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【摘 要】目的：探讨异位妊娠不同阶段的声像图表现，分析归纳以减少误诊漏诊发生。方法 ：83例经手术证实的以宫外孕住院病例进行回顾性分析，并将异位妊娠图像按发展阶段分为3个阶段。 结果：83例中手术证实异位妊娠78例占94.0%，误诊5例占6.0%。单纯盆腔积液型5例，孕囊型20例，混和包块型58例。结论：异位妊娠图像分阶段分析有利于医生建立完整的诊断体系，有利于异位妊娠的诊断，值得推广。
【关键词】异位妊娠；阶段；诊断分析
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0112-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 83例经手术证实的异位妊娠中，年龄20-40岁，平均年龄：30.5±5.7岁。停经史67例，占80.7%；停经天数 20-74天，平均停经天数 45.8天；无明显停经史16例，占19.3%； 阴道不规则出血38例，占45.8%；下腹疼痛58例，占69.9%；平均孕次2.5次； 既往痛经史16例，占19.3%；既往月经规律77例，占92.8%； 既往曾患异位妊娠11例，占13.3%；输卵管结扎术史3例，占0.4%； 盆腔积血23例，占27.7%；穿刺出不凝血23例，占27.7%； HCG阳性63例，占75.9%，弱阳性3例，占3.6%，阴性1例占1.2%，无HCG结果16例，占19.3%；宫内节育器8例，占9.6%；左侧45例，右侧38例。
1.2 仪器与方法
Philips-iu22，GE-E8超声诊断仪。腹部探头频率3.5MHZ。阴道探头频率5-7MHZ。腹部超声检查方法为：探头以适当压力在腹部进行纵横斜切探查，观察子宫大小、内膜厚度、宫腔情况，宫内未显示妊娠囊重点扫查附件区有无包块及液性暗区。阴道超声检查方法为：病人取膀胱截石位，探头套上避孕套后放入阴道进行纵横斜切探查。病人均为阴道超声检查后结合腹部超声检查。
2 结果
2.1 83例中手术证实异位妊娠78例占94.0%，误诊5例占6.0%。 83例中输卵管妊娠76例占91.6%，阔韧带妊娠1例占1.2%，卵巢妊娠1例占1.2%。输卵管妊娠中壶腹部妊娠58例占69.9%，峡部妊娠4例占4.8%，伞端妊娠2例占2.4%，间质部妊娠2例占2.4%，卵巢妊娠1例占1.2%，阔韧带妊娠1例占1.2%，壶腹部峡部交界处妊娠2例占4.8%，间质部-壶腹部1例占1.2%，间质部-峡部1例占1.2%。输卵管妊娠破裂13例占15.7%，输卵管妊娠流产51例占61.4%，未破裂孕囊型16例占19.3%。
2.2单纯盆腔积液型5例，孕囊型20例，混和包块型58例。
2.3异位妊娠按其发展阶段声像图可以分为以下几型。异位妊娠声像图分型（1）单纯盆腔积液型（2）孕囊型（3）混合包块型。本组中单纯盆腔积液型5例，占0.6%，单纯盆腔积液型声像图表现为单纯盆腔积液，未见宫内宫外孕囊及宫外附件区包块回声，此型为异位妊娠超声未能显示的阶段，也是易误诊类型，因此必须结合血尿HCG检查及跟踪复查做出最终诊断。孕囊型20例，占24.1%，孕囊型中如見孕囊内卵黄囊及胎芽、胎心搏动可明确的确诊宫外孕此组病例有5例占0.6%，此型也是超声报告唯一能准确确定异位妊娠的类型。混和包块型58例，占69.9%，因异位妊娠破裂及流产后出血量多少而呈现大小不等的包块，形态不规则，内部回声呈混合性的团块，有27例混合型团块内可见液性暗区形似孕囊，占32.5%，有时其内可见被包裹的卵巢组织。陈旧性包块型本组未有此样病例，陈旧性包块型因宫外孕流产破裂出血后包块形成时间较长，可表现为边界清晰与周围组织粘连的混合性回声团块。
3 讨论
3.1 异位妊娠病因分析 输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见【1】。输卵管妊娠的病因有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败、等。近年来，三大易感因素（输卵管炎、宫内节育器和输卵管整复手术）的增加，宫外孕的发病率有增加趋势【2】。本组有3例患者为输卵管结扎术后发生异位妊娠，1例为发病20天前口服紧急避孕药一次。8例患者为宫内节育器合并异位妊娠。
