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【摘要】目的：探讨踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗Hawkins I～II型距骨骨折的临床效果。方法：选取2019年1月～2019年12月收治的Hawkins I～II型距骨骨折患者30例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各15例。研究组给予踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗，对照组给予切开复位内固定术治疗。比较两组患者临床效果、踝关节功能及并发症发生情况。结果：研究组手术优良率明显高于对照组（P<0.05），术后3、6个月Kofoed评分明显高于对照组（P<0.05），并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗Hawkins I～II型距骨骨折的效果显著，能有效促进骨折愈合，改善患者踝关节功能。
【关键词】距骨骨折;Hawkins I型;Hawkins II型;踝关节镜;经皮;空心螺钉
距骨是连接下肢和足部的枢纽，其骨折约占下肢骨折的3%～5%，多为垂直暴力损伤[1]。因其解剖关系特殊、血液循环脆弱，骨折后若未及时接受有效治疗，易发生创伤性关节炎及距骨缺血坏死，对患足功能产生严重影响，致残率较高。手术是治疗距骨骨折的主要方式，能有效实现解剖复位和坚强固定，降低致残率[2]。但目前临床治疗距骨骨折尚无“金标准”手术方案，对最佳手术方式存在较多争议。本研究针对Hawkins I～II型距骨骨折患者采用踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗，旨在探讨其临床应用价值。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选取2019年1月～2019年12月我院收治的Hawkins I～II型距骨骨折患者30例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各15例。研究组男9例，女6例;年龄25～58岁，平均（39.34±5.63）岁;致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤5例，跌倒2例，其他2例;骨折部位：左侧8例，右侧7例;Hawkins分型：I型9例，II型6例。对照组男8例，女7例;年龄26～59岁，平均（40.09±5.84）岁;致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤5例，跌倒2例，其他3例;骨折部位：左侧8例，右侧7例;Hawkins分型：I型7例，II型8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均符合距骨骨折的诊断标准，术前经过影像学检查确诊为闭合性骨折，Hawkins分型为I～II型，意识清醒，能够配合术后功能锻炼及随访，自愿参加研究并签署知情同意书。同时排除病理性骨折、陈旧性骨折患者，合并重要组织损伤、开放性伤口患者，合并其他部位骨折或严重复合伤患者，存在凝血功能障碍、重要器官功能严重障碍及存在其他手术禁忌证患者。
1.2 手术方法
1.2.1 研究组
给予踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗。患者行硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部放置气囊止血带，手术入路根据患者骨折情况确定，一般选择踝关节前内侧、前外侧、后外侧。踝关节镜下冲洗踝关节，清除凝血块，仔细观察距骨骨折情况，如存在剥脱软骨及不平整的关节软骨面，以关节镜刨削器进行刨削后取出游离组织。关节镜下直接手法复位主骨折块，有嵌插骨折者钻入2枚克氏针进行撬拨复位。复位满意后，取2～3枚直径1.5～2.0 mm的克氏针经皮穿入行交叉临时固定，再沿克氏针分别拧入2枚直径4.0 mm的空心螺钉行牢固固定。再次確定前后位、侧位无误后，取出克氏针，关节镜下确认骨折端解剖复位，彻底止血，冲洗切口，逐层缝合。术后以石膏固定，2周伤口拆线，6～8周去除石膏后进行非负重康复训练。每月1次复查X线，发现骨折开始愈合、距骨确认无坏死后逐步负重行走和功能锻炼。
1.2.2 对照组
给予切开复位内固定术。患者麻醉和体位同研究组，选择前内侧入路进行手术，于踝关节前内侧作一长约6 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分暴露骨折部位，常规病灶清理，透视下行手法复位，满意后由前内向后侧拧入内固定螺钉，彻底止血，冲洗切口，逐层缝合。术后处理同研究组。
1.3 观察指标
