论文部分内容阅读
【摘要】 目的 总结心脏破裂伤的急救体会。 方法 17例心脏破裂伤患者平均年龄27.5岁,全部是刀刺伤所致,均急诊行剖胸探查术修补心脏裂口同时处理合并伤。结果 术中死亡1例。术后部分患者出现心肌梗死表现,经观察处理后证实是心脏裂伤修补术后的临床表现,可不需特殊处理。术后患者恢复比较理想。结论 急诊剖胸探查解除心包填塞、修补心脏裂口、控制出血及术后继续纠正休克、恢复凝血功能等一系列的处理是提高心脏裂伤抢救成功率的关键。
【关键词】心脏裂伤;心包填塞;急诊
the experience of emergency cardiac rupture
Zhang Bo,Luo Xue-quan,Zhangwen,etal.Department ofcardiothoracicsurgery,Firstpeople’s hospital of Zhaoqing,Guangdong 526021,China
【Abstract】 Objective To summarize the experience of emergency cardiac rupture.Methods 17 cases
of cardiac rupture and the average age of 27.5 years old injuries,all caused by a knife stab,all emergency line of exploratory thoracotomy the heart of cleft repair surgery at the same time dealing with concomitant injuries.Results There was 1 died.Some patients had postoperative myocardial infarction performance was confirmed by the observation of treatment for cardiac rupture after repair of the clinical manifestations,may not need special treatment.Postoperative recovery is ideal.Conclusion Emergency exploratory thoracotomy to lift pericardial tamponade,cardiac repair cracks,control bleeding and to continue to correct postoperative shock and restore blood clotting function and a series of treatment is the key to improve the success rate of resuscitation cardiac laceration.
【Key words】Heart laceration; Pericardium tamponade;Emergency
心脏破裂伤是胸外科危急重症之一,病情凶险,死亡率高。2003年11月至2008年11月,我们共收治的17例心脏破裂伤患者经过处理取得了一些经验,总结报告如下。
1 资料和方法
