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【摘要】目的：探讨肌骨超声引导下电磁式冲击波（Radial shock wave therapy， RSWT）联合膝关节肌力训练治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法：选取2018年2月至2019年10月期间我院收治的60例膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis， KOA）患者为研究对象，采用随机数字法将其分为对照组（n=30）与观察组（n=30），对照组采取膝关节肌力训练治疗，观察组采取肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练治疗，治疗4周后，采用比较两组视觉模拟标尺法（visual analogue scale， VAS）、膝关节屈曲角度、骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC）评估两组疗效。结果：治疗4周后，观察组VAS评分、WOMAC评分低于治疗前及对照组（P<0.05），膝关节屈曲角度高于治疗前及对照组（P<0.05）。结论：在膝关节肌力训练的基础上联合肌骨超声引导下RSWT治疗，可有效缓KOA患者临床症状，降低疼痛程度，提高膝关节屈曲角度。
【关键词】膝关节骨性关节炎；肌骨超声；电磁式冲击波；膝关节肌力训练
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096 -5249（2021）11-0149-03
骨关节炎是一种退行性疾病，其特征是关节软骨的丢失和退化以及滑膜炎症，导致关节僵硬、肿胀、疼痛和活动性丧失。膝关节是发生骨关节炎最常见的关节，膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的人群中患病率约为164～250/100000[1]。目前KOA的治療方式主要有药物治疗、物理治疗、手术治疗以及关节内注射玻璃酸钠等[2]。膝关节肌力训练是最常见的物理治疗方式，可通过锻炼关节周围肌肉力量，实现增加关节稳定性、恢复关节功能的目的[3]。近年来，医疗设备不断发展，电磁式冲击波（Radial shock wave therapy，RSWT）因其无创、较易操作等优势，在KOA的治疗中逐渐应用，并被证实其在缓解临床症状、降低疼痛程度及延缓病程进展等方面效果显著[4]。肌骨超声能够准确观察肌肉、肌腱的运动过程，通常用于运动系统浅表骨骼肌肉疾病的临床诊断，近年来，肌骨超声技术逐渐应用于肌骨损伤类疾病患者的康复评估及治疗中[5]。本研究旨在探讨肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练治疗KOA的临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2018年2月至2019年10月于我院就诊的60例KOA患者为研究对象。入组标准：①符合2001年美国风湿病学会制订的KOA诊断标准；②年龄45～75岁，性别不拘；③神志清楚能够配合治疗；④临床资料完整。排除标准：①类风湿性关节炎患者；②合并恶性肿瘤患者；③存在膝关节手术史患者；④存在膝关节外伤史患者；⑤严重心脑血管疾病患者。采用随机数字法将60例患者分为对照组（n=30）及观察组（n=30）。对照组包含男18例、女12例，年龄46～75岁，平均年龄（60.08±8.90）岁；观察组包含男17例、女13例，年龄45～75岁，平均年龄（59.47±9.15）岁，两组无显著差异（P>0.05）。
1.2研究方法 对照组采取传统膝关节肌力训练，患者坐于HUR5540康复型智能触屏坐式下斜蹬腿康复训练器，背部靠在靠背上，坐稳后双腿同时用力蹬踏板，当双足完全伸直后，暂停5～10 s后慢慢返回；治疗前，对患者全幅度活动所能承受的最大负荷进行测定，重复测定10次，将运动强度分别者设置为测定结果的50%、75%以及100%的阻力负荷，3组/次，10个/组，1次/d，周六、周日休息，每周5次，连续训练4周。
观察组采取肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练治疗，首先采用日立HI VISION Ascendus图腾彩超进行肌骨超声检查：探头为L17-5、L12-5两种，频率在5～17 mHz；患者取坐位或半卧位，根据骨骼肌肉进行预设条件，使下肢充分显露，屈膝或将双膝伸30°，纵横扫查膝关节外侧、内侧、髌骨两侧缘以及髌骨上方；屈膝60°～90°，观察滑膜增生、髌上囊积液以及关节内形态与回声；患者取俯卧位或侧卧位，纵横扫查腘窝处，以确定病变部位。病变部位确定后采用电磁式冲击波治疗仪（Zimmer 2.0，德国）行RSWT：患者取仰卧位，标记肌骨超声测定的膝关节病变部位，于病变部位涂抹超声耦合剂，治疗频率10Hz，初始治疗能量2.5bar，治疗能量可根据患者耐受度适当调整，不超过4.0bar，于病变部位进行1000次冲击，再选择病变部位周围以缓慢移动的方式冲击1000次，共计2000次。RSWT治疗每周1次，连续治疗4周。膝关节肌力训练方法同对照组。