两组患者均随访1年，观察以下指标。（1）临床效果：治疗后6个月进行临床疗效判定，判定标准参照Hawkins疗效标准[3]。优：踝关节功能正常、行走无疼痛，X线片示骨折端的对位效果满意、骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷;良：踝关节屈伸功能受限<10°，X线片显示骨折端对位效果尚可、骨折基本愈合，距骨体坏死塌陷不明显;可：踝关节屈伸功能受限10°～30°，活动量大时疼痛，X线片示骨折端对位效果一般、骨折延迟愈合，距骨体部分坏死塌陷;差：踝关节屈伸功能明显受限>30°，行走受限，不能进行负重，X线片示骨折线清晰甚至骨折不愈合，距骨体坏死、塌陷。（2）踝关节功能：于术前和术后3、6个月评定踝关节功能，评定标准采用Kofoed评分系统，由疼痛、功能与活动度组成，总计100分，分数越高踝关节功能恢复越好。（3）并发症发生情况，包括感染、延迟愈合、畸形愈合和创伤性关节炎。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者临床效果比较
研究组手术优良率为93.33%，对照组为66.67%，研究组明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术前后踝关节功能比较
研究组术后3、6个月研究组Kofoed评分明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
研究组并发症发生率为33.33%，对照组为6.67%，研究组明显低于对照组（P<0.05）。见表3。 3讨论
距骨为全身唯一一块无肌肉附着的骨骼，表面超过2/3的区域被软骨覆盖，没有独立的血管供应，出现骨折后极易出现缺血坏死，从而导致踝关节功能障碍的发生。研究证实，在保护血运的前提下尽快恢复距骨正常的解剖关系并牢固固定，是防止距骨缺血坏死的根本方法，对距骨骨折患者恢复肢体功能具有重要作用。
Hawkins I型骨折骨折端无移位，临床上常选择保守治疗或石膏固定，但并不能保证骨折断端的稳定，仍有骨折不愈合的情况发生，且长期石膏外固定极易出现踝关节功能障碍。对于Hawkins II型骨折，传统治疗为切开复位，能较好地暴露和复位距骨，利于距骨骨折的解剖复位，但手术创伤性较大，易造成神经血管损伤、感染、创伤性关节炎的发生[4]。
近年來研究发现，对于Hawkins I～II型骨折选择经皮螺钉固定效果较好，能提供良好的角稳定性及轴向稳定性，可有效减少对血供的影响，退钉发生率也低;同时生物相容性好，极少发生内固定排异反应[5]。但在应用过程中也发现该术式的缺点，如术中无法显露骨折线和距下关节，可能出现螺钉的位置和方向不恰当，从而影响手术效果[6]。随着医疗科技以及关节镜技术的不断发展，踝关节镜技术得到了广泛的应用。关节镜在距骨骨折手术中可提供清晰、全面、直观的手术视野，有利于观察关节内结构和判断关节面整复情况，从而保证复位的准确性;皮肤切口小，无需广泛切开关节囊，可减少对骨折部位周围组织的剥离，不会对距骨周围血运供应产生干扰，有利于骨折愈合，能大幅度降低术后出现距骨缺血性坏死的发生率[7]。
本研究针对Hawkins I～II型距骨骨折采用踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗，术中在踝关节镜辅助下对关节内距骨骨折进行解剖复位，修复软骨损伤以减轻骨内压，去除游离体以缓解关节交锁，再用空心螺钉予充分内固定，结果显示研究组手术优良率和术后3、6个月Kofoed评分明显高于对照组（P<0.05），提示该术式临床效果确切，能有效改善患者踝关节功能。此外，研究组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），进一步证明其安全性。
综上所述，踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗Hawkins I～II型距骨骨折的效果显著，能有效促进骨折愈合，改善患者踝关节功能，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Wagener J，Schweizer C，Zwicky L，et al.Arthroscopically assisted fixation of Hawkins type Ⅱ talar neck fractures[J].Bone Joint J，2018，100-B（4）：461-467.
[2]罗仲伟，程飞，杨六中，等.不同术式治疗距骨颈骨折病人近期疗效比较[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（6）：608-609.
[3]罗亚平，王勤业，常小波.闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2017，23（6）：565-566.
[4]颜剑文.经皮微创空心螺钉内固定治疗距骨骨折的临床效果[J].临床合理用药，2018，11（6）：124-125.
[5]张斌，王跃.无头加压全螺纹空心钉治疗移位距骨颈骨折的近期疗效[J].西南国防医药，2017，27（4）：361-363.
