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关键词 急性心肌梗死 瑞替普酶 护理
急性心肌梗死是一种常见的心血管急危重症，主要治疗手段为静脉溶栓和急诊经皮冠状动脉介入术，但目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗，瑞替普酶是第3代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小等优点［1］。2011年以来应用瑞替普酶治疗急性心肌梗死8例，护理报告如下。
资料与方法
根据美国心脏病学院(ACC)和美国心脏协会(AHA)制定的急性心肌梗死诊断标准，而无溶栓禁忌证的首次急性心肌梗死患者8例，男7例，女1例；年龄50～70岁；入院时患者均持续胸痛＞0.5小时，含服硝酸甘油不缓解，心电图示相邻两个或更多导联STT抬高，肢体导联中STT抬高≥0.1mV，胸前导联中STT抬高≥0.2mV；发病均6小时以内；血压控制在160/90mmHg以下。
方法
⑴给药方法：患者入住心血管专科病房，常规给予心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息；建立静脉通道，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，随后给予瑞替普酶10mU+10mU，分2次间隔30分钟缓慢静脉注射，每次2～5分钟，溶栓后给予低分子肝素钙5000U皮下注射每12小时1次，并予阿司匹林片300mg口服3天，以后改为100mg，1次/日，硫酸氯吡格雷片75mg口服，1次/日。
⑵监测指标：①持续心电监护观察有无心律失常发作；溶栓后2小时内每30分钟描记心电图1次，观察STT回降情况；②严格按时间采血，监测APTT值及心肌酶酶峰变化；③观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及患者意识情况。⑶溶栓成功指标：①心电图抬高的STT于溶栓后2小时内回降，在抬高最显著的导联回降≥50%；②胸痛于溶栓后2小时内基本消失；③于溶栓开始不久出现再灌注心律失常；④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病14小时以内。具备上述2项或2项以上者为血管再通，但②和③结合不能判定为冠状动脉再通。本研究中8例患者溶栓后2小时根据临床再通指标判定再通7例，溶栓后30～60分钟出现不同类型心律失常：频发室性期前收缩3例，短阵室性心动过速1例，加速性室性自主心律2例，出现血尿1例。
护 理
溶栓前观察和护理：①立即置患者于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品；②做好心理护理；③迅速建立2条以上静脉通道，1条选用静脉留置针，另1条静脉通道可以根据血管情况选择，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率；④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4～6L/分，吸氧对休克或心功能衰竭的患者特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛；⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15～30分钟记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供完善的资料；⑥积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确；⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果；⑧遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。
溶栓时观察和护理：①瑞替普酶每次用量20mU，我科常用的10mU 1支；溶栓时每次取瑞替普酶10mU溶于10ml生理盐水中，溶解时不可剧烈振荡，以免使活力降低并产生大量的泡沫，使药液难以抽尽，影响剂量准确，溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法［2］；2～5分钟缓慢静脉注射完毕，间隔30分钟后再取10mU同上法注射，不需按体重调整剂量。②准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出及其他潜在出血点包括穿刺点、切开点、及肌注部位，有异常时及时向医师汇报。③严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。
溶栓后护理：严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问患者胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。严密观察有无出血倾向：①内脏出血，包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血；②浅表或体表出血，主要有穿刺或破损部位(如静脉切开插管部位、动脉穿刺部位、新近外科手术部位)。一旦关键部位发生严重出血，如颅内、消化道、呼吸道、心包等，应立即停用低分子肝素钙，抗凝或抗栓治疗，在瑞替普酶治疗期间，由于注射部位形成血栓的纤维蛋白被溶解，所以必须仔细观察潜在出血部位，如穿刺点、导管插入部位等［3］。
饮食及生活护理：用药后24小时内应给予流质清淡饮食，补充水份，保持大便通畅，必要时用缓泻剂。嘱患者卧床，衣服应柔软舒适，略抬高双下肢，不予按摩。
讨 论
静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，尤其是在不能开展PCI的基层医院更是惟一最有效的治疗手段。瑞替普酶是高效安全使用方便的第3代溶栓药物，其半衰期长，适合静脉注射。本研究中急性心肌梗死再通8例，出血仍是本药的主要不良反应。临床上护士既是药物治疗的具体执行者，又是用药前后的监护者，溶栓过程中不仅要严密观察病情变化，及时准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，并能正确处理各种异常变化，而且还要用药理学知识进行用药前评估用药中监护及用药后评价。同时做好心理护理及生活护理，最大限度地促进急性心肌梗死患者的康复，减少死亡率。
参考文献
1 黄震华,徐济民.新型溶栓药物瑞替普酶［J］.中国新药杂志,1999,8(5):306.
2 张碧淦,钟慧玲.防止瓶塞碎屑产生的方法［J］.实用护理杂志,2003,19(4):45.
3 张智兰.急性心肌梗死溶栓治疗后的观察与护理［J］.护理研究,2006,20(2):491-492.