本组中男15例,女2例;年龄16~45岁,平均27.5岁。从受伤到就诊时间<30 min者13例,>30 min者4例。均为心脏刀刺伤。体表伤口位于胸骨左缘8例,胸骨右缘5例,剑突根部1例,双侧胸部伤口3例。心脏破裂位于左心室3例,位于右心室7例(其中1例合并室间隔穿孔),右心房1例,左心房2例,下腔静脉入口处1例,肝上下腔1例,上腔静脉入口处2例(同时合并右室心外膜挫裂伤)。主要表现为失血性休克(收缩压<60 mm Hg)8例,心脏填塞6例(其中2例入手术诊室后心跳骤停),入急诊室后处于濒死状态11例,肺挫裂伤合并血气胸12例,血胸16例,肋骨骨折6例,膈肌破裂6例,纵隔血肿2例,合并腹部刀刺伤5例,四肢刀砍伤5例,肝破裂4例,胃肠穿孔3例,肝脾破裂2例。所有伤者入院后均急诊在全麻下行剖胸探查术。手术进路取左前外侧切口4例,胸、腹两切口4例,右前外侧切口3例,正中胸骨劈开切口4例,双侧开胸2例。
探查发现: 胸腔内积血100~3000 ml。4例心脏裂口被血块堵住,剖胸后见心包内积血100 ml,血块80 g,出血已停止。1例患者为胸腹多处刀刺伤,其中有一刀是从左胸部平行膈肌水平刺进,造成左侧肋间血管断裂出血,左肺裂伤,左侧血气胸左心室裂伤,同时,在右膈下切断肝上下腔血管,患者入手术室时心脏已停止跳动。按常规先行左侧剖胸探查,修补心脏、左肺裂伤,缝扎肋间血管止血后再转为右侧剖胸探查,发现右胸腔出血不多,但不断有暗红色血液从右肌膈裂孔涌出,打开膈肌探查发现肝上下腔已断裂,患者随经全力抢救,终因失血过多而死亡。另有1例患者被刀经左第五肋间刺伤左心室送到急诊室时已呈濒死状态,急诊送入手术室,在麻醉前已出现心脏停跳,马上行左第五肋间前外侧切口进胸打开心包,清除填塞血块及积血,进行心内按摩待心脏复跳后,用手指放入心脏裂口内止血,待完善各项术中准备后再用带垫片的2-0 prolene线间断褥式缝合,伤口表面再用4-0 prolene线连续缝合,患者术后恢复理想。
术中输血800~6000 ml。伤者心脏裂口长2~4 cm,平均2 cm。心脏裂口位于右、左心房及上、下腔血管者用3-0 prolene线连续缝合,心室裂伤则用2-0 prolene线带垫片间断褥式缝合,外加4-0 prolene线连续缝合伤口,同时处理合并损伤。术毕用双氧水和生理盐水冲洗心包腔及胸腔,置胸腔闭式引流后关胸。
术后常规处理,凡有过心跳骤停的患者给予甘露醇脱水治疗,10~40 d后伤者治愈出院,平均住院天数18.3 d。
2 结果
术中死亡1例,总死亡率为5.8%,这1例患者为伤后耽误时间较长入院心跳、呼吸已停止,另该伤口为从左胸刺入沿膈肌水平切断右肝上下腔血管,造成出血过多而死亡。术后部分患者心电图提示大面积心肌梗死表现,但无明显心绞痛症状。
3 讨论
心脏破裂是危急重症,伤型复杂,伤道多样,伤势严重。不同类型的心脏破裂伤,抢救原则不尽相同,若抢救不及时,很容易致伤者死亡。国外心脏损伤以枪伤为主,早期救治成功率低,国内则多以刺伤为主,预后相对较好。抢救成功的关键在于早期迅速地解除心脏填塞,封闭心脏裂口,控制失血。
3.1 救治原则 由于心脏破裂伤本身的特殊性,入院时多数患者处于休克,濒死状态,尽快手术探查是成功抢救心脏裂伤患者的关键之一。根据症状和体征,结合受伤的位置(特别是心前区的损伤)、方向,可作出初步诊断,再结合失血性休克,心脏填塞等临床表现,多可作出诊断。对于亚急性心脏填塞患者,可急诊行胸部CT检查,如发现心包积液者应尽快手术探查。心包穿刺在心脏破裂伤诊断中虽然有一定作用,但容易出现假阴性结果和误伤,且容易延误抢救时间,急诊情况下多不主张诊断性操作。对于心前区损伤不能排除外心脏损伤者应放宽手术适应证。本组17例中,14例如不急诊送入手术室急救,势必延误或加重病情,错过抢救时间,造成患者死亡。因此,在急救时开通绿色通道抢救患者及完善手术室条件,是成功救治心脏外伤患者的基本保证条件。
3.2 病理分型 临床上遇到的心脏破裂伤主要表现有急性失血性休克,心脏填塞和心脏处于相对正常的状态三种。据此将心脏破裂伤分为三种临床病理类型,对治疗帮助较大。
