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【摘要】 目的：探讨对于无症状性的心肌缺血（SMI）患者进行动态心电图的诊断临床分析。方法：采集本院自2013年1月-2014年1月收治的无症状性心肌缺血患者98例和有症状心肌缺血患者98例，先采用常规心电图进行观察，再采用动态心电图进行观察，总结两种检查情况。结果：经动态心电图检查，无症状性心肌缺血出现313阵次ST段缺血性改变。上午6～12点发作152阵次，占48.56%；下午12～18点发作64阵次，占20.45%；夜间18～24点发作54阵次，占17.25%；凌晨0～6点发作43阵次，占13.74%。98例患者中年龄在60岁以上的患者共发作210阵次，所占比例为67.09%。SMI患者与有症状性心肌缺血患者比较ST段降低幅度，差异无统计学意义（P>0.05）；发作持续时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：动态心电图应用在无症状性心肌缺血诊断中，可以有效检查出无症状性心肌缺血发作情况，提供了临床工作依据，值得临床应用推广。
【关键词】 动态心电图； 无症状性； 心肌缺血； 冠心病
Clinical Analysis of Dynamic Electrocardiogram in Patients of Asymptomatic Myocardial Ischemia/KAN Xiao-jie.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：142-144
【Abstract】 Objective： To study for asymptomatic myocardial ischemia in patients with dynamic electrocardiogram diagnosis analysis.Method：98 patients of asymptomatic myocardial ischemia were collected in our hospital from January 2013 to January 2014， the ECG were observed， then the dynamic electrocardiogram were observed， summarizes two kinds of inspection.Result：In the dynamic ECG examination， there were 313 array ST segment ischemia changes in asymptomatic myocardial ischemia patients.6-12 am attack array 152 times， accounted for 48.56%；12-18 in the afternoon attack array 64 times， accounted for 20.45%；the night 18-24 point attack array 54 times， accounted for 17.25%；at 0-6 am attack array 43 times， accounted for 13.74%.In 98 patients over the age of 60 patients with a total of 210 episodes array， the proportion of 67.09%.Compared patients with SMI and symptomatic myocardial ischemia ST segment decreased， no significant difference （P>0.05）；compared the duration of attack， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The application of dynamic electrocardiogram in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemia， can effectively detect asymptomatic myocardial ischemia， provides basis for clinical work， worthy of clinical application.
【Key words】 Dynamic electrocardiogram； Silent myocardial ischemia； Coronary heart disease