3.2 异位妊娠误诊分析及鉴别诊断
83例异位妊娠误诊有几个方面：（1）在单纯盆腔积液阶段，此型异位妊娠首先要和宫内早孕进行鉴别，鉴别重点之一放在随诊工作上，对于HCG（+）的早孕病例，一定注意随诊以确定妊娠位置。此组病例为没有未着床的宫内早孕误诊为异位妊娠。此型应注意：当未发现宫内孕囊及宫外亦未发现孕囊时，应定期复查（一般定为3-5天）以避免宫内早孕误诊为宫外孕。（2）异位妊娠误诊为宫内早孕2例，占2.4%。此型两例患者为一例外院及一例本院以宫内早孕施行人工流产手术及药物流产手术之后未发现绒毛组织，之后因腹痛出血诊断为异位妊娠。假孕囊与真孕囊的鉴别点为真孕囊在宫腔中一般偏心存在，内有卵黄囊或内有胎芽回声，假孕囊在宫腔中一般位于中央，内无卵黄囊及胎芽回声。（3）黄体破裂误诊为异位妊娠破裂3例占3.6%。黄体破裂与异位妊娠破裂型图像上相似，易混淆，异位妊娠混合性包块58例中27例包块内可见孕囊样回声，此图像特点有别于黄体破裂包块。另外一定注意结合临床病史及实验室检查以帮助鉴别诊断。（4）异位妊娠应和盆腔炎症鉴别，盆腔炎一般有盆腔炎病史，慢性盆腔痛。（5）异位妊娠应和急性阑尾炎鉴别，急性阑尾炎一般为右下腹疼痛，转移性腹痛，但一般没有阴道出血可鉴别。本组1病例绝育术后8年，右下腹痛当地误诊为阑尾炎，实际为右输卵管壶腹部妊娠破裂，造成失血性休克，因此绝育术后妇女也应注意再次发生妊娠的可能。1例右输卵管异位妊娠与阑尾炎同时存在，当地医院诊断为阑尾炎开腹探查后发现腹腔积血以“宫外孕”急诊转至我院。
4 结语 异位妊娠是威胁妇女身体健康乃至生命的严重急腹症之一，因此作为超声医生应熟练掌握异位妊娠的病史、临床表现、症状体征、实验室检查结果，熟练掌握异位妊娠每一阶段的声像图特点，并将各学科诊断结果互相结合做出快速准确的判断，对于疾病的诊治以及挽救病人的生命至关重要。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M]. 7版.北京：人民卫生出版社，2008.105.
[2] 倪向霞.超声诊断异位妊娠的临床表现[J].中外健康文摘，2008,5（2）:153-154.
【关键词】异位妊娠；阶段；诊断分析
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0112-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 83例经手术证实的异位妊娠中，年龄20-40岁，平均年龄：30.5±5.7岁。停经史67例，占80.7%；停经天数 20-74天，平均停经天数 45.8天；无明显停经史16例，占19.3%； 阴道不规则出血38例，占45.8%；下腹疼痛58例，占69.9%；平均孕次2.5次； 既往痛经史16例，占19.3%；既往月经规律77例，占92.8%； 既往曾患异位妊娠11例，占13.3%；输卵管结扎术史3例，占0.4%； 盆腔积血23例，占27.7%；穿刺出不凝血23例，占27.7%； HCG阳性63例，占75.9%，弱阳性3例，占3.6%，阴性1例占1.2%，无HCG结果16例，占19.3%；宫内节育器8例，占9.6%；左侧45例，右侧38例。
1.2 仪器与方法
Philips-iu22，GE-E8超声诊断仪。腹部探头频率3.5MHZ。阴道探头频率5-7MHZ。腹部超声检查方法为：探头以适当压力在腹部进行纵横斜切探查，观察子宫大小、内膜厚度、宫腔情况，宫内未显示妊娠囊重点扫查附件区有无包块及液性暗区。阴道超声检查方法为：病人取膀胱截石位，探头套上避孕套后放入阴道进行纵横斜切探查。病人均为阴道超声检查后结合腹部超声检查。
2 结果
