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【摘 要】目的：观察米非司酮配伍五加生化胶囊在足月或引产后胎盘残留<3cm中的临床疗效，降低手术操作，减少患者痛苦。方法：观察组100例，米非司酮50mg口服，1次/12h，共6次，配伍五加生化胶囊6粒，2次/日，服用5天；对照组单纯五加生化胶囊6粒，2次/日，服用5天。结果：观察组与对照组胎盘完全排除例数、阴道流血干净时间、阴道流血量相比有显著差异（P<0.05）。结论：米非司酮配伍五加生化胶囊治疗足月产或引产后胎盘残留中明显提高了排出率，减少了出血量，增加了药物治疗的安全性和有效性。
【关键词】 米非司酮；五加生化胶囊；胎盘残留
【文章编号】1004-7484（2014）06-3780-02
胎盘残留是流产、引产及产后常见的并发症之一，也是晚期产后出血的主要原因。由于少量宫内组织残留患者阴道流血少，无明显腹痛，加上惧怕手术，多数选择期待治疗，且常不能按时随访。导致持续或断续阴道流血，病程较长，宫内感染。残留妊娠组织和子宫壁粘连机化及产后出血，治疗困难，最终仍需刮宫治疗，受术者痛苦大，甚至导致医疗纠纷。针对部分胎盘残留量少，阴道流血不多，拒绝手术治疗或清宫手术治疗效果不佳的患者，既往我科药物治疗为五加生化胶囊口服。近年来改用米非司酮配伍五加生化胶囊治疗，取得了更明显的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 取2013年8月～2014年2月妇科门诊收治足月产或引产后、年龄20～35 岁，根据病史，临床表现，妇科检查，B超等确诊为残留，B超提示残留组织直径<3cm，阴道流血量少，拒绝清宫患者100例行米非司酮配伍五加生化胶囊药物治疗为观察组。选2013年1月～2013年7月100 例行五加生化胶囊治疗患者为对照组，见表1。两组患者孕产次、残留原因、既往手术次数、残留发现时间比较无显著差异（P>0.05）。
1.2 方法 患者药物治疗前常规行血常规、肝功能、B超诊断，无米非司酮绝对禁忌证。观察组，先给予米非司酮50mg 口服，1次/12h，共6次，服药前后禁食2h，水温<40℃，配伍五加生化胶囊6粒，2次/日，服用5天。对照组单服五加生化胶囊6粒，2次/日，服用5天。
米非司酮（北京紫竹药业有限公司生产，25mg/片）50mg，1 次/12h，连用3d，总量300mg，服药前后2h禁食。
五加生化胶囊（黑龙江多多药业有限公司生产，24s）6粒，2次/日，共5d。
服药1w，2w复查。
1.3 观察指标 ①残留胎盘排除情况： 从服药起到胎盘胎膜完全排出为有效，判定是否完全排出依靠B超检查及患者症状。②阴道流血干净时间：阴道流血症状消失时间。③阴道流血量：与妊娠前正常月经量相比较。④月经恢复时间：残留胎盘排出后流血干净至月经恢复时间。
1.4 效果评定 成功：用药后4w内排出残留胎盘。失败：用药后4w内阴道流血大于月经量需手术治疗或用药4w后未排出残留胎盘，。
1.5统计学方法 应用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料比较用（—x ± s）表示，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗效果 观察组成功88 例，有效率88%。对照组成功62 例，有效率62%。
2.2 阴道流血干净时间及出血量从药物开始服用到阴道流血干净时间，观察组为（12.36±2.48）d，对照组为（17.51±3.22）d，观察组明显少于对照组（P<0.05）；出血量，观察组大于月经量或近似于月经量共计7 例，对照组18例；观察组也明显少于对照组，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.3 药物治疗并发症观察组中没有因阴道大量流血行急诊清宫手术患者；对照组3例因出血量多急诊行清宫术，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.4两组月经恢复时间观察组月经恢复时间1～6 月，对照组月经恢复时间1～6 月，两组比较差异无显著性（P>0.05），详见表2。
3 讨论
3.1 胎盘残留引起出血的机制：胎盘娩出后子宫体肌纤维收缩压迫闭合其间的血管，加上子宫正常收缩后，胎盘剥离面直径缩小到7—8 cm，创面的静脉窦受肌纤维压迫而止血。宫腔内残留胎盘组织，在产后主要影响胎盘剥离面血窦的关闭，及正常子宫收缩而导致产后出血。如果用宫缩剂及按摩子宫等处理后，子宫肌纤维强直收缩，出血迅速停止，大多被医生误认为宫缩乏力性产后出血；若残留在官腔内的胎盘组织未被及时清除，发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露其底部的血管，引起晚期产后出血（一般发生在产后10天左右） [1]。
