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[摘要]目的探讨影响血液透析自体动静脉内瘘狭窄形成的相关因素。方法选取我院2017年4月至2018年3月期间行血液透析建立自体动静脉内瘿的患者63例。通过超声稀释技术监测患者在动静脉内瘿建立2周内及3、6个月时的情况变化。并持续随访6月。记录所有患者动静脉内瘿的变化情况。检测血液流量、再循环率情况和患者的基本资料。回顾性分析动静脉内瘿狭窄形成与相关因素之间的关系。对于因内瘘失功者行动静脉重建术。并在术中留取动静脉内瘿吻合口处静脉组织。病理切片行HE染色。观察组织内膜、中膜的增生厚度。结果自体动静脉内瘘建立至随访结束期间。形成动静脉内瘿狭窄的患者10例（15.87%）。形成动静脉内瘿闭塞的患者15例（23。81%）。未发现明显狭窄或栓塞的患者有38例（60.32%）;发生狭窄或栓塞的25例患者中。通过10gistic回归分析发珊其与曲液再循环率、内瘿曲流量、血清钙磷乘积、嘉有糖尿病、心排出量等高度相关（P<0.05.P<0.01）;其中因内瘿阻塞失功而行重建术的患者8例。其病例切片显示中膜、内膜有不同程度的增生。结论在临床针对有血液透析自体动静脉内瘿狭窄形成风险的患者时。要及时监测血流量、在循环率等指标。这对预防动静脉内癢狭窄或闭塞有重要的意义。
[关键词]血液透析;自体动静脉内瘘;狭窄;影响因素
[中图分类号]R692.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-272-02
血液透析是目前治疗终末期肾病中肾脏替代疗法的一项重要治疗技术，其透析的前提条件便是建立一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量要有所保障。在血管通路建立中，合格的通路是影响患者透析和生存质量的最重要因素。目前临床上尚无绝对理想的血管通路类型，在维持性血液透析患者中，通过自体动静脉内瘘方式建立血管通路的患者多达80%以上，是目前临床应用血液透析的重要手段。因此，自体动静脉内瘘建立的有效性和安全性保障是大部分行血液透析患者进行透析的前提，但由于其风险也有许多，比如容易并发内瘘血栓栓塞形成，内瘘感染，内瘘寿命短等缺陷，限制了此项技术的有效发展。本研究旨在探讨影响血液透析自体动静脉内瘘狭窄形成的相关因素，希望能为临床防止这类并发症有所启示，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年4月至2018年6月期间行血液透析建立自体动静脉内瘘的63例患者。63例，其中男35例，女28例，年龄18～73岁，平均年龄53.17±13.56岁，透析时间6-196月，中位透析时间48.5月，内瘘使用3-103月，中位使用时间40月。原发病中包括，慢性肾小球肾炎者21例，高血压肾病者8例，糖尿病肾病者15例，多囊肾者1例，梗阻性肾病者3例，其他原因15例。内瘘建立在左前臂者39例，右前臂者21例，左上臂者2例，右上臂者1例。
1.2方法
1.2.1透析治疗方法
所有患者在透析前行16G一次性动静脉穿刺针穿刺，建立血管通路后采用4008S透析机（德国费森生产）透析，透析液采用碳酸氢盐透析液，控制流速为500mL/min，透析时采用低分子肝素[海南通用同盟药业有限公司;H20010300：lml：5000IU]抗凝，皮下注射2次/d。每次透析采用时间4.0h，每周2-3次，血流量200～300ml/min。
1.2.2监测和测量方法
采用HD02型血透监测仪（美国泰圣公司）进行血流量监测，动态监测测定血路管动脉端及静脉端的电压时间曲线，通过Excel软件输入公式计算稀释血液的再循环率。稀释血液离开心脏后经过动脉端传感器，使用F10w-QC软件计算得心输出量。
1.2.3观察项目
0-3个月、3，-6个月、6-12个月为三个观察时间点，记为T1、T2、T3，分别记录患者血液流量、再循环率情况、心输出量。根据2014年版中国血液透析血管通路专家共识Iq，认为当内瘘血管管径小于周围正常血管管径50%以下时可视为干预指征狭窄，内瘘自然血流量<500mL/min且不能满足透析处方所需血流量，若瘘自然血流量为零则视为闭塞;而尿素稀释方法测得再循环率>5%时可视为再循环率异常;心输出量低于4.0L/min为心输出量异常。因内瘘失功者行动静脉重建术，并在术中留取动静脉内瘘吻合口处静脉组织，病理切片行HE染色，观察组织内膜、中膜的增生厚度。
1.3统计学方法
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用x2检验。所有统计学资料均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1患者透析观察期间动静脉内瘘变化情况
动静脉内瘘狭窄的患者10例（15.87%），形成动静脉内瘘闭塞的患者15例（23.81%），未发现明显狭窄或栓塞的患者有38例（60.32%）。再循环率异常10例;心输出量异常20例。见表1.