1.3观察指标 ①搜集两组年龄、性别、BMI指数、损伤部位（左侧/右侧）等极限资料并进行比较；②采用视觉模拟标尺法（visual analogue scale，VAS）评估治疗前、治疗4周后疼痛程度，分数越高表示疼痛越剧烈；③分别于治疗前、治疗4周后采用专用关节量角器测定两组膝关节屈曲角度；④采用骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评估两组膝关节结构与功能，该量表包含疼痛、僵硬及关节功能三大方面，总计24个项目。
1.3统计学处理 本研究数据应用SPSS20.0统计分析软件处理，计量资料以（均数±标准差）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用c2分析，P<0.05代表差异存在统计学意义。
2 结果
2.1两组基线资料比较 两组年龄、性别、BMI指数及损伤部位无显著差异（P>0.05），详见表1。
2.2两组治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分无显著差异（P>0.05）；治疗4周后，两组VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3两组治疗前后膝关节屈曲角度比较 治疗前，两组膝关节屈曲角度无显著差异（P>0.05）；治疗4周后，两组膝关节屈曲角度均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表3。
2.4两组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗前，两组WOMAC评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组WOMAC评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表4。
3 讨论
KOA是骨关节炎最常见的形式之一，主要表现为疼痛和膝关节活动受限，治疗KOA的目标是抑制疼痛及改善功能性结果。膝关节肌力训练是目前临床中KOA的主要治疗方式：姚丽等[6]指出，膝关节肌力训练可通过促进肌肉力量及关节稳定性的恢复，发挥提升生活质量的效果；姚保龙等[7]将膝关节肌力训练应用于老年KOA患者，发现患者关节及肌肉功能明显改善，姿势稳定性增加。但近年来研究指出，膝关节肌力训练治疗KOA的疗效不可否认，但物理治疗往往见效速度慢，通常需要联合非物理治疗方式[8]。
RSWT是一种治疗KOA的新型方式，其实质是一种复杂的电磁波，同时具备生物学及物理学两个方面的效应[9-10]：刘邦忠等[11]采用RSWT治疗KOA，发现该疗法安全有效，患者下肢功能恢复效果显著；李涛等[12]指出，RSWT可有效改善KOA患者VAS评分及WOMAC评分。周述娜等[13]将RSWT与膝关节肌力训练相结合，有效改善膝骨关节炎患者减轻疼痛症状及疾病严重程度。虽然上述研究证实，膝关节肌力训练、RSWT及二者联合均可有效治疗KOA，但由于不同患者损伤及病变部位不同，因此治疗方案也应该因人而异。肌骨超声技术最早应用于诊断动系统浅表骨骼肌肉疾病[14]，近年来逐渐应用于相关疾病的治疗及效果评估：张雷等[15]采用肌骨超声技术观察KOA患者软组织变化情况，用于评估患者的治疗效果；韩金生等[16]将肌骨超声与中医推拿相结合，发现在膝骨关节炎的治疗中效果显著；李培等[17]提出，肌骨超声引导下冲击波治疗骨不连效果显著，但在KOA患者中尚未见报道。为此，本研究采用肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练对KOA患者进行治疗，发现治疗4周后，观察组VAS评分、WOMAC评分低于治疗前及对照组，膝关节屈曲角度高于治疗前及对照组，提示该疗法有效缓解患者疼痛及病情严重程度，有助于膝关节屈曲角度的提升，分析原因是由于肌骨超声准确定位了KOA患者的病变部位，RSWT的物理空化效应对粘连组织起到松懈作用，而生物学效应发挥代谢激活及镇痛的功能，邢娟等[18]指出RSWT的镇痛的机制可能与刺激神经末梢而出现的先疼痛后抑制现象以及降低疼痛介质P物质的释放量有关。本研究仍存在不足之处，由于样本量有限，还需要进行大样本、多中心试验以验证研究结论；此外，本研究仅对短期疗效进行探讨，肌骨超声引导下RSWT的長期疗效仍待进一步研究。
综上所述，在膝关节肌力训练的基础上联合肌骨超声引导下RSWT治疗，可有效缓KOA患者临床症状，降低疼痛程度，提高膝关节屈曲角度，值得在临床中推广应用。
参考文献
[4] Imamura M， Alamino S， Hsing WT， et al. Radial extracorporeal shock wave therapy for disabling pain due to severe primary knee osteoarthritis[J]. J Rehabil Med， 2017， 49（1）： 54-62.