3.2 米非司酮用于产后胎盘残留机制：米非司酮为受体水平的抗孕酮药物，主要可作用于合体滋养细胞、子宫螺旋动脉的孕激素受体，对滋养细胞增殖现象进行有效抑制，对其调亡过程起到诱导的促进作用，使绒毛组织发生变性，坏死，吸收，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，同时还释放一定的前列腺素对子宫收缩起到积极的促进作用，使坏死的胎盘组织排出体外的速度加快[2，3，4]。
3.3 五加生化胶囊用于产后胎盘残留机制：五加生化胶囊的主要方剂组成为刺五加浸膏，当归、川芎、桃仁、干姜（炮）、甘草為生化汤的加减方。刺五加有益气健脾、补肾安神功效，具有较人参更好的适应原样作用，能使机体处于“增强非特异性防御能力状态”，增强机体对有害刺激因素的抵抗能力，并具有调节病理过程，使其趋于正常化的作用。方中其他药物系《傅青山女科·产后编》中生化汤的组成，具有养血和血、祛瘀生新之功效，为中医界推崇之堕胎、产后、小产常用的方剂。因此，五加生化胶囊能够促进血小板聚集，缩短凝血时间，增强产后机体的凝血功能，进一步起到止血和减轻出血的作用。另外，继发细菌感染也是产后出血时间长的原因之一。五加生化胶囊具有广谱抗菌作用，可增强机体内吞噬功能，能有效地增强子宫肌层营养性血供，起到提高机体抵抗力和消炎抑菌的作用。该药还能兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌收缩的频率和幅度，从而起到收缩子宫、减少阴道流血、促进产后子宫复旧的作用[5]。
本研究证明由于用药方法的改进，只要医生掌握好适应证，和患者交流清楚，以清宫术做补充药物治疗产后胎盘组织残留是完全可行的，建议临床医生对中期引产或足月产后的妇女，如临床或B超证实有少量宫内残留是可选用米非司酮配伍五加生化胶囊，可避免清宫的痛苦。即使不能自行排出或排出不全，此时清官要容易的多，只要严密观察病情变化，不会发生大出血。本方法简便、易行、有效、安全、无痛苦、副反应小，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 曹泽毅.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.
[2] 庄豪，王德芬. 植入性胎盘的保守治疗[J].实用妇产科医生，2008，24（12）：711.
[3] 胡燕，胡珊. 米非司酮联合中药生化汤治疗植入胎盘[J]. 实用妇产科杂志，2008，24（12）：739.
[4] 朱关珍. 植入性胎盘的保守治疗[J].中国实用妇产科杂志，2009，12（15）：265- 266.
[5] 杨雪梅，樊萍，李永容. 五加生化胶囊促进产后子宫复旧250例[J].中国药业：2013，22（6），114-115.
【关键词】 米非司酮；五加生化胶囊；胎盘残留
【文章编号】1004-7484（2014）06-3780-02
胎盘残留是流产、引产及产后常见的并发症之一，也是晚期产后出血的主要原因。由于少量宫内组织残留患者阴道流血少，无明显腹痛，加上惧怕手术，多数选择期待治疗，且常不能按时随访。导致持续或断续阴道流血，病程较长，宫内感染。残留妊娠组织和子宫壁粘连机化及产后出血，治疗困难，最终仍需刮宫治疗，受术者痛苦大，甚至导致医疗纠纷。针对部分胎盘残留量少，阴道流血不多，拒绝手术治疗或清宫手术治疗效果不佳的患者，既往我科药物治疗为五加生化胶囊口服。近年来改用米非司酮配伍五加生化胶囊治疗，取得了更明显的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 取2013年8月～2014年2月妇科门诊收治足月产或引产后、年龄20～35 岁，根据病史，临床表现，妇科检查，B超等确诊为残留，B超提示残留组织直径<3cm，阴道流血量少，拒绝清宫患者100例行米非司酮配伍五加生化胶囊药物治疗为观察组。选2013年1月～2013年7月100 例行五加生化胶囊治疗患者为对照组，见表1。两组患者孕产次、残留原因、既往手术次数、残留发现时间比较无显著差异（P>0.05）。
1.2 方法 患者药物治疗前常规行血常规、肝功能、B超诊断，无米非司酮绝对禁忌证。观察组，先给予米非司酮50mg 口服，1次/12h，共6次，服药前后禁食2h，水温<40℃，配伍五加生化胶囊6粒，2次/日，服用5天。对照组单服五加生化胶囊6粒，2次/日，服用5天。
米非司酮（北京紫竹药业有限公司生产，25mg/片）50mg，1 次/12h，连用3d，总量300mg，服药前后2h禁食。
五加生化胶囊（黑龙江多多药业有限公司生产，24s）6粒，2次/日，共5d。
服药1w，2w复查。
1.3 观察指标 ①残留胎盘排除情况： 从服药起到胎盘胎膜完全排出为有效，判定是否完全排出依靠B超检查及患者症状。②阴道流血干净时间：阴道流血症状消失时间。③阴道流血量：与妊娠前正常月经量相比较。④月经恢复时间：残留胎盘排出后流血干净至月经恢复时间。