First-author’s address：Liu’an People’s Hospital，Liu’an 237005，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.051
心电图检查以快捷方便、无创及重复性好著称，是临床诊断及监测的重要方式。而动态心电图和常规心电图不同，动态心电图能够在24 h之内连续记录10万次左右的心电信号。动态心电图是一种能够连续进行长时间记录并且编集分析人体心脏分别在活动和安静的状态下心电图变化的方法[1]。无症状性心肌缺血（SMI）也称为隐形冠心病，患者自身无明显心绞痛的临床表现，但其心肌血流灌注及心肌代谢，左心室功能均存在异常，同时伴有冠状动脉病变现象，由于患者自身无明显症状，因此很容易忽视，很容易导致因心肌缺血所产生的心肌梗死或者死亡，因此，在临床中，及时准确的诊断是必不可少的，但在普通心电图检查中，往往容易忽视无症状性心肌缺血，而本院采用动态心电图进行无症状性心肌缺血的诊断，对于临床诊断提供了主要依据，特分析如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取98例本院接诊的无症状性心肌缺血患者，其中男51例，女47例，年龄45～86岁，平均（56.3±11.7）岁。抽取患者均符合WHO诊断标准：（1）ST段降低性移位持续时间≥1 min；（2）ST段下斜型、水平型降低≥0.1 mV；（3）ST段发生降低性移位间隔时间>1 min；（4）检测基准在J点0.08 s处，心率<120次/min，检测基准在J点0.05 s处，心率>120次/min；（5）排除药物、传导阻滞、心肌肥厚以及电解质紊乱造成的ST段变化影响。同时选取有症状的心肌缺血患者98例，男58例，女40例，年龄47～71岁，平均（51.7±9.8）岁。
1.2 方法 先对患者进行常规心电图的检查诊断，记录好常规心电图检查的结果。然后再对患者进行24 h的动态心电图监测[2-3]。采用美高仪软件有限公司生产的动态心电监测系统，24 h连续监测并行电脑同步分析心律、ST段以及T波变化。受检者详细记录生活日志，同时测定平均心率，缺血发作时心率变化。同时还要观察记录每例患者的日常活动、日常饮食和情绪变化，尤其是在不同状态下患者出现的症状[2-3]。采用动态便携式心电监护仪进行监测。将记录编集好的测试参数及症状统计的数据用报表的形式输出来，并且打印好记录了各种病情和检出率的动态心电图，再对比用常规心电图检查诊断的结果和检出率，最后按照对比结果进行分析判断。
1.3 统计学处理 利用SPSS 14.0软件对数据进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比形式表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经动态心电图检查，共有524阵次ST段缺血性改变，其中211阵次有症状性心肌缺血；313阵次无症状性心肌缺血。无症状性心肌缺血发作的三个阶段：上午6～12点发作152阵次，占48.56%；下午12～18点发作64阵次，占20.45%；夜间18～24点发作54阵次，占17.25%；凌晨0～6点发作43阵次，占13.74%。98例无症状性心肌缺血患者中年龄在60岁以下患者发作103阵次，占32.91%；年龄在60岁以上的患者共发作210阵次，所占比例为67.09%。比较SMI患者与有症状性心肌缺血患者的发作情况，其ST段降低幅度，差异无统计学意义（P>0.05）；两种患者的发作持续时间，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两种患者病情发作期间ST段降低幅度和发作持续时间的比较（x±s）
2.2 SMI的诱因 313阵次无症状心急缺血的患者，有诱因的220阵次（70.2%），其中情绪变化发作123次，占55.9%；脑力劳动发作54次，占24.5%；适当运动发作35次，占15.9%；以及其他诱因发作8次，占3.6%；无诱因的发作93次，占29.71%。
3 讨论
动态心电图检查在近年来的临床医学治疗中，主要用于病情的观察诊断和判断治疗期间的疗效。常规的心电图检查可以监测病情的症状，而动态心电图则在常规心电图的功能上增加了24 h连续性的监测[4-5]，更是临床学上常用兼最有效的心电检查方法。
正常情况的心室复极过程是从心外膜开始，再向心内膜方向推进的，一旦复极过程发生改变，心电图上的T波就会随着复极过程的改变而改变，这种情况下预示着心肌缺血了。根据心室壁受累的层次可发现和归纳出两种类型的心电图T波的改变。一是心内膜下心肌缺血，这种情况下心电图的T波大致与QRS的主波方向一致；二是当心电图的T波是深倒置时，为心外膜下心肌缺血或者是透壁心肌缺血、透壁心肌梗死[6]。