[5] 李铁山. 肌骨超声与肩痛康复诊疗的动态可视化[J]. 中国康复医学杂志， 2017， 32（10）： 1098-1100.
[6] 姚丽， 肖志锋， 阚卫兵， 等. 功能锻炼在膝关节骨性关节炎治疗中的应用[J]. 长春中医药大学学报， 2015， 31（2）： 318-321.
[7] 姚保龙， 霍文璟， 姚波， 等. 肌力训练治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效观察[J]. 中国康复， 2014， 29 （3）： 200-202.
[8] 翁萍璇， 郑金利， 陈锦波. 针灸联合肌力训练治疗KOA疗效及对关节功能、疼痛情况和生活质量的影响[J]. 内蒙古中医药， 2018， 37（12）： 66-67.
[9] Kubot A， Grzegorzewski A， Synder M， et al. Radial Extracorporeal Shockwave Therapy and Ultrasound Therapy in the Treatment of Tennis Elbow Syndrome[J]. Ortop Traumatol Rehabil， 2017， 19（5）： 415-426.
[10] Weckstr？m K， S？derstr？m J. Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome[J]. J Back Musculoskelet Rehabil， 2016， 29（1）： 161-170.
[11] 刘邦忠， 钟宗烨， 刘光华， 等. 体外冲击波疗法对膝骨关节炎患者下肢功能及关节软骨的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2019， 41（7）： 494-498.
[12] 李涛， 宋奇志， 裴建祥， 等. 体外冲击波治疗早中期膝关节骨关节炎的近期临床疗效观察[J]. 重庆医学， 2017， 46（3）： 338-340.
[13] 周述娜， 王蕾， 仇莹莹， 等. 冲击波治疗联合下肢肌力锻炼对膝骨关节炎疼痛患者的疗效[J]. 中国临床保健杂志， 2019， 22（4）： 464-467.
[14] Primack SJ. Past， Present， and Future Considerations for Musculoskeletal Ultrasound[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2016， 27（3）： 749-752.
[15] 张雷， 王庆甫， 殷岳杉， 等. 肌骨超声观察针刀治疗膝骨关节炎软组织变化[J]. 中国骨伤， 2014， 27（1）： 17-20.
[16] 韩金生， 唐君. 肌骨超声下”夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J]. 中国现代医生， 2019， 57（6）： 107-111.
[17] 李培， 张亮. 肌骨超声引导下应用冲击波联合PRP治疗骨不连初步探索[J]. 医学与哲学， 2018， 39（18）： 18-20.
[18] 邢娟， 胡树华， 汤沉沉， 等. 体外冲击波治疗膝骨性关节炎患者的疗效观察[J]. 中国康复， 2018， 33（6）： 505-507.