[6]孔祥泉，唐扬伟，黄梅军，等.关节镜下埋头钉内固定术治疗距骨骨折疗效观察[J].海南医学，2019，30（22）：2908-2911.
[7]王军.关节镜下空心螺钉治疗距骨骨折的疗效分析[J].中国现代药物应用，2016，10（2）：43-44.
【关键词】距骨骨折;Hawkins I型;Hawkins II型;踝关节镜;经皮;空心螺钉
距骨是连接下肢和足部的枢纽，其骨折约占下肢骨折的3%～5%，多为垂直暴力损伤[1]。因其解剖关系特殊、血液循环脆弱，骨折后若未及时接受有效治疗，易发生创伤性关节炎及距骨缺血坏死，对患足功能产生严重影响，致残率较高。手术是治疗距骨骨折的主要方式，能有效实现解剖复位和坚强固定，降低致残率[2]。但目前临床治疗距骨骨折尚无“金标准”手术方案，对最佳手术方式存在较多争议。本研究针对Hawkins I～II型距骨骨折患者采用踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗，旨在探讨其临床应用价值。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选取2019年1月～2019年12月我院收治的Hawkins I～II型距骨骨折患者30例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各15例。研究组男9例，女6例;年龄25～58岁，平均（39.34±5.63）岁;致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤5例，跌倒2例，其他2例;骨折部位：左侧8例，右侧7例;Hawkins分型：I型9例，II型6例。对照组男8例，女7例;年龄26～59岁，平均（40.09±5.84）岁;致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤5例，跌倒2例，其他3例;骨折部位：左侧8例，右侧7例;Hawkins分型：I型7例，II型8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均符合距骨骨折的诊断标准，术前经过影像学检查确诊为闭合性骨折，Hawkins分型为I～II型，意识清醒，能够配合术后功能锻炼及随访，自愿参加研究并签署知情同意书。同时排除病理性骨折、陈旧性骨折患者，合并重要组织损伤、开放性伤口患者，合并其他部位骨折或严重复合伤患者，存在凝血功能障碍、重要器官功能严重障碍及存在其他手术禁忌证患者。
1.2 手术方法
1.2.1 研究组
给予踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗。患者行硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部放置气囊止血带，手术入路根据患者骨折情况确定，一般选择踝关节前内侧、前外侧、后外侧。踝关节镜下冲洗踝关节，清除凝血块，仔细观察距骨骨折情况，如存在剥脱软骨及不平整的关节软骨面，以关节镜刨削器进行刨削后取出游离组织。关节镜下直接手法复位主骨折块，有嵌插骨折者钻入2枚克氏针进行撬拨复位。复位满意后，取2～3枚直径1.5～2.0 mm的克氏针经皮穿入行交叉临时固定，再沿克氏针分别拧入2枚直径4.0 mm的空心螺钉行牢固固定。再次確定前后位、侧位无误后，取出克氏针，关节镜下确认骨折端解剖复位，彻底止血，冲洗切口，逐层缝合。术后以石膏固定，2周伤口拆线，6～8周去除石膏后进行非负重康复训练。每月1次复查X线，发现骨折开始愈合、距骨确认无坏死后逐步负重行走和功能锻炼。
1.2.2 对照组
给予切开复位内固定术。患者麻醉和体位同研究组，选择前内侧入路进行手术，于踝关节前内侧作一长约6 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分暴露骨折部位，常规病灶清理，透视下行手法复位，满意后由前内向后侧拧入内固定螺钉，彻底止血，冲洗切口，逐层缝合。术后处理同研究组。
1.3 观察指标
两组患者均随访1年，观察以下指标。（1）临床效果：治疗后6个月进行临床疗效判定，判定标准参照Hawkins疗效标准[3]。优：踝关节功能正常、行走无疼痛，X线片示骨折端的对位效果满意、骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷;良：踝关节屈伸功能受限<10°，X线片显示骨折端对位效果尚可、骨折基本愈合，距骨体坏死塌陷不明显;可：踝关节屈伸功能受限10°～30°，活动量大时疼痛，X线片示骨折端对位效果一般、骨折延迟愈合，距骨体部分坏死塌陷;差：踝关节屈伸功能明显受限>30°，行走受限，不能进行负重，X线片示骨折线清晰甚至骨折不愈合，距骨体坏死、塌陷。（2）踝关节功能：于术前和术后3、6个月评定踝关节功能，评定标准采用Kofoed评分系统，由疼痛、功能与活动度组成，总计100分，分数越高踝关节功能恢复越好。（3）并发症发生情况，包括感染、延迟愈合、畸形愈合和创伤性关节炎。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者临床效果比较
