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1临床资料例1，男，10岁。2004年8月行室间隔缺损修补术，主动脉阻断20分钟，停心肺机拔上下腔插管后经中心静脉静滴鱼精蛋白，约3分钟心率变慢，40次／分，同时平均动脉压降至4Kpa，右心膨胀，气道阻力增加，Spo2降至76％。立即心脏按压，静推多巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素等药物，并手控呼吸，效不佳。重新肝素化右房插管二次转机，辅助循环40分钟后停机，未再使用鱼精蛋白。