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【摘 要】目的：探讨经Wiltse入路在胸腰椎骨折手术中的应用。方法：对72 例无神经损伤症状胸腰段椎体骨折手术患者行Wiltse入路椎弓根钉棒系统内固定治疗。结果：72例患者术后均未发生感染， 未出现断钉、断棒情况， 椎体复位均较满意，11 例患者术后出现轻微疼痛，给予理疗对症处理后缓解，所有患者均没有发生腰椎术后综合征。结论：Wiltse入路行胸腰段椎体骨折手术具有手术时间短、创伤小、出血少、操作简单、术后恢复快等优点。
【关键词】Wiltse入路；微创；胸腰椎骨折
【中图分类号】R683.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0699-01
目前微创技术在多个学科已经成为治療疾病的首选方法，但它并不是小切口就是微创，它的实质还是如何减少对软组织的损伤、术中出血量及术后并发症等。1968年Wiltse等[1]提出了经多裂肌和最长肌间隙进行腰椎的后外侧融合及不需椎管减压的椎弓根置钉技术。结合我院实际情况自2011 年1 月～2012 年12 月，对无神经症状、不需椎管减压的胸腰椎骨折72 例患者，采用经Wiltse入路置入椎弓根钉棒系统内固定治疗，发现较传统剥离椎板置入椎弓根钉棒系统内固定治疗优势明显。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例，男性44例，女性28例；年龄26～69岁，平均45岁，按AO骨折分类均属于A 型，压缩型骨折25 例，爆裂型骨折47 例；损伤部位为T11 5 例，T12 24 例，L1 32例，L2 7 例，L3 4 例。受伤原因：交通事故伤29 例、高处坠落伤38 例、重物打击伤5 例，所有患者均为新鲜骨折，经X线片和CT检查确诊为胸腰椎骨折，且椎体高度压缩超过30%，椎管有或无骨块突入，均无神经损伤症状，手术时间为伤后24小时～1周。
1.2 手术方法
72例患者均采用全身麻醉，取俯卧位。C 型臂X线机透视确定胸腰椎损伤节段，手术切口均采用后正中切口长约8 ～10cm。腰背筋膜使用双切口， 棘突旁2 cm 切开腰背筋膜， 自上向下寻找内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙，钝性分开进入， 直达关节突 ， 用电刀围绕关节突烧灼， 显露椎弓根进针点后置入导针定位， 经C 型臂X 线透视定位准确后植入椎弓根螺钉， 安装纵横连接， 需植骨者行植骨治疗， 术中均双侧肌间隙放置引流管。
1.3 术后处理 术后平卧，常规静脉使用抗生素2次，记录伤口引流量，术后24～48 h 内拔除引流管。患者卧床休息1 周，同时进行双下肢直腿抬高及腰背肌锻炼，1 周后患者在支具保护下逐渐下床活动。
2 结果
本组手术时间70～120分钟，平均85分钟，术中出血量约80～200ml，平均约90ml，术后引流管平均引出约150ml，术后48小时后患者疼痛症状明显缓解，切口均一期愈合，无伤口感染。所有患者术后均获随访， 随访时间6～24 个月，均未发生院内感染、断钉、断棒等情况， 伤椎复位均较满意，椎管狭窄改善明显。11 例患者轻微疼痛，给予理疗对症处理后缓解，所有患者均没有发生腰椎术后综合征。
3 讨论
本研究结果证实，Wiltse入路治疗胸腰段骨折可获得与传统后正中入路相同的手术疗效，由于采用肌间隙入路，减少对椎旁肌的剥离和牵拉，术中显露及术后疼痛等方面优势明显。
