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【摘要】 目的：探讨本院MRI漏诊误诊病例的影像学表现。方法：选取2013年1月-2015年8月在本院行MRI检查的58例疑似乳腺病变患者为研究对象，并对漏诊误诊的2例患者MRI资料进行回顾性分析。结果：58例行MRI检查的疑似乳腺病变患者，MRI诊断错误2例，诊断准确56例，诊断准确率为96.43%。诊断错误为2例男性患者，分别为：纤维胶原组织增生伴炎细胞浸润误诊为乳腺癌；男性乳腺发育误诊为乳腺癌。结论：MRI对于检出乳腺癌具有较大优势，针对MRI不能确定而又有怀疑征象的患者，病理活检仍是确诊的金标准。男性乳腺病变MRI误诊率较高，需要引起关注。
【关键词】 乳腺病变； MRI； 漏诊误诊； 病理活检
Imaging Findings of MRI Missed Diagnosis of Breast Lesions in Our Hospital/ZENG Fei， WU Zhong-gen， JIAN Hao.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：056-058
【Abstract】 Objective：To investigate the imaging features of MRI missed diagnosis cases of breast lesions in our hospital. Method： 58 patients with suspected breast lesions who the MRI examination were selected as the research objects in our hospital from January 2013 to August 2015. MRI data of 2 cases of missed diagnosis were retrospectively analyzed. Result：58 patients with suspected breast lesions underwent MRI examination. Among them， 56 cases were diagnosed correctly by MRI， the accuracy rate was 96.43%. Diagnosis error had 2 male patients， which were： fibrous collagen hyperplasia with inflammatory cell infiltration， misdiagnosed as breast cancer. Male breast development， misdiagnosed as breast cancer. Conclusion：MRI has great advantages for the detection of breast cancer. For MRI can not be determined， and there are suspected signs of patients， pathological biopsy is still the gold standard of diagnosis. The misdiagnosis rate of MRI in male breast lesions is high， which needs attention.
【Key words】 Breast lesions； MRI； Missed diagnosis； Pathological biopsy
First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City， Ji’an 343000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.019
乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一[1]。乳腺癌的早期发现、早期诊断[2]，是提高疗效的关键，其早期筛查及诊断已得到人们的广泛关注。目前，乳腺疾病的常用影像学诊断方法主要有乳腺钼靶X线摄片、超声、磁共振成像（MRI）等[3-5]。彩色多普勒超声及钼靶X线对乳腺癌有较高的诊断价值，但是漏诊率较高，在诊断中也均有假阳性及假阴性结果的出现[6-8]。与乳腺钼靶X线摄片和超声相比，MRI具有无电离辐射、软组织分辨率高、多参数多平面成像等优点[9]。尽管与其他检查方法相比，MRI有着较高的敏感性和特异性，仍会导致误诊[10]。本文中，笔者探讨了近两年本院就诊的乳腺病变MRI漏诊误诊病例的影像学表现。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年8月在本院行MRI检查的58例的疑似乳腺病变患者为研究对象，对漏诊误诊的2例患者MRI资料进行回顾性分析。
1.2 方法 MRI平扫及动态增强检查：采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振扫描机，采用专用乳腺四通道相控阵表面线圈，患者俯卧于双侧乳腺相控表面线圈上，使双侧乳房对称自然悬垂于线圈洞穴内，常规三平面定位扫描[11]。
1.3 MRI的影像学与病理的对照分析 采用盲法由本院2名有乳腺MRI诊断经验的影像科医生分析乳腺病变的MRI表现。并根据MRI-BI-RADS进行最终评估[12]，诊断要点包括：形态学表现、血流动力学表现及ADC值。以病理诊断为金标准。
2 结果
2.1 乳腺病变MRI诊断准确率 58例行MRI检查的疑似乳腺病变患者， MRI诊断错误2例， 诊断准确56例，诊断准确率为96.43%。
2.2 误诊病例
2.2.1 病例1 （1）临床所见或诊断：男性，右乳结节，PE：右乳头后方结节，质韧，活动度差，皮肤粘连Ⅱ度。右乳肿块。（2）影像诊断（图1）：MRI（ID：026830）右乳内上象限结节，强化曲线呈流出Ⅲ型，考虑为乳腺Ca可能性大；BI-RADS 4级。（3）随访结果/病理诊断：复旦大学附属华山医院（转院）术后病理，（右乳肿块）镜下所见纤维胶原组织增生伴炎细胞浸润，为乳腺慢性炎症。误诊。 图1 病例1的MRI表现
注：右乳上方小结节，肿块边缘不光滑，可见毛刺（图①），DWI肿块周边呈高信号（图②），ADC值0.00 075（图③），肿块的时间-信号强度曲线呈上升平台Ⅱ型、晚期有轻度流出改变（图④⑤⑥），且强化初期廓清征
2.2.2 病例2 （1）临床所见或诊断：男性，发现左乳头后方肿块3～4年，近期增大，PE质软。（2）影像诊断（图2）：本院钼靶（ID：150423004）左乳头后方肿块，建议MR；BI-RADS 0级；本院MR（ID：034379）：左乳头后方种快感，较1个月前钼靶无明显变化，不能除外乳腺Ca，建议穿刺病检；BI-RADS 4a级。（3）随访结果/病理诊断：本院病理（ID：151820）：左乳包块，考虑为男性乳腺发育症。误诊。
图2 病例2的MRI表现
注：左乳见多发不均匀增强肿块，肿块边缘不光滑，可见浅分叶及少许毛刺（图①），DWI肿块周边呈高信号（图②），ADC值0.00 145（图③），肿块的时间-信号强度曲线呈上升平台Ⅱ型（图④⑤⑥）
3 讨论
乳腺癌是威胁人类身体健康的常见恶性肿瘤[13]，也是世界卫生组织确认的可以通过早期诊断降低死亡率的恶性肿瘤之一。文献[14]表明，年龄、家族病史、月经、生育年龄、哺乳等因素可能与乳腺癌的发生发展有密切关系。文献[15]还表明，动态增强检查对乳腺癌诊断的敏感度可达88.4%～100%，11%的乳腺癌为MRI单独发现。本研究显示，本院近两年MRI检出乳腺癌的诊断准确率为97.73%，敏感度较高。笔者认为，MRI用于乳腺癌诊断具有良好的软组织分辨率，对乳腺高位、深位病灶显示较好，可多方位多层面成像，对多中心、多灶性病变检出也较为敏感，而且无放射损伤，对乳腺癌也具有较高的敏感性，适用于乳腺癌高危人群（美国癌症协会对乳腺癌高危人群的定义）普查[16]。但是，MRI用于乳腺癌诊断也有其局限性，例如微小针尖状钙化灶不敏感[17]，良恶性表现存在重叠，检查费用也较高[18]，时间较长，成像质量受呼吸影像较大等。
