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关键词：推拿；膝关节；关节炎；综述
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0110-03
膝关节骨性关节炎（KOA）的发生与膝关节功能退化、骨质疏松、关节软骨慢性重力磨损等因素有关。KOA属中医“痹证”范畴，多因年老体弱、肾气亏虚、肝血暗耗而气血不足，筋骨失养所致；复因感受风寒湿邪，停滞于关节，痹阻经脉，关节肿胀而拘挛，功能活动受限而屈伸不利。推拿疗法治疗KOA具有操作简便、疗效显著、无损伤性等特点，临床应用日益广泛，现将相关研究综述如下。
1 推拿手法
1.1 传统手法
推拿手法是推拿疗法产生临床疗效的基础。传统推拿手法传承于古人，为现代推拿临床所常用的手法。推拿疗法治疗KOA多采用松解膝关节周围软组织的手法，如揉法、推法、点法、拨法等，配合屈伸法、拔伸法等膝关节的运动手法，且手法大都综合运用。黄氏等[1]采用推足三阴经和足三阳经循行路线、?膝关节周围软组织、弹拨股四头肌肌腱及髌韧带两侧及附着点、点按膝关节周围穴位、被动屈伸、摇晃膝关节等手法治疗40例KOA，1～2 d治疗1次，连续治疗1个月，结果患者生活质量较治疗前明显改善，生理功能、社会功能、躯体疼痛、活力、生理职能较治疗前差异有统计学意义（P<0.01），精神健康、情感角色和总体健康较治疗前亦有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。王氏等[2]采用按揉膝关节周围肌肉肌腱等软组织，弹拨膝关节内外侧肌腱，?下肢内外侧肌肉，点按膝关节周围穴位，弹拨、推按、点掐髌骨，牵拉膝关节，被动屈伸膝关节等手法为主，治疗140例KOA，结果治愈68例（48.5%），显效56例（40%），好转12例（8.5%），无效4例（2.9%）。龚氏等[3]采用?法操作股前、内、外侧肌群，按揉法刺激膝关节周围穴位，?法操作腘窝部肌群，配合膝关节屈伸被动运动，揉、拿髌骨，擦法刺激膝关节周围至透热为度，每次操作20 min，连续治疗20 d，结果患者疼痛症状、Lequene & Mery严重度指数差异有统计学意义（P<0.05）。杨氏[4]采用?法、揉法等放松关节周围组织，结合弹拨法刺激髌骨周围和关节间隙，后以推法和擦法结束等手法，治疗90例KOA，结果治愈42例，显效30例，有效15例，无效3例，总有效率为96.7%。苏氏等[5]采用放松关节局部组织，结合弹拨局部肌腱，配合运动关节的手法，治疗
40例KOA，总有效率为95%。张氏等[6]采用摩揉法、拿揉法、抱揉法、点穴法、理肢法、震颤法等，配合关节导引术，治疗36例KOA，总有效率为95%。周氏等[7]采用放松关节局部组织，结合弹拨关节局部韧带和穴位，配合关节运动等手法，治疗18例KOA，总有效率为100%。
1.2 特色手法
特色推拿手法多产生于长期临床实践，针对某些特色疾病总结形成不同于传统推拿手法的临床治疗手段。汪氏等[8]采用六指六穴点压及旋转屈伸手法治疗216例KOA，主要手法为在通过揉法、按法、?法等放松膝关节周围软组织后，以双手拇、食、中指六指同时点压血海、梁丘、内侧膝窝、外侧膝窝、内膝眼、外膝眼等6个腧穴，至膝关节产生酸胀及微热感，然后，根据患者膝关节疼痛部位不同，内旋或外旋摇转膝关节并拔伸屈曲膝关节。隔日治疗1次，连续治疗10次。结果治疗组疗效明显优于传统推拿手法组。林氏等[9]采用膝、盆、腰三位一体推拿疗法治疗60例KOA，主要手法为膝关节局部采用拿揉肌肉、揉拨经络、按压局部穴位、牵伸旋转并屈曲膝关节；配合骨盆推拿手法视骨盆错位方式采用骨盆改良斜扳法及短杠杆微调手法整复；腰椎推拿手法采用俯卧位“十字”交叉按压横突微调手法整复手法。每日治疗1次，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，结果总有效率为96.7%。詹氏等[10]采用澳大利亚Maitland手法治疗KOA，主要手法为髌骨关节分离牵引、侧方滑动、上下滑动，上膝腓关节前后向滑动或后前向滑动，股胫关节长轴牵引、前后向滑动或后前滑动、侧方滑动，屈膝摆动和伸膝摆动、旋转摆动等，最后行膝关节屈曲和伸膝扳法。隔日操作1次，15次为1个疗程，临床疗效显著。刘氏等[11]使用AKA关节松动术治疗退行性膝关节病38例，采用推、按、揉、捏膝关节、大腿和小腿的肌肉及韧带，揉擦关节间隙及髌骨周围，拔伸膝关节，推拿后做AKA关节松动训练，胫骨旋转，胫骨前后滑动，关节面长轴牵引，腓骨前后滑动，每次30 min，每日1次，10 d为1个儿疗程，治疗1～2疗程，临床疗效显著。