急性冠状动脉综合征是由于不稳定的粥样斑块发生出血、坏死、溃疡、血栓形成或冠状动脉痉挛，而引起冠状动脉不完全甚至完全堵塞，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）[7-8]。主要临床表现为不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死[9]。冠心病主要可分为五大类：无症状性心肌缺血型，主要表现为无症状，却有心肌缺血的事实病情；心绞痛型，主要病情特征是心绞痛；心肌梗死型，是由于冠脉的不完全或完全闭塞导致的心肌坏死；缺血性心肌病，病状为反复性心肌缺血坏死导致心肌纤维化，心脏扩大，从而导致心力衰竭和心律失常[10]。随着人们生活水平的提高，对饮食习惯却不科学，经常性的暴饮暴食，饮食不规律，酗酒等的不良生活习惯使得我国的冠心病病发率呈逐年上涨。我国冠心病患者的调查研究显示：2000-2010年十年间，冠心病患者比往年增加了不少，其中男性患冠心病的概率增加了27%，女性患冠心病的概率增加了20%。故此，深入研究和有效诊断冠心病亟不可待。冠心病的检查方法有冠状动脉造影、静态心电图、运动心电图和动态心电图[11]。根据上述的研究监测方式可知，动态心电图对冠心病的检测能够弥补其他方法，大大提高了检出率。
无症状性心肌缺血（SMI）存在心肌缺血客观依据，但无心绞痛等临床现象，所以临床确认较困难，采用动态心电图能够有效检查出无症状性心肌缺血[12]。目前并没有明确说明无症状性心肌缺血的影响因素，可能与下列因素有一定关联：（1）糖尿病患者的周围自主神经遭受损害，导致中枢感受不到缺血带来的痛觉[13]；（2）β-内啡肽水平增加后将中枢疼痛敏感度降低了；（3）缺血程度相对较轻，并未达到“心绞痛的疼痛阈值”；（4）比如个性特点或者是精神紧张等非心脏因素导致出现心脏传入痛觉、大脑皮层易损信号出现异常[14]。暂时性心肌缺血反复发作会造成小灶性内膜以下的心肌坏死，有非正常核内线粒体出现在心内膜下，从而减少液性物质。虽然没有造成心肌梗死，但减少了细胞，增加了纤维化的细胞间质，已出现运动不良。短暂性心肌缺血长期反复发作，会造成左心室功能障碍，引发严重的心律失常。冠心病患者在病情稳定情况下，正常生活时发生无症状性心肌缺血的机率为40%～60%，患者一般患有近端病变、溃疡或血栓、外膜下血管阻塞、冠脉内腔病变不规则等病症[15]。如果是程度较轻、心肌缺血范围较小或持续时间较短的患者可能还未达到疼痛阈值，所以表现为无症状性心肌缺血。据报道指出，多数心肌梗死患者于发作前并未出现心肌缺血症状，表示如果没有达到心绞痛触发阈值，即便心肌缺血症状严重，也不会出现明显的临床症状。 经本次研究发现，无症状性心肌缺血多发的时间段在上午6～12点之间，可以说明SMI发作具有显著的时间段；而且本组98例患者中，60岁以上患者发作率为67.09%，60岁以下患者发作率为32.91%，表明SMI多发于60岁以上的老年，临床工作过程中应对这些方面加强重视。
参考文献
[1]李康福.动态心电图诊断无症状性心肌缺血临床分析[J].医学信息，2011，24（9）：46-48.
[2]王向阳.无症状性心肌缺血的动态心电图诊断分析[J].中国实用医药，2012，7（22）：101-102.
[3]姚有玲.动态心电图诊断无症状性心肌缺血82例临床分析[J].中外医疗，2009，28（32）：21.
[4]黄东.动态心电图在诊断无症状性心肌缺血中的应用价值[J].现代预防医学，2010，37（1）：194-195.
[5]卢德芳.急诊危重症患者转运过程中的风险与护理[J].中国保健营养，2013，24（2）：248.
[6]肖玉梅，杨景宁，蒙应东，等.12导联动态心电图对老年冠心病心肌缺血的诊断价值探讨[J].中国医师进修杂志，2006，29（3）：56-58.
[7]廖小香，曾高峰.135例无症状性心肌缺血的动态心电图分析[J].南华大学学报·医学版，2009，37（4）：418-419.
[8]张福全.冠心病无痛性心肌缺血的临床诊治分析[J].中国医疗前沿，2012，7（10）：13-14.
[9]张琼，冷淑英，石兵.12导联动态心电图对冠心病无痛性心肌缺血的诊断价值[J].农垦医学，2012，28（2）：112-114.
[10]连会勤.冠心病无痛性心肌缺血临床治疗效果[J].求医问药，2012，10（7）：807-808.
[11] Aiakawa N，Nakamura M，Anki H，et al.Relationship between plasma level of brain natriuretic peptidand myoeardial infarct size[J].Cardiology，2013，85（5）：334-340.