基金项目：齐齐哈尔市科学技术计划项目（编号：SFGG-201942）
【关键词】膝关节骨性关节炎；肌骨超声；电磁式冲击波；膝关节肌力训练
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096 -5249（2021）11-0149-03
骨关节炎是一种退行性疾病，其特征是关节软骨的丢失和退化以及滑膜炎症，导致关节僵硬、肿胀、疼痛和活动性丧失。膝关节是发生骨关节炎最常见的关节，膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的人群中患病率约为164～250/100000[1]。目前KOA的治療方式主要有药物治疗、物理治疗、手术治疗以及关节内注射玻璃酸钠等[2]。膝关节肌力训练是最常见的物理治疗方式，可通过锻炼关节周围肌肉力量，实现增加关节稳定性、恢复关节功能的目的[3]。近年来，医疗设备不断发展，电磁式冲击波（Radial shock wave therapy，RSWT）因其无创、较易操作等优势，在KOA的治疗中逐渐应用，并被证实其在缓解临床症状、降低疼痛程度及延缓病程进展等方面效果显著[4]。肌骨超声能够准确观察肌肉、肌腱的运动过程，通常用于运动系统浅表骨骼肌肉疾病的临床诊断，近年来，肌骨超声技术逐渐应用于肌骨损伤类疾病患者的康复评估及治疗中[5]。本研究旨在探讨肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练治疗KOA的临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2018年2月至2019年10月于我院就诊的60例KOA患者为研究对象。入组标准：①符合2001年美国风湿病学会制订的KOA诊断标准；②年龄45～75岁，性别不拘；③神志清楚能够配合治疗；④临床资料完整。排除标准：①类风湿性关节炎患者；②合并恶性肿瘤患者；③存在膝关节手术史患者；④存在膝关节外伤史患者；⑤严重心脑血管疾病患者。采用随机数字法将60例患者分为对照组（n=30）及观察组（n=30）。对照组包含男18例、女12例，年龄46～75岁，平均年龄（60.08±8.90）岁；观察组包含男17例、女13例，年龄45～75岁，平均年龄（59.47±9.15）岁，两组无显著差异（P>0.05）。
1.2研究方法 对照组采取传统膝关节肌力训练，患者坐于HUR5540康复型智能触屏坐式下斜蹬腿康复训练器，背部靠在靠背上，坐稳后双腿同时用力蹬踏板，当双足完全伸直后，暂停5～10 s后慢慢返回；治疗前，对患者全幅度活动所能承受的最大负荷进行测定，重复测定10次，将运动强度分别者设置为测定结果的50%、75%以及100%的阻力负荷，3组/次，10个/组，1次/d，周六、周日休息，每周5次，连续训练4周。
观察组采取肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练治疗，首先采用日立HI VISION Ascendus图腾彩超进行肌骨超声检查：探头为L17-5、L12-5两种，频率在5～17 mHz；患者取坐位或半卧位，根据骨骼肌肉进行预设条件，使下肢充分显露，屈膝或将双膝伸30°，纵横扫查膝关节外侧、内侧、髌骨两侧缘以及髌骨上方；屈膝60°～90°，观察滑膜增生、髌上囊积液以及关节内形态与回声；患者取俯卧位或侧卧位，纵横扫查腘窝处，以确定病变部位。病变部位确定后采用电磁式冲击波治疗仪（Zimmer 2.0，德国）行RSWT：患者取仰卧位，标记肌骨超声测定的膝关节病变部位，于病变部位涂抹超声耦合剂，治疗频率10Hz，初始治疗能量2.5bar，治疗能量可根据患者耐受度适当调整，不超过4.0bar，于病变部位进行1000次冲击，再选择病变部位周围以缓慢移动的方式冲击1000次，共计2000次。RSWT治疗每周1次，连续治疗4周。膝关节肌力训练方法同对照组。
1.3观察指标 ①搜集两组年龄、性别、BMI指数、损伤部位（左侧/右侧）等极限资料并进行比较；②采用视觉模拟标尺法（visual analogue scale，VAS）评估治疗前、治疗4周后疼痛程度，分数越高表示疼痛越剧烈；③分别于治疗前、治疗4周后采用专用关节量角器测定两组膝关节屈曲角度；④采用骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评估两组膝关节结构与功能，该量表包含疼痛、僵硬及关节功能三大方面，总计24个项目。
