论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨肝细胞肝癌伴胆管癌栓的诊断方法及根治性手术治疗的疗效。方法：回顾2007～2010年收治肝细胞肝癌合并胆管癌栓患者11例的临床资料，并进行分析。结果：术后1个月复查时行根治性手术的患者比行姑息性手术患者恢复得好，行根治性手术的患者全部存活，行姑息性手术的患者有1例死亡。根治性手术的疗效较姑息性治疗要好，行根治性手术的8例患者，1年、2年、3年的存活率分别为62.5%、37.5%、25.0%，平均存活的时间17.9个月，存活时间最长的1例患者52个月，但是行姑息性手术的患者存活时间最长14个月，平均存活时间9.5个月。结论：根治性手术在HCC合并胆管癌栓患者的治疗过程中值得被推广，明确诊断后根据患者的具体病况实施相应的根治性手术能够明显改善患者生存质量、延长患者生存时间。
关键词 肝细胞肝癌 胆管癌栓 根治性手术
肝细胞癌（HCC）是一种常见的肝脏恶性肿瘤，它的病死率占据恶性肿瘤病死率的第2位，仅次于肺癌。HCC易侵犯门静脉、肝静脉形成癌栓，甚至也会侵犯下腔静脉形成癌栓，但是合并胆管癌栓的情况却很少见，有报道指出这种情况只占原发性肝癌患者总数的1.66%～4.90%［1］。因此既往医学界大多都认为HCC合并胆管癌栓后就是晚期，已经丧失手术的机会，但是近年来有很多报道指出［2］，HCC合并胆管癌栓并没有丧失手术机会，它是可以通过手术治疗获得症状的缓解，患者甚至能长期生存。本文通过回顾分析收治HCC合并胆管癌栓患者11例的临床资料来探究了此症的治疗效果，现报告如下。
资料与方法
2007～2010年收治HCC合并胆管癌栓患者11例，男8例，女3例，年龄33～65岁，平均年龄49.54岁，病程14天～2个月。11例患者入院时均有黄疸，而且均伴有不同程度的腹痛和肝硬化现象。
胆道癌栓诊断分型Ueda E副将胆道癌栓分为4型：Ⅰ型：胆管癌栓位于胆道的Ⅱ级分支；Ⅱ型：癌栓延伸到胆道的Ⅰ级分支；Ⅲ型：癌栓延伸到肝总管或肿瘤脱落到肝总管腔内增生；Ⅳ型：肿瘤碎片脱落在胆总管腔内造成堵塞。
实验室及影像学检查：实验室检查发现：乙肝病毒标志物均有阳性，其中AFP＞500ng/ml 9例，血清总胆红素（TB）40～325pm01/L，结合胆红素（CB）13.9～143.4umo1/L，HbsAg均有阳性；影像学检查：经过常规B超、CT检查发现8例提示胆管扩张并且伴有胆管内异常回声，扩张的平均直径1.3cm，进一步采用MRI检查时发现肿瘤均伴有胆道占位病变，肿瘤位于左肝叶4例，位于右肝叶4例，位于中肝叶2例，位于尾状叶1例，肿瘤直径1.5～10.5cm，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断位：胆总管癌栓2例，胆总管及在左右肝管癌栓4例，肝总管癌栓1例，肝总管及左右肝管癌栓4例；11例患者中Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，Ⅳ+Ⅱ型2例。
手术治疗方式：所有患者均采用全身麻醉，根据肿瘤位置以及癌栓位置的不同，还有患者的身体状况以及原发灶情况，实施不同的手术方式：对于全身状况良好，原发灶可切除，行根治性手术：1例行左半肝切除+尾状叶切除+癌栓清除，1例行右半肝切除+癌栓清除+T管引流，2例右肝癌局部切除+癌栓清除+T管引流，3例行左半肝切除+癌栓清除+T管引流，1例右肝癌局部切除+癌栓清除+T管引流；而对于身体状况差或者肿瘤过大，原发灶不能切除者行姑息性治疗：2例胆总管切开清除癌栓+T管引流，1例胆总管切开清除癌栓+T管引流+右肝动脉结扎。术中切开胆管时，发现有黄白色或棕褐色烂鱼肉状物质，有的延伸入肝管及肝内胆管，此物质软而脆，多数情况与胆管壁无紧密黏连，易取出，但取出时胆管壁易大出血所以要特别注意。