张静等[19]搜集了753例行乳腺MR检查的病例，其中经穿刺或手术病理证实的乳腺病变236例，探讨分析了乳腺MR误诊病例的影像学表现，结果显示，236例乳腺病变（恶性152例，良性84例）中MR诊断错误25例，诊断准确率为89.4%。其中，MR乳腺病变漏诊7例，包括导管内癌、黏液腺癌、浸润性筛状癌、髓样癌、神经内分泌癌各1例，另有2例浸润性导管癌漏诊。236例乳腺病变患者中，MR误诊为恶性者18例， 张静等[19]认为分化好的乳腺癌及早期乳腺癌MR容易漏诊；并认为慢性炎症、脂肪坏死、表现复杂的腺病及导管内乳头状瘤与乳腺癌鉴别有一定困难。罗冉等[20]回顾性分析了上海交通大学医学院附属新华医院行乳腺MRI检查并经手术病理证实的175例乳腺相关疾病患者，共计222枚病灶的临床、影像及病理资料，探讨MRI误诊原因。结果显示，222枚乳腺相关疾病病灶中，MRI漏诊6个病理均为良性；低估4个乳腺相关疾病病灶中3个含导管原位癌成分；高估14个乳腺相关疾病病灶包括12个肿块型和2个非肿块强化病灶，结论认为低估的乳腺相关疾病病灶病理以导管原位癌为主，并认为医师进行 BI-RADS-MRI 分类评估时带有一定主观性，乳腺相关疾病诊断结果有高估的趋势、同时减少大部分低估，但对乳腺相关疾病MRI总体诊断准确性影响不大。
乳腺活检病理是乳腺癌诊断的金标准[21]。本院行MRI检查的88例的疑似乳腺病变患者，漏诊误诊有2例患者。MRI误诊为乳腺癌病例1的误诊/漏诊结果分析：追踪患者，患者自述一直服用乙肝抗病毒药物，可能导致患者免疫力下降，临床触诊病灶活动度不佳，影像结果异病同影的不典型表现。MRI误诊为乳腺癌病例2的误诊/漏诊结果分析：老年男性，乳房肿块，少见；PE：质韧，境界不清晰，且近来病灶增大明显，无明确其他病史；MR检查强化曲线不典型，导致与病理结果不相符。男性乳腺MRI文献报道有限，影像学检查表现有诸多不典型改变。本文中，漏诊误诊有2例患者，均为男性患者。提示男性乳腺病变MRI误诊率较高，需要引起关注。笔者认为，临床诊断时应综合（MRI、钼靶X线摄影、彩色多普勒超声）各项检查所得结果，尽可能提高乳腺疾病诊断的准确度[22-25]，减少误诊率及漏诊率，为乳腺疾病患者的预防与治疗提供参考，真正做到乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
[1] Kruk J.Overweight， obesity， oxidative stress and the risk of breast cancer[J]. Asian Pac J Cancer Prev， 2014，15（22）：9579-9586.
[2] 刘真，刘奉立. 乳腺癌及其常用影像学诊断方法[J].中国中西医结合影像学杂志，2015，13（3）： 336-340.
[3] 陈红，廖娟，杨菊生.螺旋CT与钼靶X线摄片用于乳腺癌筛查的对比分析[J].西部医学，2015，27（4）：601-603.
[4] 刘晓云. 超声弹性成像在乳腺癌中的诊断价值[J]. 中国实用医刊，2015，42（8）：68-70.
[5] 杨涛，张朝蓬，刘广，等.MRI三维评价乳腺癌新辅助化疗后残余肿瘤范围的准确性[J].中华外科杂志，2015，53（4）：280-284.
[6] 吴东垣，倪梓元，宋薇薇，等.彩色多普勒超声联合数字钼靶X线摄影对乳腺癌的诊断价值[J].中国医学创新，2014，11（4）：27-29.
[7] 王华，孙雪，王燕华. 乳腺超声与钼靶摄影在乳腺疾病诊断中的临床应用及危险因素分析[J]. 中国医学创新，2014，11（36）：65-67. [8] 赵学雷，刘永健，毛艳蕊，等.X线钼靶联合彩色多普勒超声检查对乳腺癌的诊断价值[J].中国医学创新，2015，12（3）：57-60.
[9] Gr?vik E， Bj?rnerud A， Stor?s T H， et al.Split dynamic MRI： single bolus high spatial-temporal resolution and multi contrast evaluation of breast lesions[J]. J Magn Reson Imaging， 2014，39（3）：673-682.
[10] 陶晶晶，汪桦，李薇.MRI在乳腺癌钼靶误诊11例中的应用分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10（1）：94.
[11] 刘东宇. 钼靶、超声误诊漏诊的非肿块型乳腺癌MRI影像学表现及诊断价值分析[J].医学理论与实践，2014，27（16）：2198-2200.
[12] Spick C， Szolar D H， Tillich M，et al.Benign （BI-RADS 2） lesions in breast MRI[J]. Clin Radiol， 2015 ，70（4）：395-399.