传统的后正中入路，需广泛剥离双侧的多裂肌和棘肌，剥离的损伤和过度的牵拉、压迫，导致椎旁肌的失神经支配和缺血，最终通过瘢痕愈合。这种医源性损伤又成为患者术后腰背部疼痛、功能障碍等新的病因，有时甚至会抵消或者超过手术带来的益处，称之为腰椎术后失败综合征[2]。我们在一味追求椎体高度的恢复、椎管内是否彻底减压、内固定是否足够坚强等问题，但是常常却忽略了手术过程中的肌间隙入路的微创理念。而Wiltse入路从多裂肌与最长肌的自然间隙进入，避免对多裂肌和棘肌起止点的剥离，减少对两侧肌肉的牵拉和压迫，减少对椎旁肌的干扰[3]，术中显露时间大大缩短，术中失血量明显减少，避免了多裂肌的萎缩，降低了局部多裂肌血运中断造成的缺血性坏死，最终导致纤维瘢痕形成。尽量保留多裂肌的功能，有利于维持脊柱稳定，减轻术后慢性腰部疼痛症状的出现。总之，椎旁肌间隙入路具有以下优点：①手术时间短，减少病人痛苦；②术中出血少，绝大部分患者无需输血，减轻血液资源压力并防止输血的并发症；③术毕术野残腔小，引流量少，利于创口愈合，减少感染发生率；④避免剥离椎旁肌，保持椎旁肌的完整性增加腰椎稳定性，减少瘢痕的形成和慢性腰背痛发生率；⑤直接暴露置钉点较少侧方大幅度牵拉减少对椎旁软组织的机械压迫，减少术后慢性腰背痛；⑥不易损伤腰神经后支和腰动脉背侧支，防止骶棘肌失神经性萎缩；⑦内植物取出时，避开瘢痕组织，防止二次损伤椎旁组织。
虽然从切口长度、美观角度来讲，Wiltse入路并不是小切口手术，但是这种操作术式尊循了微创理念的实质，以尽可能小的创伤取得了同等或最大的疗效。经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，具有操作简单、手术时间短、显露清楚、出血少、创伤小、有效防止术后腰背痛等优点，符合微创手术的理念，值得推广。
参考文献：
[1] Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine.J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919-926
[2] Zdeblick TA.Laparoscopic spinal fusion[J].Orthop Clin North Am，1998，29（ 4）：635-645.
[3]胡庆丰，徐荣明，潘浩，等.肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折. 中华创伤杂志，2010，26（ 7）： 898-901.
【关键词】Wiltse入路；微创；胸腰椎骨折
【中图分类号】R683.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0699-01
目前微创技术在多个学科已经成为治療疾病的首选方法，但它并不是小切口就是微创，它的实质还是如何减少对软组织的损伤、术中出血量及术后并发症等。1968年Wiltse等[1]提出了经多裂肌和最长肌间隙进行腰椎的后外侧融合及不需椎管减压的椎弓根置钉技术。结合我院实际情况自2011 年1 月～2012 年12 月，对无神经症状、不需椎管减压的胸腰椎骨折72 例患者，采用经Wiltse入路置入椎弓根钉棒系统内固定治疗，发现较传统剥离椎板置入椎弓根钉棒系统内固定治疗优势明显。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例，男性44例，女性28例；年龄26～69岁，平均45岁，按AO骨折分类均属于A 型，压缩型骨折25 例，爆裂型骨折47 例；损伤部位为T11 5 例，T12 24 例，L1 32例，L2 7 例，L3 4 例。受伤原因：交通事故伤29 例、高处坠落伤38 例、重物打击伤5 例，所有患者均为新鲜骨折，经X线片和CT检查确诊为胸腰椎骨折，且椎体高度压缩超过30%，椎管有或无骨块突入，均无神经损伤症状，手术时间为伤后24小时～1周。
1.2 手术方法