预后随访：除了1例患者因术前黄疸时间过长，术后黄疸无明显消退而导致肝功能恶化死亡，其余10例患者均顺利出院，定期进行随访，时间间隔1个月。
结 果
术后1个月的复查情况：术后1个月复查时行根治性手术的患者全部存活而且黄疸均消退、AFP明显下降，恢复正常率有62.5%，但是行姑息性手术的患者有1例死亡，恢复正常率33.3%，这说明行根治性手术的患者较行姑息性手术患者的恢复情况要好。见表1。
出院后的随访情况：行根治性手术的患者1年、2年、3年的存活率分别为62.5%、37.5%、25.0%，平均存活的时间17.9个月，存活时间最长的1例患者52个月，而行姑息性手术的患者1年、2年、3年的存活率分别为50%、0、0，平均存活时间9.5个月，患者存活时间最长的1例14个月，这些都说明治疗胃癌患者时行根治性手术较行姑息性手术的疗效要好。见表2。
讨 论
肝细胞癌合并胆管癌栓的情况很少见，有报道［1］指出这种情况只占原发性肝癌患者总数的1.66%～4.90%，本组此症的发生率2.33%，与报道相符。而HCC合并胆管癌栓也不一定是肝癌晚期的表现，近年来有很多报道指出，针对不同情况的HCC合并胆管癌栓行不同方式的根治性手术或者姑息性治疗是可行的，治疗后患者可以得到症状的缓解，甚至能长期存活。
本组研究发现，HCC合并胆管癌栓患者经过外科手术治疗后获得了较好的疗效，尤其是行根治性手术的患者，平均存活率达到了17.9个月，而存活时间最长的患者达到了52个月，这些都说明对于HCC合并胆管癌栓患者根据他们病况的不同实施相应的外科手术治疗是可行的，这与文献报道的也都相符［3］。在治疗的过程中，手术治疗的总体原则是切除原发性肝癌和清除胆管癌栓，但是患者的身体状况以及具体病况是选择手术方式的主要依据，主要有两种手术方式：根治性手术，主要针对全身状况良好，术前及术中无远处转移，原发灶可切除的患者，本组实施此术的患者有8例；姑息性手术：主要针对身体状况差或者肿瘤过大，在术前及术中发现广泛远处转移，原发灶不能切除的患者，本组有3例。根治性手术较姑息性治疗的治疗效果要好，根治性治疗能明显延长患者的生存时间，本组患者经过根治性治疗后2年、3年的存活率分别为37.5%和25.0%，这与文献报道的HCC无胆管癌栓患者治疗后2年、3年的存活率47.4%和28.5%没有显著的差异［4］，这说明对HCC合并胆管癌栓患者行根治性手术治疗是可行的。但是姑息性治疗也是不能忽视的，它的疗效虽然没有根治性治疗好，但是也能起到延长患者的生存时间的作用，本组中行姑息性手术后也有患者存活了14个月，当患者的病况不适宜行根治性治疗时，姑息性治疗也是一种好的选择。
综上所述，对于肝细胞癌合并胆管癌栓患者行手术治疗是可行的，特别是根治性手术。此术的实施能够明显的改变患者的生存质量，还能够延长患者的生存时间，有时甚至可以使患者完全治愈，因此根治性手术在HCC合并胆管癌栓患者的治疗过程中值得被推广。
参考文献
1 Ikenaga N,Chijiiwa K,OtaniK,et al.C1 inicopathologic Characterl st 1 CS Ot hepatocel 1U1ar carc 1noma W1th b1 1e duct invasion.J Gastrointest Surg,2008,13（3）:492.
