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[摘要] 目的 探讨肛门直肠周围脓肿合理、有效的治疗方法。 方法 采用一期根治术配合中药化腐生肌治疗肛门直肠周围脓肿94例。 结果 94例患者全部一期治愈，其中2例出现肛门渗液，其他病例未出现术后并发症。全部病例术后随访0.5～5年，无患者复发和形成肛瘘。术后配合中药化腐清创换药，对促进局部伤口愈合有明显的积极的影响。 结论 一期根治术配合中药化腐生肌治疗可使患者避免二次手术，并能减轻患者再手术的痛苦和经济负担，是治疗肛门直肠周围脓肿合理有效的、值得推广的方法。
[关键词] 肛门直肠周围脓肿；一期根治术；化腐生肌；中药
[中图分类号] R657.1 5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）26-0109-02
肛周脓肿是肛肠科常见病，需手术治疗才能治愈。术后创面大、渗出多，愈合迟缓，患者痛苦不堪，如何促进创面愈合并预防复发成为目前肛周脓肿治疗领域研究的重点。2007年3月～2012年3月我们采用一期根治术配合中药化腐生肌治疗肛门直肠周围脓肿94例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入患者基本情况：男83例，女11例；年龄13～89岁，平均（36.4±11.7）岁；病程3～10 d。其中肛周皮下脓肿17例（18.1%），低位肌间隙脓肿32例（34%），肛管后间隙脓肿12例（12.8%），坐骨直肠间隙脓肿28例（29.8%），其中双侧坐骨直肠间隙脓肿4例，合并直肠黏膜下脓肿2例，高位肌间隙脓肿5例（5.3%）。
1.2 治疗方法
取截石位，常规消毒、铺无菌巾，采用鞍区阻滞或静脉全麻。待肛管松弛后，做肛门直肠指检，明确内口位置，用两把组织钳将肛门牵开，暴露出感染的肛窦（凹陷、肿大、充血），以弯止血钳探入内口，有时可以见到脓液溢出，以此证明内口找到。将弯止血钳指向脓肿方向并撑开，从内口向脓肿波动最明显处，沿弯止血钳切开，如果脓肿部位单一或表浅（在外括约肌浅层、肛管后间隙），就可以全部切开，如果脓肿多发或部位深在（累及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上间隙脓肿、直肠后间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿、双侧坐骨直肠窝脓肿），就部分切开，在这一过程中应尽可能探寻原发内口及继发内口，所有发生病变和感染的肛隐窝应全部切除，否则极易复发。肛周脓肿的切开引流，对于暗腔的处理态度应该积极，需要从基底部完全搔扒、打开，切开引流后所有临床症状如发热、坠胀、炎性反应可随之消失。在切开脓腔的开放和坏死组织的彻底清除时应注意男性和女性之间的区别：对男性而言，脓肿切开引流后发现有暗腔向前方阴茎部延伸时，搔扒时应避免损伤尿道部及邻近组织；对女性则需注意严禁将肛门前方的肛门外括约肌皮下部切断，以防止术后出现肛门功能障碍。我们在本临床观察研究过程中还发现，在肛窦感染明确甚至挤压有脓液流出的情况下，以探针逆向探查肛窦，若探针可轻易探入脓腔，则该脓肿是原发性脓肿的可能性大，可沿探针逆向切开脓腔，挑断部分肛门内括约肌，充分开放直肠内的引流，这一点对括约肌间型脓肿尤为重要；然后将切口向外延长，将外括约肌皮下部有选择性地一并切断，使引流彻底通畅，方能有利于愈合。具体方法选择如下：①浅层切开，保留深层括约肌，挂橡皮筋，视具体情况，决定挂线松紧度，使之缓慢勒割断部分或全部肛管直肠环[6]。②在主切口旁再做1个或2个开窗切口，与主切口形成对口引流，挂松浮橡皮筋引流。搔扒脓腔，用双氧水冲洗，填油纱条，纱布加压包扎。术后用我院自制的红纱条换药，每日2次，祛毒汤（加入方剂主要成分）熏洗坐浴，每日2次。
2 结果
本组94例患者，全部随访0.5～5年，无一例复发或形成肛瘘，全部一次性治愈，治愈率100%，患者住院时间9～62 d，平均（23.8±9.1）d，其中2例出现肛门有少量渗液，其他病例未出现明显术后并发症。
3 讨论
中医认为，肛痈一症，术后创面湿热未尽，余邪羁留，热毒内蕴，气血瘀阻，不通则痛；加之手术损伤经络，气机不利，气血运行不畅，导致气滞血瘀，故而容易留邪而进展为肛瘘；气机运行不利，气血不能输布肌肤、腠理，创面失于荣养，则愈合迟缓。