2.2所有患者发生内瘘狭窄或栓塞相关因子的10gistic回归分析
将所有患者产生的内瘘狭窄或血管栓塞作为回归分析的因变因子，以获得的患者年龄、性别、内瘘使用时间、透析龄、糖尿病病史、平均动脉压、钙磷乘积、血液流量、再循环率情况、心输出量为自变因子。结果发现与血液再循环率、内瘘血流量、血清钙磷乘积、患有糖尿病、心排出量等存在有一定相关性（P<0.05，P<0.01）。见表2.
2.3自体动静脉内瘘重建患者病理分析结果
因内瘘阻塞失功而行重建术的患者8例，其病理切片显示中膜、内膜有不同程度的增生。其中，糖尿病肾病患者重建者5例，非糖尿病肾病重建者3例，镜下观察糖尿病肾病患者内瘘静脉内膜增生程度较非糖尿病肾病患者程度较高。
3讨论
透析中自体动静脉内瘘发生改变是临床值得关注的情况，由于自体动静脉瘘应用后容易发生狭窄、闭塞、感染等并发症，严重者可导致内瘘破坏而不得不重新造瘘。对于自体动静脉瘘的安全性和稳定性方面，近年来临床工作者们在加大研究的力度。但自体动静脉内瘘狭窄或闭塞的预防也是不可忽视的，有研究表明，若在发生狹窄时提前进行干预，这类患者后期可以减少感染和血管闭塞的风险。因此，找到发生狭窄和闭塞的原因及诱因显得十分重要。
本研究通过对患者的基本资料和几个监测指标的分析，发现发生狭窄或栓塞的25例患者中在所有因素中与再循环率、内瘘血流量、钙磷乘积、糖尿病病史、心输出量等高度相关。一般而言，患者再循环率和内瘘血流量是内瘘狭窄或闭塞预测的关键指标，通过对这两者的分析;而钙磷乘积、糖尿病病史、心输出量等因素和患者原先的身体素质有关，若及时作出调整，则可较好规避这类风险。
[关键词]血液透析;自体动静脉内瘘;狭窄;影响因素
[中图分类号]R692.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-272-02
血液透析是目前治疗终末期肾病中肾脏替代疗法的一项重要治疗技术，其透析的前提条件便是建立一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量要有所保障。在血管通路建立中，合格的通路是影响患者透析和生存质量的最重要因素。目前临床上尚无绝对理想的血管通路类型，在维持性血液透析患者中，通过自体动静脉内瘘方式建立血管通路的患者多达80%以上，是目前临床应用血液透析的重要手段。因此，自体动静脉内瘘建立的有效性和安全性保障是大部分行血液透析患者进行透析的前提，但由于其风险也有许多，比如容易并发内瘘血栓栓塞形成，内瘘感染，内瘘寿命短等缺陷，限制了此项技术的有效发展。本研究旨在探讨影响血液透析自体动静脉内瘘狭窄形成的相关因素，希望能为临床防止这类并发症有所启示，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年4月至2018年6月期间行血液透析建立自体动静脉内瘘的63例患者。63例，其中男35例，女28例，年龄18～73岁，平均年龄53.17±13.56岁，透析时间6-196月，中位透析时间48.5月，内瘘使用3-103月，中位使用时间40月。原发病中包括，慢性肾小球肾炎者21例，高血压肾病者8例，糖尿病肾病者15例，多囊肾者1例，梗阻性肾病者3例，其他原因15例。内瘘建立在左前臂者39例，右前臂者21例，左上臂者2例，右上臂者1例。
1.2方法
1.2.1透析治疗方法
