杂志，2013，15（6）：496-500.
（收稿日期：2016-05-17）
[关键词] 肺部超声；肺不张；肺实变；肺复张
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0029-04
Observation of the treatment of selective pulmonary reexpansion of the affected side under the monitoring of real-time ultrasound
YU Danhong1，2 SHEN Peng3 YAO Ming2 ZHOU Xuyan2 YUAN Xiaozhong2 LU Yaping2 KONG Min2
1.Anesthesia， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2.Department of Anesthesiology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 3.Department of ICU， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of selective pulmonary bronchial intubation of the affected side combined with bronchoscopy and lung inflation technology in the treatment of pulmonary atelectasis under the monitoring of real-time pulmonary ultrasound. Methods A total of 44 patients with pulmonary atelectasis who were admitted to Jiaxing First Hospital from October 2012 to April 2016 were selected. They were randomly assigned to two groups. Group A（n=22） was given bronchial intubation combined with bronchoscopy aspiration of sputum and lung inflation under the monitoring of chest real-time ultrasound. Group B（n=22） was given bronchial intubation combined with bronchoscopy aspiration of sputum and lung inflation under chest stethoscope. Airway pressure needed during the treatment， as well as patients’ MAP， HR and SpO2 changes before the treatment， during the treatment and after the treatment （after lung inflation and during machine-controlled breathing） were observed， and arterial blood gas analysis before and after the treatment was monitored. Chest CT was performed 1 day after the surgery and 7 days after the surgery to evaluate the curative effects. Results SpO2 before and after the treatment was compared in the two groups of patients， and the differences were both statistically significant（P<0.05）； airway pressure in group A during the treatment was significantly lower than that in group B（P<0.05）. MAP（t=8.53， P<0.05） and HR（t=-6.218， P<0.05） in group A during the treatment were more stable than those in group B， and the differences were statistically significant； PaO2/FiO2 1 day， 3 days and 7 days after the treatment in group A was significantly higher than that in group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Selective bronchial intubation combined with lung inflation technology in the treatment of pulmonary atelectasis under the monitoring of real-time pulmonary ultrasound has higher reexpansion rate than the traditional stethoscopy. It is also timely， bedside， safe， highly effective and worthy of clinical promotion and application. [Key words] Pulmonary ultrasound； Pulmonary atelectasis； Pulmonary consolidation； Pulmonary reexpansion
肺不张是重症医学科（intensive care unit，ICU） 常见并发症，主要是由于长期机械通气，分泌物潴留，负压吸痰等引起，致撤机延迟、增加呼吸机相关肺炎[1-3]的发生率、增加ICU的滞留时间，严重影响患者的康复。曾有采用催眠镇痛肌松下选择性患侧肺控压吹张治疗术后顽固性肺不张[4]，取得了一定的效果，但仍有部分患者肺不张或实变，同时还可因过度通气引起相关性肺损伤并对血流动力学产生不利影响等[5，6]。近年来，肺部超声在肺疾病的诊断中得到了广泛应用[7-11]，尤其在急诊重症医学领域，肺部超声已成为肺部疾病诊断与筛查的首选手段，并达成国际共识、形成方案[12，13]。我们通过对实时超声监测下患侧肺复张治疗肺不张及实变的疗效观察，评估实时肺部超声监测下肺复张治疗的可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择嘉兴市第一医院2012年10月～2016年4月于ICU持续机控呼吸，接受纤维支气管镜吸痰、胸腔闭式负压引流等治疗7 d后，经胸部CT确诊为肺不张的患者44例，排除标准：（1）生命体征不稳定者（需血管活性药物维持血压）；（2）颅内高压患者；（3）有肺大泡或皮下气肿且无胸腔闭式引流者；（4）肥胖患者。本研究经本院伦理委员会批准，获取患者及家属知情同意并签署知情同意书。其中男25例，女19例，年龄17～68岁，平均（44.2±13.4）岁；体重46～77 kg，平均（61.4±9.8）kg；其中颅脑外伤22例，胸部外伤10例，腹膜炎感染性休克8例，腹部外伤4例。肺不张病史7～15 d，平均（10.4±2.4）d；均气管插管，机控呼吸，潮气量：（6～8）mL/kg，呼吸频率：12次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧浓度50%。按随机数字表法随机分成A、B两组，每组22例，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