2 Peng BG,Liang UJ,Li SQ,et al.Surgical treatment of hepatocellular care inoma with bi le duct tumor thrombi.World J Gastroenter01,2005,l1（25）:3966.
3 冯留顺,马秀现,蕲志良.肝细胞癌浸入胆管致阻塞性黄疸（附16例报告）.中华普通外科杂志,2001,16:123.
4 彭淑牖,王建伟,刘颖斌,等.原发性肝癌伴胆管癌栓的外科治疗.中华外科杂志,2003,41:169.
关键词 肝细胞肝癌 胆管癌栓 根治性手术
肝细胞癌（HCC）是一种常见的肝脏恶性肿瘤，它的病死率占据恶性肿瘤病死率的第2位，仅次于肺癌。HCC易侵犯门静脉、肝静脉形成癌栓，甚至也会侵犯下腔静脉形成癌栓，但是合并胆管癌栓的情况却很少见，有报道指出这种情况只占原发性肝癌患者总数的1.66%～4.90%［1］。因此既往医学界大多都认为HCC合并胆管癌栓后就是晚期，已经丧失手术的机会，但是近年来有很多报道指出［2］，HCC合并胆管癌栓并没有丧失手术机会，它是可以通过手术治疗获得症状的缓解，患者甚至能长期生存。本文通过回顾分析收治HCC合并胆管癌栓患者11例的临床资料来探究了此症的治疗效果，现报告如下。
资料与方法
2007～2010年收治HCC合并胆管癌栓患者11例，男8例，女3例，年龄33～65岁，平均年龄49.54岁，病程14天～2个月。11例患者入院时均有黄疸，而且均伴有不同程度的腹痛和肝硬化现象。
胆道癌栓诊断分型Ueda E副将胆道癌栓分为4型：Ⅰ型：胆管癌栓位于胆道的Ⅱ级分支；Ⅱ型：癌栓延伸到胆道的Ⅰ级分支；Ⅲ型：癌栓延伸到肝总管或肿瘤脱落到肝总管腔内增生；Ⅳ型：肿瘤碎片脱落在胆总管腔内造成堵塞。
实验室及影像学检查：实验室检查发现：乙肝病毒标志物均有阳性，其中AFP＞500ng/ml 9例，血清总胆红素（TB）40～325pm01/L，结合胆红素（CB）13.9～143.4umo1/L，HbsAg均有阳性；影像学检查：经过常规B超、CT检查发现8例提示胆管扩张并且伴有胆管内异常回声，扩张的平均直径1.3cm，进一步采用MRI检查时发现肿瘤均伴有胆道占位病变，肿瘤位于左肝叶4例，位于右肝叶4例，位于中肝叶2例，位于尾状叶1例，肿瘤直径1.5～10.5cm，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断位：胆总管癌栓2例，胆总管及在左右肝管癌栓4例，肝总管癌栓1例，肝总管及左右肝管癌栓4例；11例患者中Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，Ⅳ+Ⅱ型2例。
手术治疗方式：所有患者均采用全身麻醉，根据肿瘤位置以及癌栓位置的不同，还有患者的身体状况以及原发灶情况，实施不同的手术方式：对于全身状况良好，原发灶可切除，行根治性手术：1例行左半肝切除+尾状叶切除+癌栓清除，1例行右半肝切除+癌栓清除+T管引流，2例右肝癌局部切除+癌栓清除+T管引流，3例行左半肝切除+癌栓清除+T管引流，1例右肝癌局部切除+癌栓清除+T管引流；而对于身体状况差或者肿瘤过大，原发灶不能切除者行姑息性治疗：2例胆总管切开清除癌栓+T管引流，1例胆总管切开清除癌栓+T管引流+右肝动脉结扎。术中切开胆管时，发现有黄白色或棕褐色烂鱼肉状物质，有的延伸入肝管及肝内胆管，此物质软而脆，多数情况与胆管壁无紧密黏连，易取出，但取出时胆管壁易大出血所以要特别注意。
预后随访：除了1例患者因术前黄疸时间过长，术后黄疸无明显消退而导致肝功能恶化死亡，其余10例患者均顺利出院，定期进行随访，时间间隔1个月。
结 果