[12] Mayr A，Mair J，Schocke M，et al.Predictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction：relation with acute and chronic infarct size and myocardial function[J].Int J Cardiol，2011，147（1）：118-123.
[13] Chards A M，Micholls M G，Yandle T G，et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic pe- ptide and adrenomedull in new neurohormonal predietors of left ventricular function and prognosis after myoeardial infaretion[J].Circulation，1998，97（19）：1921-1929.
[14] Morrow D A，DeLemos J A，Sabatine M S，et al.Evaluation of B-tyPe natriuretic peptide for risk assessment in UA/NSTEMI： BNPand prognosisin TACTICS-TIMI18[J].Am Coll Cardio，2013，41（8）：1264-1272.
[15]李淑敏.心肌肌钙蛋白I联合超敏C-反应蛋白检测诊断急性心肌梗死的应用与临床研究[J].中国医学创新，2013，10（10）：6-7.
（收稿日期：2014-04-03） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 动态心电图； 无症状性； 心肌缺血； 冠心病
Clinical Analysis of Dynamic Electrocardiogram in Patients of Asymptomatic Myocardial Ischemia/KAN Xiao-jie.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：142-144
【Abstract】 Objective： To study for asymptomatic myocardial ischemia in patients with dynamic electrocardiogram diagnosis analysis.Method：98 patients of asymptomatic myocardial ischemia were collected in our hospital from January 2013 to January 2014， the ECG were observed， then the dynamic electrocardiogram were observed， summarizes two kinds of inspection.Result：In the dynamic ECG examination， there were 313 array ST segment ischemia changes in asymptomatic myocardial ischemia patients.6-12 am attack array 152 times， accounted for 48.56%；12-18 in the afternoon attack array 64 times， accounted for 20.45%；the night 18-24 point attack array 54 times， accounted for 17.25%；at 0-6 am attack array 43 times， accounted for 13.74%.In 98 patients over the age of 60 patients with a total of 210 episodes array， the proportion of 67.09%.Compared patients with SMI and symptomatic myocardial ischemia ST segment decreased， no significant difference （P>0.05）；compared the duration of attack， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The application of dynamic electrocardiogram in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemia， can effectively detect asymptomatic myocardial ischemia， provides basis for clinical work， worthy of clinical application.
【Key words】 Dynamic electrocardiogram； Silent myocardial ischemia； Coronary heart disease