3.2.1 急性失血型 伤者心脏和心包破口往往较大,常合并肺裂伤,肋间血管破裂出血,膈肌破裂腹腔脏器损伤等,短期内失血量较大。入院后伤者主要表现失血性休克(本组8例),此时应积极抢救休克,同时急诊手术探查止血,对入院后处于濒死状态或心跳、呼吸已停止者更需尽快手术探查。
3.2.2 急性心包填塞型 伤者心包破口往往较小,血液潴留于心包腔内,造成急性心包填塞(本组6例),急诊解除心包填塞是挽救患者生命的主要措施,单纯补液,抗休克对患者反而不利,甚至加速死亡。
3.2.3 亚急性心脏压塞型 心脏伤口较小可被血凝块堵塞,心包腔内往往<150 ml,心脏处于一个相对正常状态,入院血压,心率相对平稳,给诊断带来一定难度,尤其是全身多发伤可能出现早期漏诊。我们处理的体会是,对前胸部外伤特别是心前区刺伤均应想到心脏破裂可能,急诊行胸部CT检查,了解有无心包积液和心包填塞征象。此类伤者有现对充裕的准备时间,但也应尽快手术探查,不要抱侥幸心理。
3.2.3 手术技术及进路 对刀刺伤患者应根据伤口的位置选择切口,如伤口在左胸,患者已处于濒死状态或心跳已停止,要求尽快探查可选左侧第五肋间进胸,该切口不要求患者特殊体位,进胸快,进胸后正对心脏右室面,容易打开心包处理心脏裂伤。为治疗赢得时间,急诊开胸的进路原则上应根据伤者的伤道而定[1]。本组即有左前外侧,右前外侧,正中锯开胸骨等多种路径,一切以尽快到达伤处为原则。对于胸骨旁伤口、剑突处怀疑心脏血管损伤,或破裂部位不确定和多发的患者可选胸骨正中劈开切口[2],便于对心脏进行完整探查,减少探查时间和手术创伤。本组有4例患者采用胸骨正中切口,对心脏破口的修复比较容易,对于双侧胸部多发刀刺伤者采用这种方法虽然开胸稍慢些,但探查时则会很快。本组那例左侧胸部刀刺伤切断右肝上下肺患者,如果采用正中切口,会缩短双侧探查时间,可能会挽救患者的生命。在急诊手术的情况下,手术现场往往缺乏必备的手术缝线和器械,我们的应对方法是,急诊开胸后,以手指轻堵心脏伤口同时准备手术器械、缝线及纠正休克等,待循环平稳后再以2-0 prolene线带小垫片加强缝合心室,外面创面再用4-0 prolene线连续缝合,彻底止血。心房及大血管则用3-0 prolene线连续缝合。
3.2.4 术后处理 ①心脏裂伤合并休克的术后患者由于失血过多,会造成凝血功能的改变,故给予及时纠正凝血功能是非常重要的,如可输一些冷沉淀、纤维蛋白原,使用止血药等;②监测中心静脉压(CVP),纠正休克;③在血压、CVP稳定的情况下,给予适量的脱水利尿药物,对患者的术后恢复也是有帮助的;④心脏破裂修补术后,有部分患者可能会出现心肌梗死的心电图表现[3]。早期我们对此症状非常紧张,请心内科会诊协助处理,按照心内科治疗心梗方案进行处理,效果也不理想,后期虽着病情逐渐好转,我们对该症状未再做干预,心梗症状也逐渐消失。因此,我们认为:心脏破裂术后,心电图出现心肌梗死表现与裂口修补有关,不是大面积心梗引起,故可不予特殊处理。
总之,心脏破裂伤急诊剖胸是救治的关键。我们主张只要临床诊断心脏破裂伤,均应剖胸探查,即使是阴性结果也是值得的。对不同类型的心脏破裂伤应进行适当的病理分型,并更据不同的类型采取不同的手术方法,这对提高手术的针对性,增加救治成功率有有重要知道意义。对急性失血型,可在抗休克,补充血容量的基础上,尽早进入手术室行急诊探查,对处于急性心脏填塞型,呈濒死状态或呼吸、心跳停止时间较短的伤者,马上行剖胸探查。对于亚急性心脏填塞型,则主张行急诊胸部CT检查并及时剖胸探查。对入院后心跳已停止的患者不应轻易放弃,急诊探查仍有望获救。在有条件的医院,急诊科常规配备开胸器械,是提高抢救心脏刀患者成功率的必要措施[4]。
参考文献
[1] 于大杰,尹福新,曹宏旭,等.23例心脏刀刺伤的救治体会中国现代医师杂志,2009,47(10):147-148.
[2] 卢建华,陈霞.心脏及大血管外伤急诊手术21例临床分析华夏医学,2009,22(2):255-256.