[13] Li B， Wang L， Lu M S， et al.Passive smoking and breast cancer risk among non-smoking women： a case-control study in China[J]. PLoS One， 2015，10（4）：e0 125 894.
[14] 蔡蕾.乳腺癌的易患因素调查分析[J].实用临床医学，2012，13（4）：121-122.
[15] 刘玉林.乳腺癌的动态增强MRI诊断[J].国外医学：临床放射学分册，2006，29（2）： 112-115.
[16] 中华医学会放射学分会乳腺学组.乳腺MRI检查共识[J]. 中华放射学杂志，2014，48（9）：723-725.
[17] 黄泽玲. MRI在乳腺癌诊断中的临床体会[J]. 中国当代医药，2011，18（2）：80.
[18] 王洪涛. 69例乳腺癌的MRI诊断表现特征分析[J]. 中外医疗，2012，31（10）：175.
[19] 张静，蔡幼铨，程流泉，等.乳腺MR误诊病例的影像学表现与病理的对照分析[J].中国医学影像学杂志，2009，17（3）：193-197.
[20] 罗冉，汪登斌，王丽君，等.乳腺病变术前 MRI 误诊分析[J].放射学实践，2014，29（10）：1126-1131.
[21] Jara-Lazaro A R， Hussain I H， Thike A A， et al.Assessment of suitability of the one step nucleic acid amplification （OSNA） assay as an intraoperative procedure for detection of metastasis in sentinel lymph nodes of breast cancer[J]. J Clin Pathol， 2014，67（12）：1032-1037.
[22] 潘熙春，牛广明，乔鹏飞.乳腺癌磁共振诊断的研究进展[J].内蒙古医科大学学报，2015，37（3）：291-295.
[23] 曹诗林，韩凤琼，宁丽洁，等. 钼靶X线摄影和高频超声在临床触诊阴性乳腺癌诊断中的漏诊误诊原因分析[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2015，13（2）：179-181.
[24] Kumar A， Srivastava V， Singh S， et al.Color Doppler ultrasonography for treatment response prediction and evaluation in breast cancer[J]. Future Oncol， 2010，6（8）：1265-1278.
[25] 盛晋阳.探讨彩色多普勒超声在乳腺检查中的准确度及临床效果[J].内蒙古中医药，2014，33（33）：62.
（收稿日期：2015-09-09） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 乳腺病变； MRI； 漏诊误诊； 病理活检
Imaging Findings of MRI Missed Diagnosis of Breast Lesions in Our Hospital/ZENG Fei， WU Zhong-gen， JIAN Hao.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：056-058
【Abstract】 Objective：To investigate the imaging features of MRI missed diagnosis cases of breast lesions in our hospital. Method： 58 patients with suspected breast lesions who the MRI examination were selected as the research objects in our hospital from January 2013 to August 2015. MRI data of 2 cases of missed diagnosis were retrospectively analyzed. Result：58 patients with suspected breast lesions underwent MRI examination. Among them， 56 cases were diagnosed correctly by MRI， the accuracy rate was 96.43%. Diagnosis error had 2 male patients， which were： fibrous collagen hyperplasia with inflammatory cell infiltration， misdiagnosed as breast cancer. Male breast development， misdiagnosed as breast cancer. Conclusion：MRI has great advantages for the detection of breast cancer. For MRI can not be determined， and there are suspected signs of patients， pathological biopsy is still the gold standard of diagnosis. The misdiagnosis rate of MRI in male breast lesions is high， which needs attention.