现代医学认为于肛周术后为开放性创面，神经末梢暴露，故疼痛明显；坏死组织不断液化排出，导致创口组织微循环、毛细血管瘀滞阻塞，加上排便、创口引流等因素，存在着污染与修复、再污染再修复的矛盾，所以肛周脓肿手术中处理和术后换药对避免进一步形成肛瘘至关重要。
治疗肛门直肠周围脓肿的传统方法是切开引流，不处理内口。由于没有处理内口，多数引流后的脓肿形成肛瘘，其结果是复发和再次手术，患者要承受更多的痛苦，花费更多的时间和费用[11]。我们采用一期根治术配合中药化腐生肌换药治疗肛门直肠周围脓肿，可以临床一期治愈[8，12]，使患者避免了二次手术，减轻了患者的痛苦和经济负担。
手术要点：①准确寻找并处理内口是手术成败的关键。我们主要采用直视下寻找内口的方法，“一触二看三切开”。先通过直肠指诊，仔细触摸，在齿线附近可以触及到凹陷、硬结，患者对感染的肛隐窝触痛敏感，可以有助于确定内口，再在直视下查看内口，看是否与所触及的凹陷、硬结是同一部位，因为在肛腺感染的急性炎症期，其所对应的肛窦常充血、肿大，旁边有增生、肥大的肛乳头，用蚊式钳再仔细探查，探查时避免暴力、盲目而造成窦道，如果肛窦深达1 cm以上，就可以确定为内口[5]。当准确找到内口时，常常有脓液溢出，最后，沿止血钳将内口切开。遇到个别患者（本组有3例）直肠指诊，未触及到明显的凹陷、硬结，直视下不能准确找到内口时，就采用逆行寻找内口的方法，先在脓肿波动最明显处以肛门为中心作放射状切口，用止血钳分离肌间隙，见有脓液排出，用探针从切口穿进，另一手指在直肠内做引导，在齿线附近最薄弱处确定内口。②正确处理肛管直肠环是术后肛门功能好坏的关键[3]。如果肛腺感染化脓，向上侵犯肛管直肠环以上的骨盆直肠间隙和高位的坐骨直肠间隙，或侵犯2个以上肛腺和多个肌间隙，如果一次性完全切开，必然会过度损伤肛管直肠环而导致大便失禁，如果仅做单纯切开排脓，不处理内口，就会形成高位肛瘘，还需行二次手术，增加患者的痛苦[1]。因此，在切开排脓时一方面直接用手指分离开纤维隔，另一方面分离出耻骨直肠肌和外括约肌深层，挂橡皮筋，10 d时紧线1次，用20 d左右的时间将深层括约肌缓慢勒割切开，这样可以避免过度损伤肛管直肠环[7]，而且橡皮筋还有引流的作用[9，10]，避免伤口过早粘连。坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、直肠黏膜下脓肿存在保留括约肌问题。③彻底清除死腔，切开后，用手指在脓腔内触摸探查，分离开所有的纤维隔，用刮匙搔扒腔内的坏死组织。④切口要足够大，呈“V”形，使引流通畅[4]，如果脓肿波及的范围大或到对侧，一个切口不能充分引流，为避免过多损伤，就要保留皮桥，做对口引流，两个切口之间挂浮线，于术后5～7 d拆掉。 术后换药：①我们的所有病例的创面为开放创面，以利于引流及愈合，一般不予缝合，如发现有伤口形成“桥形”愈合或缝合伤口发生缝线反应或合并感染者，应立即拆除缝线并彻底敞开创口，常规而言，缝合伤口5～7 d拆线较为合适。换药时见肉芽组织新鲜、嫩红色或嫩粉色为预后良好，如果换药时观察肉芽组织生长不平整并高出表皮或皮缘对合较差，应作适当的处理和修剪；②高位或复杂脓肿术中挂线者，如术后7～9 d所挂皮筋仍未脱落者，可紧皮筋或换线再挂，以求短时间内切断括约肌组织；我们总结发现，伤口填塞纱条时，应以“紧贴创面、直达内口、外紧内松”为原则，诱使伤口肉芽“从下至上、从内至外”生长，这样就能在最大程度上避免形成“桥形”愈合，在临床上获得最佳的手术治疗效果；③采用我院制剂红纱条，成分有京红粉、朱砂面、凡士林，混合成膏，均匀涂于纱布上，经高压消毒后备用。红纱条具有止血镇痛、抑菌消炎、化腐提毒、祛瘀生肌之功效[2]。换药时，将红纱条填至伤口底部，一方面有引流作用，另一方面可使深部的坏死组织尽快液化，促进肉芽组织生长，加快伤口愈合。
我们还发现，配合简单的有一定中医特色的饮食调护，能缩短患者住院时间，如清淡饮食，忌食辛辣、腥膻、肥甘厚腻食物，尤其是辣椒、葱蒜、芥末、韭菜、姜等辛辣刺激性食物会加重肛周脓肿术后患者的病情，此时可有选择性地多摄入一些如蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的食物，这些食物可以使大便较易排出，若饮食不当可导致大便干燥或排便次数增多，干硬的粪便排出时，不仅疼痛剧烈引起括约肌痉挛，增加患者痛苦，还容易擦伤肛管的皮肤、黏膜或撕破肛瓣，使细菌从伤口进入肛周组织引起感染；排便次数增多后大便污染和刺激创面，二者均会增加伤口愈合的时间。
[参考文献]
[1] 李国栋，寇玉明. 肛肠病学[M]. 北京：中国中医药出版社，1996：133.