1.3统计学处理 本研究数据应用SPSS20.0统计分析软件处理，计量资料以（均数±标准差）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用c2分析，P<0.05代表差异存在统计学意义。
2 结果
2.1两组基线资料比较 两组年龄、性别、BMI指数及损伤部位无显著差异（P>0.05），详见表1。
2.2两组治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分无显著差异（P>0.05）；治疗4周后，两组VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3两组治疗前后膝关节屈曲角度比较 治疗前，两组膝关节屈曲角度无显著差异（P>0.05）；治疗4周后，两组膝关节屈曲角度均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表3。
2.4两组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗前，两组WOMAC评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，两组WOMAC评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表4。
3 讨论
KOA是骨关节炎最常见的形式之一，主要表现为疼痛和膝关节活动受限，治疗KOA的目标是抑制疼痛及改善功能性结果。膝关节肌力训练是目前临床中KOA的主要治疗方式：姚丽等[6]指出，膝关节肌力训练可通过促进肌肉力量及关节稳定性的恢复，发挥提升生活质量的效果；姚保龙等[7]将膝关节肌力训练应用于老年KOA患者，发现患者关节及肌肉功能明显改善，姿势稳定性增加。但近年来研究指出，膝关节肌力训练治疗KOA的疗效不可否认，但物理治疗往往见效速度慢，通常需要联合非物理治疗方式[8]。
RSWT是一种治疗KOA的新型方式，其实质是一种复杂的电磁波，同时具备生物学及物理学两个方面的效应[9-10]：刘邦忠等[11]采用RSWT治疗KOA，发现该疗法安全有效，患者下肢功能恢复效果显著；李涛等[12]指出，RSWT可有效改善KOA患者VAS评分及WOMAC评分。周述娜等[13]将RSWT与膝关节肌力训练相结合，有效改善膝骨关节炎患者减轻疼痛症状及疾病严重程度。虽然上述研究证实，膝关节肌力训练、RSWT及二者联合均可有效治疗KOA，但由于不同患者损伤及病变部位不同，因此治疗方案也应该因人而异。肌骨超声技术最早应用于诊断动系统浅表骨骼肌肉疾病[14]，近年来逐渐应用于相关疾病的治疗及效果评估：张雷等[15]采用肌骨超声技术观察KOA患者软组织变化情况，用于评估患者的治疗效果；韩金生等[16]将肌骨超声与中医推拿相结合，发现在膝骨关节炎的治疗中效果显著；李培等[17]提出，肌骨超声引导下冲击波治疗骨不连效果显著，但在KOA患者中尚未见报道。为此，本研究采用肌骨超声引导下RSWT联合膝关节肌力训练对KOA患者进行治疗，发现治疗4周后，观察组VAS评分、WOMAC评分低于治疗前及对照组，膝关节屈曲角度高于治疗前及对照组，提示该疗法有效缓解患者疼痛及病情严重程度，有助于膝关节屈曲角度的提升，分析原因是由于肌骨超声准确定位了KOA患者的病变部位，RSWT的物理空化效应对粘连组织起到松懈作用，而生物学效应发挥代谢激活及镇痛的功能，邢娟等[18]指出RSWT的镇痛的机制可能与刺激神经末梢而出现的先疼痛后抑制现象以及降低疼痛介质P物质的释放量有关。本研究仍存在不足之处，由于样本量有限，还需要进行大样本、多中心试验以验证研究结论；此外，本研究仅对短期疗效进行探讨，肌骨超声引导下RSWT的長期疗效仍待进一步研究。
综上所述，在膝关节肌力训练的基础上联合肌骨超声引导下RSWT治疗，可有效缓KOA患者临床症状，降低疼痛程度，提高膝关节屈曲角度，值得在临床中推广应用。
参考文献
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[17] 李培， 张亮. 肌骨超声引导下应用冲击波联合PRP治疗骨不连初步探索[J]. 医学与哲学， 2018， 39（18）： 18-20.
[18] 邢娟， 胡树华， 汤沉沉， 等. 体外冲击波治疗膝骨性关节炎患者的疗效观察[J]. 中国康复， 2018， 33（6）： 505-507.
基金项目：齐齐哈尔市科学技术计划项目（编号：SFGG-201942）