【Key words】 Breast lesions； MRI； Missed diagnosis； Pathological biopsy
First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City， Ji’an 343000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.019
乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一[1]。乳腺癌的早期发现、早期诊断[2]，是提高疗效的关键，其早期筛查及诊断已得到人们的广泛关注。目前，乳腺疾病的常用影像学诊断方法主要有乳腺钼靶X线摄片、超声、磁共振成像（MRI）等[3-5]。彩色多普勒超声及钼靶X线对乳腺癌有较高的诊断价值，但是漏诊率较高，在诊断中也均有假阳性及假阴性结果的出现[6-8]。与乳腺钼靶X线摄片和超声相比，MRI具有无电离辐射、软组织分辨率高、多参数多平面成像等优点[9]。尽管与其他检查方法相比，MRI有着较高的敏感性和特异性，仍会导致误诊[10]。本文中，笔者探讨了近两年本院就诊的乳腺病变MRI漏诊误诊病例的影像学表现。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年8月在本院行MRI检查的58例的疑似乳腺病变患者为研究对象，对漏诊误诊的2例患者MRI资料进行回顾性分析。
1.2 方法 MRI平扫及动态增强检查：采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振扫描机，采用专用乳腺四通道相控阵表面线圈，患者俯卧于双侧乳腺相控表面线圈上，使双侧乳房对称自然悬垂于线圈洞穴内，常规三平面定位扫描[11]。
1.3 MRI的影像学与病理的对照分析 采用盲法由本院2名有乳腺MRI诊断经验的影像科医生分析乳腺病变的MRI表现。并根据MRI-BI-RADS进行最终评估[12]，诊断要点包括：形态学表现、血流动力学表现及ADC值。以病理诊断为金标准。
2 结果
2.1 乳腺病变MRI诊断准确率 58例行MRI检查的疑似乳腺病变患者， MRI诊断错误2例， 诊断准确56例，诊断准确率为96.43%。
2.2 误诊病例
2.2.1 病例1 （1）临床所见或诊断：男性，右乳结节，PE：右乳头后方结节，质韧，活动度差，皮肤粘连Ⅱ度。右乳肿块。（2）影像诊断（图1）：MRI（ID：026830）右乳内上象限结节，强化曲线呈流出Ⅲ型，考虑为乳腺Ca可能性大；BI-RADS 4级。（3）随访结果/病理诊断：复旦大学附属华山医院（转院）术后病理，（右乳肿块）镜下所见纤维胶原组织增生伴炎细胞浸润，为乳腺慢性炎症。误诊。 图1 病例1的MRI表现
注：右乳上方小结节，肿块边缘不光滑，可见毛刺（图①），DWI肿块周边呈高信号（图②），ADC值0.00 075（图③），肿块的时间-信号强度曲线呈上升平台Ⅱ型、晚期有轻度流出改变（图④⑤⑥），且强化初期廓清征
2.2.2 病例2 （1）临床所见或诊断：男性，发现左乳头后方肿块3～4年，近期增大，PE质软。（2）影像诊断（图2）：本院钼靶（ID：150423004）左乳头后方肿块，建议MR；BI-RADS 0级；本院MR（ID：034379）：左乳头后方种快感，较1个月前钼靶无明显变化，不能除外乳腺Ca，建议穿刺病检；BI-RADS 4a级。（3）随访结果/病理诊断：本院病理（ID：151820）：左乳包块，考虑为男性乳腺发育症。误诊。
图2 病例2的MRI表现
注：左乳见多发不均匀增强肿块，肿块边缘不光滑，可见浅分叶及少许毛刺（图①），DWI肿块周边呈高信号（图②），ADC值0.00 145（图③），肿块的时间-信号强度曲线呈上升平台Ⅱ型（图④⑤⑥）
3 讨论