[3] 谢科元,曹忠宇.心脏外伤的治疗和分析中国当代医师杂志,2009,16(11):238-239.
[4] 富沛涛,董良.心脏刀刺伤13例诊断与治疗中国厂矿医学杂志,2008,21(4):441.
【关键词】心脏裂伤;心包填塞;急诊
the experience of emergency cardiac rupture
Zhang Bo,Luo Xue-quan,Zhangwen,etal.Department ofcardiothoracicsurgery,Firstpeople’s hospital of Zhaoqing,Guangdong 526021,China
【Abstract】 Objective To summarize the experience of emergency cardiac rupture.Methods 17 cases
of cardiac rupture and the average age of 27.5 years old injuries,all caused by a knife stab,all emergency line of exploratory thoracotomy the heart of cleft repair surgery at the same time dealing with concomitant injuries.Results There was 1 died.Some patients had postoperative myocardial infarction performance was confirmed by the observation of treatment for cardiac rupture after repair of the clinical manifestations,may not need special treatment.Postoperative recovery is ideal.Conclusion Emergency exploratory thoracotomy to lift pericardial tamponade,cardiac repair cracks,control bleeding and to continue to correct postoperative shock and restore blood clotting function and a series of treatment is the key to improve the success rate of resuscitation cardiac laceration.
【Key words】Heart laceration; Pericardium tamponade;Emergency
心脏破裂伤是胸外科危急重症之一,病情凶险,死亡率高。2003年11月至2008年11月,我们共收治的17例心脏破裂伤患者经过处理取得了一些经验,总结报告如下。
1 资料和方法
本组中男15例,女2例;年龄16~45岁,平均27.5岁。从受伤到就诊时间<30 min者13例,>30 min者4例。均为心脏刀刺伤。体表伤口位于胸骨左缘8例,胸骨右缘5例,剑突根部1例,双侧胸部伤口3例。心脏破裂位于左心室3例,位于右心室7例(其中1例合并室间隔穿孔),右心房1例,左心房2例,下腔静脉入口处1例,肝上下腔1例,上腔静脉入口处2例(同时合并右室心外膜挫裂伤)。主要表现为失血性休克(收缩压<60 mm Hg)8例,心脏填塞6例(其中2例入手术诊室后心跳骤停),入急诊室后处于濒死状态11例,肺挫裂伤合并血气胸12例,血胸16例,肋骨骨折6例,膈肌破裂6例,纵隔血肿2例,合并腹部刀刺伤5例,四肢刀砍伤5例,肝破裂4例,胃肠穿孔3例,肝脾破裂2例。所有伤者入院后均急诊在全麻下行剖胸探查术。手术进路取左前外侧切口4例,胸、腹两切口4例,右前外侧切口3例,正中胸骨劈开切口4例,双侧开胸2例。