所有患者在透析前行16G一次性动静脉穿刺针穿刺，建立血管通路后采用4008S透析机（德国费森生产）透析，透析液采用碳酸氢盐透析液，控制流速为500mL/min，透析时采用低分子肝素[海南通用同盟药业有限公司;H20010300：lml：5000IU]抗凝，皮下注射2次/d。每次透析采用时间4.0h，每周2-3次，血流量200～300ml/min。
1.2.2监测和测量方法
采用HD02型血透监测仪（美国泰圣公司）进行血流量监测，动态监测测定血路管动脉端及静脉端的电压时间曲线，通过Excel软件输入公式计算稀释血液的再循环率。稀释血液离开心脏后经过动脉端传感器，使用F10w-QC软件计算得心输出量。
1.2.3观察项目
0-3个月、3，-6个月、6-12个月为三个观察时间点，记为T1、T2、T3，分别记录患者血液流量、再循环率情况、心输出量。根据2014年版中国血液透析血管通路专家共识Iq，认为当内瘘血管管径小于周围正常血管管径50%以下时可视为干预指征狭窄，内瘘自然血流量<500mL/min且不能满足透析处方所需血流量，若瘘自然血流量为零则视为闭塞;而尿素稀释方法测得再循环率>5%时可视为再循环率异常;心输出量低于4.0L/min为心输出量异常。因内瘘失功者行动静脉重建术，并在术中留取动静脉内瘘吻合口处静脉组织，病理切片行HE染色，观察组织内膜、中膜的增生厚度。
1.3统计学方法
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用x2检验。所有统计学资料均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1患者透析观察期间动静脉内瘘变化情况
动静脉内瘘狭窄的患者10例（15.87%），形成动静脉内瘘闭塞的患者15例（23.81%），未发现明显狭窄或栓塞的患者有38例（60.32%）。再循环率异常10例;心输出量异常20例。见表1.
2.2所有患者发生内瘘狭窄或栓塞相关因子的10gistic回归分析
将所有患者产生的内瘘狭窄或血管栓塞作为回归分析的因变因子，以获得的患者年龄、性别、内瘘使用时间、透析龄、糖尿病病史、平均动脉压、钙磷乘积、血液流量、再循环率情况、心输出量为自变因子。结果发现与血液再循环率、内瘘血流量、血清钙磷乘积、患有糖尿病、心排出量等存在有一定相关性（P<0.05，P<0.01）。见表2.
2.3自体动静脉内瘘重建患者病理分析结果
因内瘘阻塞失功而行重建术的患者8例，其病理切片显示中膜、内膜有不同程度的增生。其中，糖尿病肾病患者重建者5例，非糖尿病肾病重建者3例，镜下观察糖尿病肾病患者内瘘静脉内膜增生程度较非糖尿病肾病患者程度较高。
3讨论
透析中自体动静脉内瘘发生改变是临床值得关注的情况，由于自体动静脉瘘应用后容易发生狭窄、闭塞、感染等并发症，严重者可导致内瘘破坏而不得不重新造瘘。对于自体动静脉瘘的安全性和稳定性方面，近年来临床工作者们在加大研究的力度。但自体动静脉内瘘狭窄或闭塞的预防也是不可忽视的，有研究表明，若在发生狹窄时提前进行干预，这类患者后期可以减少感染和血管闭塞的风险。因此，找到发生狭窄和闭塞的原因及诱因显得十分重要。
本研究通过对患者的基本资料和几个监测指标的分析，发现发生狭窄或栓塞的25例患者中在所有因素中与再循环率、内瘘血流量、钙磷乘积、糖尿病病史、心输出量等高度相关。一般而言，患者再循环率和内瘘血流量是内瘘狭窄或闭塞预测的关键指标，通过对这两者的分析;而钙磷乘积、糖尿病病史、心输出量等因素和患者原先的身体素质有关，若及时作出调整，则可较好规避这类风险。