术后1个月的复查情况：术后1个月复查时行根治性手术的患者全部存活而且黄疸均消退、AFP明显下降，恢复正常率有62.5%，但是行姑息性手术的患者有1例死亡，恢复正常率33.3%，这说明行根治性手术的患者较行姑息性手术患者的恢复情况要好。见表1。
出院后的随访情况：行根治性手术的患者1年、2年、3年的存活率分别为62.5%、37.5%、25.0%，平均存活的时间17.9个月，存活时间最长的1例患者52个月，而行姑息性手术的患者1年、2年、3年的存活率分别为50%、0、0，平均存活时间9.5个月，患者存活时间最长的1例14个月，这些都说明治疗胃癌患者时行根治性手术较行姑息性手术的疗效要好。见表2。
讨 论
肝细胞癌合并胆管癌栓的情况很少见，有报道［1］指出这种情况只占原发性肝癌患者总数的1.66%～4.90%，本组此症的发生率2.33%，与报道相符。而HCC合并胆管癌栓也不一定是肝癌晚期的表现，近年来有很多报道指出，针对不同情况的HCC合并胆管癌栓行不同方式的根治性手术或者姑息性治疗是可行的，治疗后患者可以得到症状的缓解，甚至能长期存活。
本组研究发现，HCC合并胆管癌栓患者经过外科手术治疗后获得了较好的疗效，尤其是行根治性手术的患者，平均存活率达到了17.9个月，而存活时间最长的患者达到了52个月，这些都说明对于HCC合并胆管癌栓患者根据他们病况的不同实施相应的外科手术治疗是可行的，这与文献报道的也都相符［3］。在治疗的过程中，手术治疗的总体原则是切除原发性肝癌和清除胆管癌栓，但是患者的身体状况以及具体病况是选择手术方式的主要依据，主要有两种手术方式：根治性手术，主要针对全身状况良好，术前及术中无远处转移，原发灶可切除的患者，本组实施此术的患者有8例；姑息性手术：主要针对身体状况差或者肿瘤过大，在术前及术中发现广泛远处转移，原发灶不能切除的患者，本组有3例。根治性手术较姑息性治疗的治疗效果要好，根治性治疗能明显延长患者的生存时间，本组患者经过根治性治疗后2年、3年的存活率分别为37.5%和25.0%，这与文献报道的HCC无胆管癌栓患者治疗后2年、3年的存活率47.4%和28.5%没有显著的差异［4］，这说明对HCC合并胆管癌栓患者行根治性手术治疗是可行的。但是姑息性治疗也是不能忽视的，它的疗效虽然没有根治性治疗好，但是也能起到延长患者的生存时间的作用，本组中行姑息性手术后也有患者存活了14个月，当患者的病况不适宜行根治性治疗时，姑息性治疗也是一种好的选择。
综上所述，对于肝细胞癌合并胆管癌栓患者行手术治疗是可行的，特别是根治性手术。此术的实施能够明显的改变患者的生存质量，还能够延长患者的生存时间，有时甚至可以使患者完全治愈，因此根治性手术在HCC合并胆管癌栓患者的治疗过程中值得被推广。
参考文献
1 Ikenaga N,Chijiiwa K,OtaniK,et al.C1 inicopathologic Characterl st 1 CS Ot hepatocel 1U1ar carc 1noma W1th b1 1e duct invasion.J Gastrointest Surg,2008,13（3）:492.
2 Peng BG,Liang UJ,Li SQ,et al.Surgical treatment of hepatocellular care inoma with bi le duct tumor thrombi.World J Gastroenter01,2005,l1（25）:3966.
3 冯留顺,马秀现,蕲志良.肝细胞癌浸入胆管致阻塞性黄疸（附16例报告）.中华普通外科杂志,2001,16:123.
4 彭淑牖,王建伟,刘颖斌,等.原发性肝癌伴胆管癌栓的外科治疗.中华外科杂志,2003,41:169.