急性心肌梗死是一种常见的心血管急危重症，主要治疗手段为静脉溶栓和急诊经皮冠状动脉介入术，但目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗，瑞替普酶是第3代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小等优点［1］。2011年以来应用瑞替普酶治疗急性心肌梗死8例，护理报告如下。
资料与方法
根据美国心脏病学院(ACC)和美国心脏协会(AHA)制定的急性心肌梗死诊断标准，而无溶栓禁忌证的首次急性心肌梗死患者8例，男7例，女1例；年龄50～70岁；入院时患者均持续胸痛＞0.5小时，含服硝酸甘油不缓解，心电图示相邻两个或更多导联STT抬高，肢体导联中STT抬高≥0.1mV，胸前导联中STT抬高≥0.2mV；发病均6小时以内；血压控制在160/90mmHg以下。
方法
⑴给药方法：患者入住心血管专科病房，常规给予心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息；建立静脉通道，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，随后给予瑞替普酶10mU+10mU，分2次间隔30分钟缓慢静脉注射，每次2～5分钟，溶栓后给予低分子肝素钙5000U皮下注射每12小时1次，并予阿司匹林片300mg口服3天，以后改为100mg，1次/日，硫酸氯吡格雷片75mg口服，1次/日。
⑵监测指标：①持续心电监护观察有无心律失常发作；溶栓后2小时内每30分钟描记心电图1次，观察STT回降情况；②严格按时间采血，监测APTT值及心肌酶酶峰变化；③观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及患者意识情况。⑶溶栓成功指标：①心电图抬高的STT于溶栓后2小时内回降，在抬高最显著的导联回降≥50%；②胸痛于溶栓后2小时内基本消失；③于溶栓开始不久出现再灌注心律失常；④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病14小时以内。具备上述2项或2项以上者为血管再通，但②和③结合不能判定为冠状动脉再通。本研究中8例患者溶栓后2小时根据临床再通指标判定再通7例，溶栓后30～60分钟出现不同类型心律失常：频发室性期前收缩3例，短阵室性心动过速1例，加速性室性自主心律2例，出现血尿1例。
护 理
溶栓前观察和护理：①立即置患者于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品；②做好心理护理；③迅速建立2条以上静脉通道，1条选用静脉留置针，另1条静脉通道可以根据血管情况选择，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率；④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4～6L/分，吸氧对休克或心功能衰竭的患者特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛；⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15～30分钟记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供完善的资料；⑥积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确；⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果；⑧遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。
溶栓时观察和护理：①瑞替普酶每次用量20mU，我科常用的10mU 1支；溶栓时每次取瑞替普酶10mU溶于10ml生理盐水中，溶解时不可剧烈振荡，以免使活力降低并产生大量的泡沫，使药液难以抽尽，影响剂量准确，溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法［2］；2～5分钟缓慢静脉注射完毕，间隔30分钟后再取10mU同上法注射，不需按体重调整剂量。②准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出及其他潜在出血点包括穿刺点、切开点、及肌注部位，有异常时及时向医师汇报。③严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。
溶栓后护理：严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问患者胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。严密观察有无出血倾向：①内脏出血，包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血；②浅表或体表出血，主要有穿刺或破损部位(如静脉切开插管部位、动脉穿刺部位、新近外科手术部位)。一旦关键部位发生严重出血，如颅内、消化道、呼吸道、心包等，应立即停用低分子肝素钙，抗凝或抗栓治疗，在瑞替普酶治疗期间，由于注射部位形成血栓的纤维蛋白被溶解，所以必须仔细观察潜在出血部位，如穿刺点、导管插入部位等［3］。
饮食及生活护理：用药后24小时内应给予流质清淡饮食，补充水份，保持大便通畅，必要时用缓泻剂。嘱患者卧床，衣服应柔软舒适，略抬高双下肢，不予按摩。
讨 论
静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，尤其是在不能开展PCI的基层医院更是惟一最有效的治疗手段。瑞替普酶是高效安全使用方便的第3代溶栓药物，其半衰期长，适合静脉注射。本研究中急性心肌梗死再通8例，出血仍是本药的主要不良反应。临床上护士既是药物治疗的具体执行者，又是用药前后的监护者，溶栓过程中不仅要严密观察病情变化，及时准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，并能正确处理各种异常变化，而且还要用药理学知识进行用药前评估用药中监护及用药后评价。同时做好心理护理及生活护理，最大限度地促进急性心肌梗死患者的康复，减少死亡率。
参考文献
1 黄震华,徐济民.新型溶栓药物瑞替普酶［J］.中国新药杂志,1999,8(5):306.
2 张碧淦,钟慧玲.防止瓶塞碎屑产生的方法［J］.实用护理杂志,2003,19(4):45.
3 张智兰.急性心肌梗死溶栓治疗后的观察与护理［J］.护理研究,2006,20(2):491-492.