（1）患者平卧位，采用床旁肺部超声检查方案（bedside lung ultrasound examination protocol，BLUE），选择上蓝点、下蓝点及两点水平延伸线分别与腋前线及腋后线的交点为检查点，使用超声品牌（深圳百胜医疗科技有限公司，型号：MYLAB 30CV），频率为3.5～5.0 MHz的凸阵探头。（2）静注异丙酚2 mg/kg麻醉镇静后，在纤维支气管镜引导下将气管导管放至患侧支气管，确认导管位置无误后套囊充气，连接Datex-Ohmeda麻醉呼吸机（Datex-Ohmeda公司，美国），吸入氧浓度50%，同时观察气管内分泌物情况，充分吸出可见分泌物后手动挤压呼吸囊行患侧肺复张治疗：A组使用超声实时监测肺的膨胀情况，超声探头沿肋间隙对患侧胸腔区域进行反复扫查，直至病变区肺实变或支气管充气征消失，出现胸膜线、A线、肺滑动征；B组使用传统的胸部听诊方法监测肺的膨胀情况，听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，直至原不张肺区听诊出现清晰呼吸音、胸腔闭式引流瓶中基本无气泡或引流液溢出为止。操作完成后气管导管退至气管，静脉注射地塞米松0.2 mg/kg防止复张性肺水肿。继续机控呼吸，潮气量：8 mL/kg，呼吸频率：15次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧浓度50%。
1.3观察指标
记录肺膨胀治疗过程中气道压力，治疗前、中、后患者SpO2、MAP和HR的变化；记录治疗前、术后第1、3、7天氧合指数（PaO2/FiO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH的变化以及术后第1、7天胸部CT报告。若胸部CT显示病变区肺组织密度减低，可见细支气管，肺容积接近正常，即为肺复张成功。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验，组内比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者气道压力情况比较
治疗过程中A组所用气道压力明显低于B组，差异有统计学意义（t=-8.367，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者的SpO2、MAP和HR情况比较
两组患者SpO2治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗中A组MAP和HR较B组稳定，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组各时点动脉血PaO2/FiO2、PaCO2、pH比较
两组患者PaO2/FiO2、PaCO2、pH治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），A组PaO2/FiO2在治疗结束后第1、3、7天明显高于B组（P<0.05）。见表3。
2.4两组患者膨肺后第1、7天CT结果比较
A组膨肺后第7天肺复张成功率明显高于B组（P<0.05）。见表4。
3讨论
含气的肺脏一直被看作是超声检查的禁区，但是当肺脏受损时，肺泡和间质充气、含水量将发生改变，这时会产生一些异常的超声影像和超声伪影，从而使肺脏超声检查成为可能。近年来，肺部超声在肺不张以及传统胸部X线检查难以发现潜在的隐匿性肺不张疾病的诊断中得到证实[14] 。正常肺实质主要由空气构成，空气散射声波并阻碍声波传播，不显示肺实质。胸膜线与A线呈强回声，光滑、清晰、规则，二者等间距平行排列，无或仅有少数几条B线。肺不张最主要的超声征象是肺实变伴支气管充气征，胸膜线与A线异常或消失，出现B线；实时超声下见肺搏动及肺滑动消失[14-16]。目前在发达国家一些先进的急诊或ICU已常规开展床旁肺部超声代替胸部X线检查[17]。 [15] 卜凡堂. 胸腔积液合并肺不张的超声成像分析[J]. 中国超声医学杂志，2015，31（1）：77-79.
[16] 樊凌华，李振伟，董绍群，等. 肺超声在重症加强治疗病房中的应用[J]. 中国中西医结合急救杂志，2016，23（3）：331-333.
[17] Cattarossi L，Copetti R，P0skuriea B. Radiation exposure early in life can be mduced by lung ultrasound[J]. Chest，2011，139（139）：730-731.
[18] Stefanidis K，Dimopoulos S，Tripodaki ES，et al. Lung sonography and recruitment in patients with early acute respiratory distress syndrome：A pilot study[J]. Critical Care，2011，15（4）：1-8.
[19] 谢国平，伦淑玲，黄锦杭. 床旁肺脏超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的监测价值[J]. 中国现代医药杂志，2016，8（4）：79-80.
[20] Santos RS，Silva PL，Pelosi P，et al. Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome：The safe way is the best way[J]. World Journal of Critical Care Medicine，2015，4（4）：278-286
[21] 张建国，陈晓娟，刘芬，等. 肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学及血管外肺水指数的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2010，19（12）：1308-1312.
[22] 叶宁，钟荣. 机械通气对肺循环影响的研究进展[J]. 医学综述，2015，21（s）：823-825.
[23] 厉为良. 肺保护性通气策略的希望与困惑[J]. 现代实用医学，2012，24（4）：368-369，422.
[24] 厉为良，王亚妹，陶于洪. 急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的新进展[J]. 中国当代儿科杂志，2013，15（6）：496-500.
（收稿日期：2016-05-17）