探查发现: 胸腔内积血100~3000 ml。4例心脏裂口被血块堵住,剖胸后见心包内积血100 ml,血块80 g,出血已停止。1例患者为胸腹多处刀刺伤,其中有一刀是从左胸部平行膈肌水平刺进,造成左侧肋间血管断裂出血,左肺裂伤,左侧血气胸左心室裂伤,同时,在右膈下切断肝上下腔血管,患者入手术室时心脏已停止跳动。按常规先行左侧剖胸探查,修补心脏、左肺裂伤,缝扎肋间血管止血后再转为右侧剖胸探查,发现右胸腔出血不多,但不断有暗红色血液从右肌膈裂孔涌出,打开膈肌探查发现肝上下腔已断裂,患者随经全力抢救,终因失血过多而死亡。另有1例患者被刀经左第五肋间刺伤左心室送到急诊室时已呈濒死状态,急诊送入手术室,在麻醉前已出现心脏停跳,马上行左第五肋间前外侧切口进胸打开心包,清除填塞血块及积血,进行心内按摩待心脏复跳后,用手指放入心脏裂口内止血,待完善各项术中准备后再用带垫片的2-0 prolene线间断褥式缝合,伤口表面再用4-0 prolene线连续缝合,患者术后恢复理想。
术中输血800~6000 ml。伤者心脏裂口长2~4 cm,平均2 cm。心脏裂口位于右、左心房及上、下腔血管者用3-0 prolene线连续缝合,心室裂伤则用2-0 prolene线带垫片间断褥式缝合,外加4-0 prolene线连续缝合伤口,同时处理合并损伤。术毕用双氧水和生理盐水冲洗心包腔及胸腔,置胸腔闭式引流后关胸。
术后常规处理,凡有过心跳骤停的患者给予甘露醇脱水治疗,10~40 d后伤者治愈出院,平均住院天数18.3 d。
2 结果
术中死亡1例,总死亡率为5.8%,这1例患者为伤后耽误时间较长入院心跳、呼吸已停止,另该伤口为从左胸刺入沿膈肌水平切断右肝上下腔血管,造成出血过多而死亡。术后部分患者心电图提示大面积心肌梗死表现,但无明显心绞痛症状。
3 讨论
心脏破裂是危急重症,伤型复杂,伤道多样,伤势严重。不同类型的心脏破裂伤,抢救原则不尽相同,若抢救不及时,很容易致伤者死亡。国外心脏损伤以枪伤为主,早期救治成功率低,国内则多以刺伤为主,预后相对较好。抢救成功的关键在于早期迅速地解除心脏填塞,封闭心脏裂口,控制失血。
3.1 救治原则 由于心脏破裂伤本身的特殊性,入院时多数患者处于休克,濒死状态,尽快手术探查是成功抢救心脏裂伤患者的关键之一。根据症状和体征,结合受伤的位置(特别是心前区的损伤)、方向,可作出初步诊断,再结合失血性休克,心脏填塞等临床表现,多可作出诊断。对于亚急性心脏填塞患者,可急诊行胸部CT检查,如发现心包积液者应尽快手术探查。心包穿刺在心脏破裂伤诊断中虽然有一定作用,但容易出现假阴性结果和误伤,且容易延误抢救时间,急诊情况下多不主张诊断性操作。对于心前区损伤不能排除外心脏损伤者应放宽手术适应证。本组17例中,14例如不急诊送入手术室急救,势必延误或加重病情,错过抢救时间,造成患者死亡。因此,在急救时开通绿色通道抢救患者及完善手术室条件,是成功救治心脏外伤患者的基本保证条件。
3.2 病理分型 临床上遇到的心脏破裂伤主要表现有急性失血性休克,心脏填塞和心脏处于相对正常的状态三种。据此将心脏破裂伤分为三种临床病理类型,对治疗帮助较大。
3.2.1 急性失血型 伤者心脏和心包破口往往较大,常合并肺裂伤,肋间血管破裂出血,膈肌破裂腹腔脏器损伤等,短期内失血量较大。入院后伤者主要表现失血性休克(本组8例),此时应积极抢救休克,同时急诊手术探查止血,对入院后处于濒死状态或心跳、呼吸已停止者更需尽快手术探查。