2 治疗部位
推拿疗法治疗KOA的常规治疗部位一般集中在膝关节周围，如围绕膝关节周围的肌肉组织起止点、腘窝内外、髌骨左右等部位开展推拿手法的操作[1-3，12-13]，但也有医者根据现代医学中肌肉的走行分布和中医传统经络、经筋理论的循行路线选择在膝关节局部疼痛点或远离膝关节的部位开展手法刺激。程氏[14]认为，疼痛来自关节囊及周围区域，如骨膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症，治疗时多选择局部痛点开展手法。施氏[15]采用阿是穴为主治疗KOA，主要手法是以一拇指螺纹面或双手拇指叠加对准关节周围压痛点即阿是穴进行点揉、按揉，遇条索结节加以弹拨，要求力量深透，使患者有得气感，即患膝关节有较强的酸痛胀感，并向下肢放射。林氏等[9]则在治疗KOA时，采用膝、盆、腰三位一体推拿疗法，即在膝关节局部采用拿揉肌肉、揉拨经络、按压局部穴位、牵伸旋转并屈曲膝关节等手法后，配合骨盆推拿手法和腰椎推拿手法，即采用骨盆改良斜扳法及短杠杆微调手法整复骨盆错位，采用俯卧位“十字”交叉按压横突微调手法整复腰椎错位，临床疗效显著。黄氏等[1]采用推足三阴经、足三阳经循行路线的方法松解整个下肢软组织，再配合膝关节运动疗法，也取得满意疗效。
3 机理研究
3.1 改善局部血液循环 尤氏[16]认为，通过推拿可改善局部血液循环，促进膝部组织及软骨营养吸收，消除肿胀，解除肌肉、韧带、关节囊、肌腱等组织间的粘连及瘢痕挛缩，防止肌肉萎缩，增强肌力，保持膝关节稳定性，逐渐达到患膝关节屈伸功能的恢复。有的学者认为，手法可以加大膝关节血液流速，改善关节部位的血液循环，促进炎症物质吸收，降低骨内压，同时促进滑液向关节软骨浸透与扩散，从而改善关节软骨的营养和代谢，促进软骨的再生修复，进而改善关节的不稳定性，提高治疗效果[17-18]。
3.2 松动关节，改善功能
王氏等[19]认为，推拿疗法能够松动关节，解除粘连，增加关节活动度，刺激关节力学感受器，抑制痛觉感受器，减少脑干和脊髓致痛物质的释放，提高痛阈，从而缓解疼痛；并通过活动关节，加快关节内滑液的流动，增加关节软骨或关节内纤维软骨血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活动受限所引起的关节软骨退变。卢氏等[20]认为，推拿疗法可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，防止因活动减少引起的关节退变；还可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，保持组织的伸展性，增加本体的反馈。
4 疗效观察指标
由于推拿疗法对于KOA的治疗作用体现在缓解疼痛、恢复功能、改善肌力等多个方面，因此，临床疗效观察指标也日益丰富。王氏等[18]采用中医药行业对KOA的诊断和临床疗效标准进行观察。林氏等[9]采用患者膝关节症状体征功能评分，参考Lequesne骨关节炎疼痛功能指数（简称“Lequesne指数”）评分标准制定，总分为29分，通过计算Lequesne指数积分下降率[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%]来观察临床疗效。李氏等[12]参照美国特种外科医院膝关节评分（HSS）标准，通过计算治疗前后HSS膝关节疼痛积分、功能积分、畸形积分、总积分等来观察临床疗效。王氏等[13]根据1976年美国特种外科医院Insall和Ranawat等提出的膝关节评定标准作为参考制定，观察以关节疼痛、上下楼能力、关节晨僵、行走范围这4项指标为主，分别以0、1、2、3分的分数来评定，经过1个疗程治疗后总和比较。龚氏等[3]在治疗前后让患者对其疼痛、Lequene & Mery严重度指数评分进行自测，同时对治疗前后等速肌力测试通过60°/s和180°/s角速为运动模型开展组内和组间比较以观察治疗效果。