[2] 荣文舟. 肛肠病术后换药方法与药物配制[J]. 中国医刊，2000，35（11）：52-53.
[3] 刘明，李慧. 两种方法治疗肛周脓肿疗效评价[J]. 中国当代医药，2009，16（15）：183-184.
[4] 段志恒，孙海荣. 内口切开Ⅰ期治疗肛周脓肿的临床治疗分析[J]. 中国社区医师，2010，12（18）：72.
[5] 李建立. 一次行根治高位复杂肛周脓肿术式探讨[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（5）：72-73.
[6] 张道春. 一次性根治术治疗肛周脓肿176例体会[J]. 山西医药杂志，2011，40（5）：485-486.
[7] 杨玉兰. 一期根治术治疗肛周脓肿256例疗效观察[J]. 云南中医中药杂志，2010，31（9）：32-33.
[8] 李春雨，聂敏，王军，等. 切开挂线术与切开引流术治疗肛周脓肿的疗效评价[J]. 中国现代医学杂志，2007，17（2）：203-205，208.
[9] 周在龙，谷云飞. 保留括约肌一期根治低位肛周脓肿25例[J]. 长春中医药大学学报，2007，23（5）：51-52.
[10] 刘长松. 肛门直肠周围脓肿52例根治性手术经验[J]. 中国普通外科杂志，2002，11（11）：663-664.
[11] 秦建平，周泠. 肛周脓肿术后辨证分期换药临床观察[J]. 辽宁中医杂志，2007，34（9）：1281-1282.
[12] 高瑞忠，许长年. 一期根治术治疗肛周脓肿的临床对照研究[J]. 山西医科大学学报，2006，37（3）：290-291，295.
（收稿日期：2013-05-29）
[关键词] 肛门直肠周围脓肿；一期根治术；化腐生肌；中药
[中图分类号] R657.1 5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）26-0109-02
肛周脓肿是肛肠科常见病，需手术治疗才能治愈。术后创面大、渗出多，愈合迟缓，患者痛苦不堪，如何促进创面愈合并预防复发成为目前肛周脓肿治疗领域研究的重点。2007年3月～2012年3月我们采用一期根治术配合中药化腐生肌治疗肛门直肠周围脓肿94例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入患者基本情况：男83例，女11例；年龄13～89岁，平均（36.4±11.7）岁；病程3～10 d。其中肛周皮下脓肿17例（18.1%），低位肌间隙脓肿32例（34%），肛管后间隙脓肿12例（12.8%），坐骨直肠间隙脓肿28例（29.8%），其中双侧坐骨直肠间隙脓肿4例，合并直肠黏膜下脓肿2例，高位肌间隙脓肿5例（5.3%）。
1.2 治疗方法
取截石位，常规消毒、铺无菌巾，采用鞍区阻滞或静脉全麻。待肛管松弛后，做肛门直肠指检，明确内口位置，用两把组织钳将肛门牵开，暴露出感染的肛窦（凹陷、肿大、充血），以弯止血钳探入内口，有时可以见到脓液溢出，以此证明内口找到。将弯止血钳指向脓肿方向并撑开，从内口向脓肿波动最明显处，沿弯止血钳切开，如果脓肿部位单一或表浅（在外括约肌浅层、肛管后间隙），就可以全部切开，如果脓肿多发或部位深在（累及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上间隙脓肿、直肠后间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿、双侧坐骨直肠窝脓肿），就部分切开，在这一过程中应尽可能探寻原发内口及继发内口，所有发生病变和感染的肛隐窝应全部切除，否则极易复发。肛周脓肿的切开引流，对于暗腔的处理态度应该积极，需要从基底部完全搔扒、打开，切开引流后所有临床症状如发热、坠胀、炎性反应可随之消失。