1.4 效果评定 成功：用药后4w内排出残留胎盘。失败：用药后4w内阴道流血大于月经量需手术治疗或用药4w后未排出残留胎盘，。
1.5统计学方法 应用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料比较用（—x ± s）表示，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗效果 观察组成功88 例，有效率88%。对照组成功62 例，有效率62%。
2.2 阴道流血干净时间及出血量从药物开始服用到阴道流血干净时间，观察组为（12.36±2.48）d，对照组为（17.51±3.22）d，观察组明显少于对照组（P<0.05）；出血量，观察组大于月经量或近似于月经量共计7 例，对照组18例；观察组也明显少于对照组，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.3 药物治疗并发症观察组中没有因阴道大量流血行急诊清宫手术患者；对照组3例因出血量多急诊行清宫术，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.4两组月经恢复时间观察组月经恢复时间1～6 月，对照组月经恢复时间1～6 月，两组比较差异无显著性（P>0.05），详见表2。
3 讨论
3.1 胎盘残留引起出血的机制：胎盘娩出后子宫体肌纤维收缩压迫闭合其间的血管，加上子宫正常收缩后，胎盘剥离面直径缩小到7—8 cm，创面的静脉窦受肌纤维压迫而止血。宫腔内残留胎盘组织，在产后主要影响胎盘剥离面血窦的关闭，及正常子宫收缩而导致产后出血。如果用宫缩剂及按摩子宫等处理后，子宫肌纤维强直收缩，出血迅速停止，大多被医生误认为宫缩乏力性产后出血；若残留在官腔内的胎盘组织未被及时清除，发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露其底部的血管，引起晚期产后出血（一般发生在产后10天左右） [1]。
3.2 米非司酮用于产后胎盘残留机制：米非司酮为受体水平的抗孕酮药物，主要可作用于合体滋养细胞、子宫螺旋动脉的孕激素受体，对滋养细胞增殖现象进行有效抑制，对其调亡过程起到诱导的促进作用，使绒毛组织发生变性，坏死，吸收，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，同时还释放一定的前列腺素对子宫收缩起到积极的促进作用，使坏死的胎盘组织排出体外的速度加快[2，3，4]。
3.3 五加生化胶囊用于产后胎盘残留机制：五加生化胶囊的主要方剂组成为刺五加浸膏，当归、川芎、桃仁、干姜（炮）、甘草為生化汤的加减方。刺五加有益气健脾、补肾安神功效，具有较人参更好的适应原样作用，能使机体处于“增强非特异性防御能力状态”，增强机体对有害刺激因素的抵抗能力，并具有调节病理过程，使其趋于正常化的作用。方中其他药物系《傅青山女科·产后编》中生化汤的组成，具有养血和血、祛瘀生新之功效，为中医界推崇之堕胎、产后、小产常用的方剂。因此，五加生化胶囊能够促进血小板聚集，缩短凝血时间，增强产后机体的凝血功能，进一步起到止血和减轻出血的作用。另外，继发细菌感染也是产后出血时间长的原因之一。五加生化胶囊具有广谱抗菌作用，可增强机体内吞噬功能，能有效地增强子宫肌层营养性血供，起到提高机体抵抗力和消炎抑菌的作用。该药还能兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌收缩的频率和幅度，从而起到收缩子宫、减少阴道流血、促进产后子宫复旧的作用[5]。
本研究证明由于用药方法的改进，只要医生掌握好适应证，和患者交流清楚，以清宫术做补充药物治疗产后胎盘组织残留是完全可行的，建议临床医生对中期引产或足月产后的妇女，如临床或B超证实有少量宫内残留是可选用米非司酮配伍五加生化胶囊，可避免清宫的痛苦。即使不能自行排出或排出不全，此时清官要容易的多，只要严密观察病情变化，不会发生大出血。本方法简便、易行、有效、安全、无痛苦、副反应小，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 曹泽毅.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.
[2] 庄豪，王德芬. 植入性胎盘的保守治疗[J].实用妇产科医生，2008，24（12）：711.
[3] 胡燕，胡珊. 米非司酮联合中药生化汤治疗植入胎盘[J]. 实用妇产科杂志，2008，24（12）：739.
[4] 朱关珍. 植入性胎盘的保守治疗[J].中国实用妇产科杂志，2009，12（15）：265- 266.
[5] 杨雪梅，樊萍，李永容. 五加生化胶囊促进产后子宫复旧250例[J].中国药业：2013，22（6），114-115.