乳腺癌是威胁人类身体健康的常见恶性肿瘤[13]，也是世界卫生组织确认的可以通过早期诊断降低死亡率的恶性肿瘤之一。文献[14]表明，年龄、家族病史、月经、生育年龄、哺乳等因素可能与乳腺癌的发生发展有密切关系。文献[15]还表明，动态增强检查对乳腺癌诊断的敏感度可达88.4%～100%，11%的乳腺癌为MRI单独发现。本研究显示，本院近两年MRI检出乳腺癌的诊断准确率为97.73%，敏感度较高。笔者认为，MRI用于乳腺癌诊断具有良好的软组织分辨率，对乳腺高位、深位病灶显示较好，可多方位多层面成像，对多中心、多灶性病变检出也较为敏感，而且无放射损伤，对乳腺癌也具有较高的敏感性，适用于乳腺癌高危人群（美国癌症协会对乳腺癌高危人群的定义）普查[16]。但是，MRI用于乳腺癌诊断也有其局限性，例如微小针尖状钙化灶不敏感[17]，良恶性表现存在重叠，检查费用也较高[18]，时间较长，成像质量受呼吸影像较大等。
张静等[19]搜集了753例行乳腺MR检查的病例，其中经穿刺或手术病理证实的乳腺病变236例，探讨分析了乳腺MR误诊病例的影像学表现，结果显示，236例乳腺病变（恶性152例，良性84例）中MR诊断错误25例，诊断准确率为89.4%。其中，MR乳腺病变漏诊7例，包括导管内癌、黏液腺癌、浸润性筛状癌、髓样癌、神经内分泌癌各1例，另有2例浸润性导管癌漏诊。236例乳腺病变患者中，MR误诊为恶性者18例， 张静等[19]认为分化好的乳腺癌及早期乳腺癌MR容易漏诊；并认为慢性炎症、脂肪坏死、表现复杂的腺病及导管内乳头状瘤与乳腺癌鉴别有一定困难。罗冉等[20]回顾性分析了上海交通大学医学院附属新华医院行乳腺MRI检查并经手术病理证实的175例乳腺相关疾病患者，共计222枚病灶的临床、影像及病理资料，探讨MRI误诊原因。结果显示，222枚乳腺相关疾病病灶中，MRI漏诊6个病理均为良性；低估4个乳腺相关疾病病灶中3个含导管原位癌成分；高估14个乳腺相关疾病病灶包括12个肿块型和2个非肿块强化病灶，结论认为低估的乳腺相关疾病病灶病理以导管原位癌为主，并认为医师进行 BI-RADS-MRI 分类评估时带有一定主观性，乳腺相关疾病诊断结果有高估的趋势、同时减少大部分低估，但对乳腺相关疾病MRI总体诊断准确性影响不大。
乳腺活检病理是乳腺癌诊断的金标准[21]。本院行MRI检查的88例的疑似乳腺病变患者，漏诊误诊有2例患者。MRI误诊为乳腺癌病例1的误诊/漏诊结果分析：追踪患者，患者自述一直服用乙肝抗病毒药物，可能导致患者免疫力下降，临床触诊病灶活动度不佳，影像结果异病同影的不典型表现。MRI误诊为乳腺癌病例2的误诊/漏诊结果分析：老年男性，乳房肿块，少见；PE：质韧，境界不清晰，且近来病灶增大明显，无明确其他病史；MR检查强化曲线不典型，导致与病理结果不相符。男性乳腺MRI文献报道有限，影像学检查表现有诸多不典型改变。本文中，漏诊误诊有2例患者，均为男性患者。提示男性乳腺病变MRI误诊率较高，需要引起关注。笔者认为，临床诊断时应综合（MRI、钼靶X线摄影、彩色多普勒超声）各项检查所得结果，尽可能提高乳腺疾病诊断的准确度[22-25]，减少误诊率及漏诊率，为乳腺疾病患者的预防与治疗提供参考，真正做到乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
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[20] 罗冉，汪登斌，王丽君，等.乳腺病变术前 MRI 误诊分析[J].放射学实践，2014，29（10）：1126-1131.
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[24] Kumar A， Srivastava V， Singh S， et al.Color Doppler ultrasonography for treatment response prediction and evaluation in breast cancer[J]. Future Oncol， 2010，6（8）：1265-1278.
[25] 盛晋阳.探讨彩色多普勒超声在乳腺检查中的准确度及临床效果[J].内蒙古中医药，2014，33（33）：62.
（收稿日期：2015-09-09） （本文编辑：蔡元元）