First-author’s address：Liu’an People’s Hospital，Liu’an 237005，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.051
心电图检查以快捷方便、无创及重复性好著称，是临床诊断及监测的重要方式。而动态心电图和常规心电图不同，动态心电图能够在24 h之内连续记录10万次左右的心电信号。动态心电图是一种能够连续进行长时间记录并且编集分析人体心脏分别在活动和安静的状态下心电图变化的方法[1]。无症状性心肌缺血（SMI）也称为隐形冠心病，患者自身无明显心绞痛的临床表现，但其心肌血流灌注及心肌代谢，左心室功能均存在异常，同时伴有冠状动脉病变现象，由于患者自身无明显症状，因此很容易忽视，很容易导致因心肌缺血所产生的心肌梗死或者死亡，因此，在临床中，及时准确的诊断是必不可少的，但在普通心电图检查中，往往容易忽视无症状性心肌缺血，而本院采用动态心电图进行无症状性心肌缺血的诊断，对于临床诊断提供了主要依据，特分析如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取98例本院接诊的无症状性心肌缺血患者，其中男51例，女47例，年龄45～86岁，平均（56.3±11.7）岁。抽取患者均符合WHO诊断标准：（1）ST段降低性移位持续时间≥1 min；（2）ST段下斜型、水平型降低≥0.1 mV；（3）ST段发生降低性移位间隔时间>1 min；（4）检测基准在J点0.08 s处，心率<120次/min，检测基准在J点0.05 s处，心率>120次/min；（5）排除药物、传导阻滞、心肌肥厚以及电解质紊乱造成的ST段变化影响。同时选取有症状的心肌缺血患者98例，男58例，女40例，年龄47～71岁，平均（51.7±9.8）岁。
1.2 方法 先对患者进行常规心电图的检查诊断，记录好常规心电图检查的结果。然后再对患者进行24 h的动态心电图监测[2-3]。采用美高仪软件有限公司生产的动态心电监测系统，24 h连续监测并行电脑同步分析心律、ST段以及T波变化。受检者详细记录生活日志，同时测定平均心率，缺血发作时心率变化。同时还要观察记录每例患者的日常活动、日常饮食和情绪变化，尤其是在不同状态下患者出现的症状[2-3]。采用动态便携式心电监护仪进行监测。将记录编集好的测试参数及症状统计的数据用报表的形式输出来，并且打印好记录了各种病情和检出率的动态心电图，再对比用常规心电图检查诊断的结果和检出率，最后按照对比结果进行分析判断。
1.3 统计学处理 利用SPSS 14.0软件对数据进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比形式表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经动态心电图检查，共有524阵次ST段缺血性改变，其中211阵次有症状性心肌缺血；313阵次无症状性心肌缺血。无症状性心肌缺血发作的三个阶段：上午6～12点发作152阵次，占48.56%；下午12～18点发作64阵次，占20.45%；夜间18～24点发作54阵次，占17.25%；凌晨0～6点发作43阵次，占13.74%。98例无症状性心肌缺血患者中年龄在60岁以下患者发作103阵次，占32.91%；年龄在60岁以上的患者共发作210阵次，所占比例为67.09%。比较SMI患者与有症状性心肌缺血患者的发作情况，其ST段降低幅度，差异无统计学意义（P>0.05）；两种患者的发作持续时间，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两种患者病情发作期间ST段降低幅度和发作持续时间的比较（x±s）
2.2 SMI的诱因 313阵次无症状心急缺血的患者，有诱因的220阵次（70.2%），其中情绪变化发作123次，占55.9%；脑力劳动发作54次，占24.5%；适当运动发作35次，占15.9%；以及其他诱因发作8次，占3.6%；无诱因的发作93次，占29.71%。
3 讨论
动态心电图检查在近年来的临床医学治疗中，主要用于病情的观察诊断和判断治疗期间的疗效。常规的心电图检查可以监测病情的症状，而动态心电图则在常规心电图的功能上增加了24 h连续性的监测[4-5]，更是临床学上常用兼最有效的心电检查方法。
正常情况的心室复极过程是从心外膜开始，再向心内膜方向推进的，一旦复极过程发生改变，心电图上的T波就会随着复极过程的改变而改变，这种情况下预示着心肌缺血了。根据心室壁受累的层次可发现和归纳出两种类型的心电图T波的改变。一是心内膜下心肌缺血，这种情况下心电图的T波大致与QRS的主波方向一致；二是当心电图的T波是深倒置时，为心外膜下心肌缺血或者是透壁心肌缺血、透壁心肌梗死[6]。