在切开脓腔的开放和坏死组织的彻底清除时应注意男性和女性之间的区别：对男性而言，脓肿切开引流后发现有暗腔向前方阴茎部延伸时，搔扒时应避免损伤尿道部及邻近组织；对女性则需注意严禁将肛门前方的肛门外括约肌皮下部切断，以防止术后出现肛门功能障碍。我们在本临床观察研究过程中还发现，在肛窦感染明确甚至挤压有脓液流出的情况下，以探针逆向探查肛窦，若探针可轻易探入脓腔，则该脓肿是原发性脓肿的可能性大，可沿探针逆向切开脓腔，挑断部分肛门内括约肌，充分开放直肠内的引流，这一点对括约肌间型脓肿尤为重要；然后将切口向外延长，将外括约肌皮下部有选择性地一并切断，使引流彻底通畅，方能有利于愈合。具体方法选择如下：①浅层切开，保留深层括约肌，挂橡皮筋，视具体情况，决定挂线松紧度，使之缓慢勒割断部分或全部肛管直肠环[6]。②在主切口旁再做1个或2个开窗切口，与主切口形成对口引流，挂松浮橡皮筋引流。搔扒脓腔，用双氧水冲洗，填油纱条，纱布加压包扎。术后用我院自制的红纱条换药，每日2次，祛毒汤（加入方剂主要成分）熏洗坐浴，每日2次。
2 结果
本组94例患者，全部随访0.5～5年，无一例复发或形成肛瘘，全部一次性治愈，治愈率100%，患者住院时间9～62 d，平均（23.8±9.1）d，其中2例出现肛门有少量渗液，其他病例未出现明显术后并发症。
3 讨论
中医认为，肛痈一症，术后创面湿热未尽，余邪羁留，热毒内蕴，气血瘀阻，不通则痛；加之手术损伤经络，气机不利，气血运行不畅，导致气滞血瘀，故而容易留邪而进展为肛瘘；气机运行不利，气血不能输布肌肤、腠理，创面失于荣养，则愈合迟缓。
现代医学认为于肛周术后为开放性创面，神经末梢暴露，故疼痛明显；坏死组织不断液化排出，导致创口组织微循环、毛细血管瘀滞阻塞，加上排便、创口引流等因素，存在着污染与修复、再污染再修复的矛盾，所以肛周脓肿手术中处理和术后换药对避免进一步形成肛瘘至关重要。
治疗肛门直肠周围脓肿的传统方法是切开引流，不处理内口。由于没有处理内口，多数引流后的脓肿形成肛瘘，其结果是复发和再次手术，患者要承受更多的痛苦，花费更多的时间和费用[11]。我们采用一期根治术配合中药化腐生肌换药治疗肛门直肠周围脓肿，可以临床一期治愈[8，12]，使患者避免了二次手术，减轻了患者的痛苦和经济负担。
手术要点：①准确寻找并处理内口是手术成败的关键。我们主要采用直视下寻找内口的方法，“一触二看三切开”。先通过直肠指诊，仔细触摸，在齿线附近可以触及到凹陷、硬结，患者对感染的肛隐窝触痛敏感，可以有助于确定内口，再在直视下查看内口，看是否与所触及的凹陷、硬结是同一部位，因为在肛腺感染的急性炎症期，其所对应的肛窦常充血、肿大，旁边有增生、肥大的肛乳头，用蚊式钳再仔细探查，探查时避免暴力、盲目而造成窦道，如果肛窦深达1 cm以上，就可以确定为内口[5]。当准确找到内口时，常常有脓液溢出，最后，沿止血钳将内口切开。遇到个别患者（本组有3例）直肠指诊，未触及到明显的凹陷、硬结，直视下不能准确找到内口时，就采用逆行寻找内口的方法，先在脓肿波动最明显处以肛门为中心作放射状切口，用止血钳分离肌间隙，见有脓液排出，用探针从切口穿进，另一手指在直肠内做引导，在齿线附近最薄弱处确定内口。②正确处理肛管直肠环是术后肛门功能好坏的关键[3]。如果肛腺感染化脓，向上侵犯肛管直肠环以上的骨盆直肠间隙和高位的坐骨直肠间隙，或侵犯2个以上肛腺和多个肌间隙，如果一次性完全切开，必然会过度损伤肛管直肠环而导致大便失禁，如果仅做单纯切开排脓，不处理内口，就会形成高位肛瘘，还需行二次手术，增加患者的痛苦[1]。因此，在切开排脓时一方面直接用手指分离开纤维隔，另一方面分离出耻骨直肠肌和外括约肌深层，挂橡皮筋，10 d时紧线1次，用20 d左右的时间将深层括约肌缓慢勒割切开，这样可以避免过度损伤肛管直肠环[7]，而且橡皮筋还有引流的作用[9，10]，避免伤口过早粘连。坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、直肠黏膜下脓肿存在保留括约肌问题。③彻底清除死腔，切开后，用手指在脓腔内触摸探查，分离开所有的纤维隔，用刮匙搔扒腔内的坏死组织。④切口要足够大，呈“V”形，使引流通畅[4]，如果脓肿波及的范围大或到对侧，一个切口不能充分引流，为避免过多损伤，就要保留皮桥，做对口引流，两个切口之间挂浮线，于术后5～7 d拆掉。 术后换药：①我们的所有病例的创面为开放创面，以利于引流及愈合，一般不予缝合，如发现有伤口形成“桥形”愈合或缝合伤口发生缝线反应或合并感染者，应立即拆除缝线并彻底敞开创口，常规而言，缝合伤口5～7 d拆线较为合适。换药时见肉芽组织新鲜、嫩红色或嫩粉色为预后良好，如果换药时观察肉芽组织生长不平整并高出表皮或皮缘对合较差，应作适当的处理和修剪；②高位或复杂脓肿术中挂线者，如术后7～9 d所挂皮筋仍未脱落者，可紧皮筋或换线再挂，以求短时间内切断括约肌组织；我们总结发现，伤口填塞纱条时，应以“紧贴创面、直达内口、外紧内松”为原则，诱使伤口肉芽“从下至上、从内至外”生长，这样就能在最大程度上避免形成“桥形”愈合，在临床上获得最佳的手术治疗效果；③采用我院制剂红纱条，成分有京红粉、朱砂面、凡士林，混合成膏，均匀涂于纱布上，经高压消毒后备用。红纱条具有止血镇痛、抑菌消炎、化腐提毒、祛瘀生肌之功效[2]。换药时，将红纱条填至伤口底部，一方面有引流作用，另一方面可使深部的坏死组织尽快液化，促进肉芽组织生长，加快伤口愈合。
我们还发现，配合简单的有一定中医特色的饮食调护，能缩短患者住院时间，如清淡饮食，忌食辛辣、腥膻、肥甘厚腻食物，尤其是辣椒、葱蒜、芥末、韭菜、姜等辛辣刺激性食物会加重肛周脓肿术后患者的病情，此时可有选择性地多摄入一些如蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的食物，这些食物可以使大便较易排出，若饮食不当可导致大便干燥或排便次数增多，干硬的粪便排出时，不仅疼痛剧烈引起括约肌痉挛，增加患者痛苦，还容易擦伤肛管的皮肤、黏膜或撕破肛瓣，使细菌从伤口进入肛周组织引起感染；排便次数增多后大便污染和刺激创面，二者均会增加伤口愈合的时间。
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[4] 段志恒，孙海荣. 内口切开Ⅰ期治疗肛周脓肿的临床治疗分析[J]. 中国社区医师，2010，12（18）：72.
[5] 李建立. 一次行根治高位复杂肛周脓肿术式探讨[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（5）：72-73.
[6] 张道春. 一次性根治术治疗肛周脓肿176例体会[J]. 山西医药杂志，2011，40（5）：485-486.
[7] 杨玉兰. 一期根治术治疗肛周脓肿256例疗效观察[J]. 云南中医中药杂志，2010，31（9）：32-33.
[8] 李春雨，聂敏，王军，等. 切开挂线术与切开引流术治疗肛周脓肿的疗效评价[J]. 中国现代医学杂志，2007，17（2）：203-205，208.
[9] 周在龙，谷云飞. 保留括约肌一期根治低位肛周脓肿25例[J]. 长春中医药大学学报，2007，23（5）：51-52.
[10] 刘长松. 肛门直肠周围脓肿52例根治性手术经验[J]. 中国普通外科杂志，2002，11（11）：663-664.
[11] 秦建平，周泠. 肛周脓肿术后辨证分期换药临床观察[J]. 辽宁中医杂志，2007，34（9）：1281-1282.
[12] 高瑞忠，许长年. 一期根治术治疗肛周脓肿的临床对照研究[J]. 山西医科大学学报，2006，37（3）：290-291，295.
（收稿日期：2013-05-29）