研究组手术优良率为93.33%，对照组为66.67%，研究组明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术前后踝关节功能比较
研究组术后3、6个月研究组Kofoed评分明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
研究组并发症发生率为33.33%，对照组为6.67%，研究组明显低于对照组（P<0.05）。见表3。 3讨论
距骨为全身唯一一块无肌肉附着的骨骼，表面超过2/3的区域被软骨覆盖，没有独立的血管供应，出现骨折后极易出现缺血坏死，从而导致踝关节功能障碍的发生。研究证实，在保护血运的前提下尽快恢复距骨正常的解剖关系并牢固固定，是防止距骨缺血坏死的根本方法，对距骨骨折患者恢复肢体功能具有重要作用。
Hawkins I型骨折骨折端无移位，临床上常选择保守治疗或石膏固定，但并不能保证骨折断端的稳定，仍有骨折不愈合的情况发生，且长期石膏外固定极易出现踝关节功能障碍。对于Hawkins II型骨折，传统治疗为切开复位，能较好地暴露和复位距骨，利于距骨骨折的解剖复位，但手术创伤性较大，易造成神经血管损伤、感染、创伤性关节炎的发生[4]。
近年來研究发现，对于Hawkins I～II型骨折选择经皮螺钉固定效果较好，能提供良好的角稳定性及轴向稳定性，可有效减少对血供的影响，退钉发生率也低;同时生物相容性好，极少发生内固定排异反应[5]。但在应用过程中也发现该术式的缺点，如术中无法显露骨折线和距下关节，可能出现螺钉的位置和方向不恰当，从而影响手术效果[6]。随着医疗科技以及关节镜技术的不断发展，踝关节镜技术得到了广泛的应用。关节镜在距骨骨折手术中可提供清晰、全面、直观的手术视野，有利于观察关节内结构和判断关节面整复情况，从而保证复位的准确性;皮肤切口小，无需广泛切开关节囊，可减少对骨折部位周围组织的剥离，不会对距骨周围血运供应产生干扰，有利于骨折愈合，能大幅度降低术后出现距骨缺血性坏死的发生率[7]。
本研究针对Hawkins I～II型距骨骨折采用踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗，术中在踝关节镜辅助下对关节内距骨骨折进行解剖复位，修复软骨损伤以减轻骨内压，去除游离体以缓解关节交锁，再用空心螺钉予充分内固定，结果显示研究组手术优良率和术后3、6个月Kofoed评分明显高于对照组（P<0.05），提示该术式临床效果确切，能有效改善患者踝关节功能。此外，研究组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），进一步证明其安全性。
综上所述，踝关节镜辅助下经皮空心螺钉治疗Hawkins I～II型距骨骨折的效果显著，能有效促进骨折愈合，改善患者踝关节功能，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Wagener J，Schweizer C，Zwicky L，et al.Arthroscopically assisted fixation of Hawkins type Ⅱ talar neck fractures[J].Bone Joint J，2018，100-B（4）：461-467.
[2]罗仲伟，程飞，杨六中，等.不同术式治疗距骨颈骨折病人近期疗效比较[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（6）：608-609.
[3]罗亚平，王勤业，常小波.闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2017，23（6）：565-566.
[4]颜剑文.经皮微创空心螺钉内固定治疗距骨骨折的临床效果[J].临床合理用药，2018，11（6）：124-125.
[5]张斌，王跃.无头加压全螺纹空心钉治疗移位距骨颈骨折的近期疗效[J].西南国防医药，2017，27（4）：361-363.
[6]孔祥泉，唐扬伟，黄梅军，等.关节镜下埋头钉内固定术治疗距骨骨折疗效观察[J].海南医学，2019，30（22）：2908-2911.
[7]王军.关节镜下空心螺钉治疗距骨骨折的疗效分析[J].中国现代药物应用，2016，10（2）：43-44.