72例患者均采用全身麻醉，取俯卧位。C 型臂X线机透视确定胸腰椎损伤节段，手术切口均采用后正中切口长约8 ～10cm。腰背筋膜使用双切口， 棘突旁2 cm 切开腰背筋膜， 自上向下寻找内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙，钝性分开进入， 直达关节突 ， 用电刀围绕关节突烧灼， 显露椎弓根进针点后置入导针定位， 经C 型臂X 线透视定位准确后植入椎弓根螺钉， 安装纵横连接， 需植骨者行植骨治疗， 术中均双侧肌间隙放置引流管。
1.3 术后处理 术后平卧，常规静脉使用抗生素2次，记录伤口引流量，术后24～48 h 内拔除引流管。患者卧床休息1 周，同时进行双下肢直腿抬高及腰背肌锻炼，1 周后患者在支具保护下逐渐下床活动。
2 结果
本组手术时间70～120分钟，平均85分钟，术中出血量约80～200ml，平均约90ml，术后引流管平均引出约150ml，术后48小时后患者疼痛症状明显缓解，切口均一期愈合，无伤口感染。所有患者术后均获随访， 随访时间6～24 个月，均未发生院内感染、断钉、断棒等情况， 伤椎复位均较满意，椎管狭窄改善明显。11 例患者轻微疼痛，给予理疗对症处理后缓解，所有患者均没有发生腰椎术后综合征。
3 讨论
本研究结果证实，Wiltse入路治疗胸腰段骨折可获得与传统后正中入路相同的手术疗效，由于采用肌间隙入路，减少对椎旁肌的剥离和牵拉，术中显露及术后疼痛等方面优势明显。
传统的后正中入路，需广泛剥离双侧的多裂肌和棘肌，剥离的损伤和过度的牵拉、压迫，导致椎旁肌的失神经支配和缺血，最终通过瘢痕愈合。这种医源性损伤又成为患者术后腰背部疼痛、功能障碍等新的病因，有时甚至会抵消或者超过手术带来的益处，称之为腰椎术后失败综合征[2]。我们在一味追求椎体高度的恢复、椎管内是否彻底减压、内固定是否足够坚强等问题，但是常常却忽略了手术过程中的肌间隙入路的微创理念。而Wiltse入路从多裂肌与最长肌的自然间隙进入，避免对多裂肌和棘肌起止点的剥离，减少对两侧肌肉的牵拉和压迫，减少对椎旁肌的干扰[3]，术中显露时间大大缩短，术中失血量明显减少，避免了多裂肌的萎缩，降低了局部多裂肌血运中断造成的缺血性坏死，最终导致纤维瘢痕形成。尽量保留多裂肌的功能，有利于维持脊柱稳定，减轻术后慢性腰部疼痛症状的出现。总之，椎旁肌间隙入路具有以下优点：①手术时间短，减少病人痛苦；②术中出血少，绝大部分患者无需输血，减轻血液资源压力并防止输血的并发症；③术毕术野残腔小，引流量少，利于创口愈合，减少感染发生率；④避免剥离椎旁肌，保持椎旁肌的完整性增加腰椎稳定性，减少瘢痕的形成和慢性腰背痛发生率；⑤直接暴露置钉点较少侧方大幅度牵拉减少对椎旁软组织的机械压迫，减少术后慢性腰背痛；⑥不易损伤腰神经后支和腰动脉背侧支，防止骶棘肌失神经性萎缩；⑦内植物取出时，避开瘢痕组织，防止二次损伤椎旁组织。
虽然从切口长度、美观角度来讲，Wiltse入路并不是小切口手术，但是这种操作术式尊循了微创理念的实质，以尽可能小的创伤取得了同等或最大的疗效。经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，具有操作简单、手术时间短、显露清楚、出血少、创伤小、有效防止术后腰背痛等优点，符合微创手术的理念，值得推广。
参考文献：
[1] Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine.J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919-926
[2] Zdeblick TA.Laparoscopic spinal fusion[J].Orthop Clin North Am，1998，29（ 4）：635-645.
[3]胡庆丰，徐荣明，潘浩，等.肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折. 中华创伤杂志，2010，26（ 7）： 898-901.