急性冠状动脉综合征是由于不稳定的粥样斑块发生出血、坏死、溃疡、血栓形成或冠状动脉痉挛，而引起冠状动脉不完全甚至完全堵塞，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）[7-8]。主要临床表现为不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死[9]。冠心病主要可分为五大类：无症状性心肌缺血型，主要表现为无症状，却有心肌缺血的事实病情；心绞痛型，主要病情特征是心绞痛；心肌梗死型，是由于冠脉的不完全或完全闭塞导致的心肌坏死；缺血性心肌病，病状为反复性心肌缺血坏死导致心肌纤维化，心脏扩大，从而导致心力衰竭和心律失常[10]。随着人们生活水平的提高，对饮食习惯却不科学，经常性的暴饮暴食，饮食不规律，酗酒等的不良生活习惯使得我国的冠心病病发率呈逐年上涨。我国冠心病患者的调查研究显示：2000-2010年十年间，冠心病患者比往年增加了不少，其中男性患冠心病的概率增加了27%，女性患冠心病的概率增加了20%。故此，深入研究和有效诊断冠心病亟不可待。冠心病的检查方法有冠状动脉造影、静态心电图、运动心电图和动态心电图[11]。根据上述的研究监测方式可知，动态心电图对冠心病的检测能够弥补其他方法，大大提高了检出率。
无症状性心肌缺血（SMI）存在心肌缺血客观依据，但无心绞痛等临床现象，所以临床确认较困难，采用动态心电图能够有效检查出无症状性心肌缺血[12]。目前并没有明确说明无症状性心肌缺血的影响因素，可能与下列因素有一定关联：（1）糖尿病患者的周围自主神经遭受损害，导致中枢感受不到缺血带来的痛觉[13]；（2）β-内啡肽水平增加后将中枢疼痛敏感度降低了；（3）缺血程度相对较轻，并未达到“心绞痛的疼痛阈值”；（4）比如个性特点或者是精神紧张等非心脏因素导致出现心脏传入痛觉、大脑皮层易损信号出现异常[14]。暂时性心肌缺血反复发作会造成小灶性内膜以下的心肌坏死，有非正常核内线粒体出现在心内膜下，从而减少液性物质。虽然没有造成心肌梗死，但减少了细胞，增加了纤维化的细胞间质，已出现运动不良。短暂性心肌缺血长期反复发作，会造成左心室功能障碍，引发严重的心律失常。冠心病患者在病情稳定情况下，正常生活时发生无症状性心肌缺血的机率为40%～60%，患者一般患有近端病变、溃疡或血栓、外膜下血管阻塞、冠脉内腔病变不规则等病症[15]。如果是程度较轻、心肌缺血范围较小或持续时间较短的患者可能还未达到疼痛阈值，所以表现为无症状性心肌缺血。据报道指出，多数心肌梗死患者于发作前并未出现心肌缺血症状，表示如果没有达到心绞痛触发阈值，即便心肌缺血症状严重，也不会出现明显的临床症状。 经本次研究发现，无症状性心肌缺血多发的时间段在上午6～12点之间，可以说明SMI发作具有显著的时间段；而且本组98例患者中，60岁以上患者发作率为67.09%，60岁以下患者发作率为32.91%，表明SMI多发于60岁以上的老年，临床工作过程中应对这些方面加强重视。
参考文献
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[4]黄东.动态心电图在诊断无症状性心肌缺血中的应用价值[J].现代预防医学，2010，37（1）：194-195.
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[7]廖小香，曾高峰.135例无症状性心肌缺血的动态心电图分析[J].南华大学学报·医学版，2009，37（4）：418-419.
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[10]连会勤.冠心病无痛性心肌缺血临床治疗效果[J].求医问药，2012，10（7）：807-808.
[11] Aiakawa N，Nakamura M，Anki H，et al.Relationship between plasma level of brain natriuretic peptidand myoeardial infarct size[J].Cardiology，2013，85（5）：334-340.
[12] Mayr A，Mair J，Schocke M，et al.Predictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction：relation with acute and chronic infarct size and myocardial function[J].Int J Cardiol，2011，147（1）：118-123.
[13] Chards A M，Micholls M G，Yandle T G，et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic pe- ptide and adrenomedull in new neurohormonal predietors of left ventricular function and prognosis after myoeardial infaretion[J].Circulation，1998，97（19）：1921-1929.
[14] Morrow D A，DeLemos J A，Sabatine M S，et al.Evaluation of B-tyPe natriuretic peptide for risk assessment in UA/NSTEMI： BNPand prognosisin TACTICS-TIMI18[J].Am Coll Cardio，2013，41（8）：1264-1272.
[15]李淑敏.心肌肌钙蛋白I联合超敏C-反应蛋白检测诊断急性心肌梗死的应用与临床研究[J].中国医学创新，2013，10（10）：6-7.
（收稿日期：2014-04-03） （本文编辑：陈丹云）