2.1 83例中手术证实异位妊娠78例占94.0%，误诊5例占6.0%。 83例中输卵管妊娠76例占91.6%，阔韧带妊娠1例占1.2%，卵巢妊娠1例占1.2%。输卵管妊娠中壶腹部妊娠58例占69.9%，峡部妊娠4例占4.8%，伞端妊娠2例占2.4%，间质部妊娠2例占2.4%，卵巢妊娠1例占1.2%，阔韧带妊娠1例占1.2%，壶腹部峡部交界处妊娠2例占4.8%，间质部-壶腹部1例占1.2%，间质部-峡部1例占1.2%。输卵管妊娠破裂13例占15.7%，输卵管妊娠流产51例占61.4%，未破裂孕囊型16例占19.3%。
2.2单纯盆腔积液型5例，孕囊型20例，混和包块型58例。
2.3异位妊娠按其发展阶段声像图可以分为以下几型。异位妊娠声像图分型（1）单纯盆腔积液型（2）孕囊型（3）混合包块型。本组中单纯盆腔积液型5例，占0.6%，单纯盆腔积液型声像图表现为单纯盆腔积液，未见宫内宫外孕囊及宫外附件区包块回声，此型为异位妊娠超声未能显示的阶段，也是易误诊类型，因此必须结合血尿HCG检查及跟踪复查做出最终诊断。孕囊型20例，占24.1%，孕囊型中如見孕囊内卵黄囊及胎芽、胎心搏动可明确的确诊宫外孕此组病例有5例占0.6%，此型也是超声报告唯一能准确确定异位妊娠的类型。混和包块型58例，占69.9%，因异位妊娠破裂及流产后出血量多少而呈现大小不等的包块，形态不规则，内部回声呈混合性的团块，有27例混合型团块内可见液性暗区形似孕囊，占32.5%，有时其内可见被包裹的卵巢组织。陈旧性包块型本组未有此样病例，陈旧性包块型因宫外孕流产破裂出血后包块形成时间较长，可表现为边界清晰与周围组织粘连的混合性回声团块。
3 讨论
3.1 异位妊娠病因分析 输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见【1】。输卵管妊娠的病因有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败、等。近年来，三大易感因素（输卵管炎、宫内节育器和输卵管整复手术）的增加，宫外孕的发病率有增加趋势【2】。本组有3例患者为输卵管结扎术后发生异位妊娠，1例为发病20天前口服紧急避孕药一次。8例患者为宫内节育器合并异位妊娠。
3.2 异位妊娠误诊分析及鉴别诊断
83例异位妊娠误诊有几个方面：（1）在单纯盆腔积液阶段，此型异位妊娠首先要和宫内早孕进行鉴别，鉴别重点之一放在随诊工作上，对于HCG（+）的早孕病例，一定注意随诊以确定妊娠位置。此组病例为没有未着床的宫内早孕误诊为异位妊娠。此型应注意：当未发现宫内孕囊及宫外亦未发现孕囊时，应定期复查（一般定为3-5天）以避免宫内早孕误诊为宫外孕。（2）异位妊娠误诊为宫内早孕2例，占2.4%。此型两例患者为一例外院及一例本院以宫内早孕施行人工流产手术及药物流产手术之后未发现绒毛组织，之后因腹痛出血诊断为异位妊娠。假孕囊与真孕囊的鉴别点为真孕囊在宫腔中一般偏心存在，内有卵黄囊或内有胎芽回声，假孕囊在宫腔中一般位于中央，内无卵黄囊及胎芽回声。（3）黄体破裂误诊为异位妊娠破裂3例占3.6%。黄体破裂与异位妊娠破裂型图像上相似，易混淆，异位妊娠混合性包块58例中27例包块内可见孕囊样回声，此图像特点有别于黄体破裂包块。另外一定注意结合临床病史及实验室检查以帮助鉴别诊断。（4）异位妊娠应和盆腔炎症鉴别，盆腔炎一般有盆腔炎病史，慢性盆腔痛。（5）异位妊娠应和急性阑尾炎鉴别，急性阑尾炎一般为右下腹疼痛，转移性腹痛，但一般没有阴道出血可鉴别。本组1病例绝育术后8年，右下腹痛当地误诊为阑尾炎，实际为右输卵管壶腹部妊娠破裂，造成失血性休克，因此绝育术后妇女也应注意再次发生妊娠的可能。1例右输卵管异位妊娠与阑尾炎同时存在，当地医院诊断为阑尾炎开腹探查后发现腹腔积血以“宫外孕”急诊转至我院。
4 结语 异位妊娠是威胁妇女身体健康乃至生命的严重急腹症之一，因此作为超声医生应熟练掌握异位妊娠的病史、临床表现、症状体征、实验室检查结果，熟练掌握异位妊娠每一阶段的声像图特点，并将各学科诊断结果互相结合做出快速准确的判断，对于疾病的诊治以及挽救病人的生命至关重要。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M]. 7版.北京：人民卫生出版社，2008.105.
[2] 倪向霞.超声诊断异位妊娠的临床表现[J].中外健康文摘，2008,5（2）:153-154.