3.2.2 急性心包填塞型 伤者心包破口往往较小,血液潴留于心包腔内,造成急性心包填塞(本组6例),急诊解除心包填塞是挽救患者生命的主要措施,单纯补液,抗休克对患者反而不利,甚至加速死亡。
3.2.3 亚急性心脏压塞型 心脏伤口较小可被血凝块堵塞,心包腔内往往<150 ml,心脏处于一个相对正常状态,入院血压,心率相对平稳,给诊断带来一定难度,尤其是全身多发伤可能出现早期漏诊。我们处理的体会是,对前胸部外伤特别是心前区刺伤均应想到心脏破裂可能,急诊行胸部CT检查,了解有无心包积液和心包填塞征象。此类伤者有现对充裕的准备时间,但也应尽快手术探查,不要抱侥幸心理。
3.2.3 手术技术及进路 对刀刺伤患者应根据伤口的位置选择切口,如伤口在左胸,患者已处于濒死状态或心跳已停止,要求尽快探查可选左侧第五肋间进胸,该切口不要求患者特殊体位,进胸快,进胸后正对心脏右室面,容易打开心包处理心脏裂伤。为治疗赢得时间,急诊开胸的进路原则上应根据伤者的伤道而定[1]。本组即有左前外侧,右前外侧,正中锯开胸骨等多种路径,一切以尽快到达伤处为原则。对于胸骨旁伤口、剑突处怀疑心脏血管损伤,或破裂部位不确定和多发的患者可选胸骨正中劈开切口[2],便于对心脏进行完整探查,减少探查时间和手术创伤。本组有4例患者采用胸骨正中切口,对心脏破口的修复比较容易,对于双侧胸部多发刀刺伤者采用这种方法虽然开胸稍慢些,但探查时则会很快。本组那例左侧胸部刀刺伤切断右肝上下肺患者,如果采用正中切口,会缩短双侧探查时间,可能会挽救患者的生命。在急诊手术的情况下,手术现场往往缺乏必备的手术缝线和器械,我们的应对方法是,急诊开胸后,以手指轻堵心脏伤口同时准备手术器械、缝线及纠正休克等,待循环平稳后再以2-0 prolene线带小垫片加强缝合心室,外面创面再用4-0 prolene线连续缝合,彻底止血。心房及大血管则用3-0 prolene线连续缝合。
3.2.4 术后处理 ①心脏裂伤合并休克的术后患者由于失血过多,会造成凝血功能的改变,故给予及时纠正凝血功能是非常重要的,如可输一些冷沉淀、纤维蛋白原,使用止血药等;②监测中心静脉压(CVP),纠正休克;③在血压、CVP稳定的情况下,给予适量的脱水利尿药物,对患者的术后恢复也是有帮助的;④心脏破裂修补术后,有部分患者可能会出现心肌梗死的心电图表现[3]。早期我们对此症状非常紧张,请心内科会诊协助处理,按照心内科治疗心梗方案进行处理,效果也不理想,后期虽着病情逐渐好转,我们对该症状未再做干预,心梗症状也逐渐消失。因此,我们认为:心脏破裂术后,心电图出现心肌梗死表现与裂口修补有关,不是大面积心梗引起,故可不予特殊处理。
总之,心脏破裂伤急诊剖胸是救治的关键。我们主张只要临床诊断心脏破裂伤,均应剖胸探查,即使是阴性结果也是值得的。对不同类型的心脏破裂伤应进行适当的病理分型,并更据不同的类型采取不同的手术方法,这对提高手术的针对性,增加救治成功率有有重要知道意义。对急性失血型,可在抗休克,补充血容量的基础上,尽早进入手术室行急诊探查,对处于急性心脏填塞型,呈濒死状态或呼吸、心跳停止时间较短的伤者,马上行剖胸探查。对于亚急性心脏填塞型,则主张行急诊胸部CT检查并及时剖胸探查。对入院后心跳已停止的患者不应轻易放弃,急诊探查仍有望获救。在有条件的医院,急诊科常规配备开胸器械,是提高抢救心脏刀患者成功率的必要措施[4]。
参考文献
[1] 于大杰,尹福新,曹宏旭,等.23例心脏刀刺伤的救治体会中国现代医师杂志,2009,47(10):147-148.
[2] 卢建华,陈霞.心脏及大血管外伤急诊手术21例临床分析华夏医学,2009,22(2):255-256.
[3] 谢科元,曹忠宇.心脏外伤的治疗和分析中国当代医师杂志,2009,16(11):238-239.
[4] 富沛涛,董良.心脏刀刺伤13例诊断与治疗中国厂矿医学杂志,2008,21(4):441.