黄氏等[1]采用美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷对患者治疗前后的生存质量状况进行调查，以问卷形式，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等多个角度对疗效进行评估。彭氏等[21]采用shahariarre标准进行疗效评价。“优”，即可正常行走1 h以上而不感膝部疼痛，屈膝达60°以上，伸膝达175°以上，膝关节周围无压痛；“良”，即可正常行走30 min以上，劳累后感膝部疼痛，屈膝达50°以上，伸膝达170°以上，膝关节周围轻微压痛；“可”，即疼痛减轻不甚明显，行走改善，但仍感疼痛，屈膝达40°以上，伸膝达160°以上，膝关节周围仍有压痛；“无效”，即治疗后症状、体征无改善。
5 结语
近年来，推拿疗法在继承传统理论的基础上，通过对中医古籍文献进行归纳、分析及总结，结合现代医学研究成果，应用系统化、规范化的方法对KOA临床治疗体系进行深入研究与探索，已成为防治KOA的重要医疗手段[22]。
但是，通过文献研究也看到，目前推拿治疗KOA的临床研究存在下列问题：一是治疗手法多局限于采用松解类手法松解关节周围组织，再配合运动关节类手法改善关节运动功能。相对简单的手法在一定程度上限制了临床疗效的进一步提高。二是对推拿疗法治疗本病的机理研究多集中在改善局部血液循环和关节运动功能方面，不够深入和透彻，无法为推拿疗法的广泛开展提供更多的理论支持。因此，笔者认为，在今后的临床研究中，应针对这两方面加以深入。一是加强对KOA的理论研究，以丰富的理论基础指导推拿临床。如结合现代医学的“脊柱源性疾病”理论和中医传统“肾主骨”理论，在本病的治疗体系中配合部分整脊类和补肾益精类的推拿手法。二是加强对推拿疗法治疗KOA的机理研究，尤其应该开拓思路，借鉴现代化的科研手段，从关节局部超微结构和炎性物质变化方面入手，如关节局部一氧化氮等活性分子、异常的细胞因子水平以及调控信号转导通路的变化等，必将对推拿治疗本病的研究起到积极的促进作用。
参考文献：
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[22] 王周武，张震，井宏岩.手法为主治疗膝骨性关节炎临床与思考[J].中医临床研究，2012，4（5）：29-31.
（收稿日期：2012-11-18，编辑：梅智胜）
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0110-03
膝关节骨性关节炎（KOA）的发生与膝关节功能退化、骨质疏松、关节软骨慢性重力磨损等因素有关。KOA属中医“痹证”范畴，多因年老体弱、肾气亏虚、肝血暗耗而气血不足，筋骨失养所致；复因感受风寒湿邪，停滞于关节，痹阻经脉，关节肿胀而拘挛，功能活动受限而屈伸不利。推拿疗法治疗KOA具有操作简便、疗效显著、无损伤性等特点，临床应用日益广泛，现将相关研究综述如下。
1 推拿手法
1.1 传统手法
推拿手法是推拿疗法产生临床疗效的基础。传统推拿手法传承于古人，为现代推拿临床所常用的手法。推拿疗法治疗KOA多采用松解膝关节周围软组织的手法，如揉法、推法、点法、拨法等，配合屈伸法、拔伸法等膝关节的运动手法，且手法大都综合运用。黄氏等[1]采用推足三阴经和足三阳经循行路线、?膝关节周围软组织、弹拨股四头肌肌腱及髌韧带两侧及附着点、点按膝关节周围穴位、被动屈伸、摇晃膝关节等手法治疗40例KOA，1～2 d治疗1次，连续治疗1个月，结果患者生活质量较治疗前明显改善，生理功能、社会功能、躯体疼痛、活力、生理职能较治疗前差异有统计学意义（P<0.01），精神健康、情感角色和总体健康较治疗前亦有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。王氏等[2]采用按揉膝关节周围肌肉肌腱等软组织，弹拨膝关节内外侧肌腱，?下肢内外侧肌肉，点按膝关节周围穴位，弹拨、推按、点掐髌骨，牵拉膝关节，被动屈伸膝关节等手法为主，治疗140例KOA，结果治愈68例（48.5%），显效56例（40%），好转12例（8.5%），无效4例（2.9%）。龚氏等[3]采用?法操作股前、内、外侧肌群，按揉法刺激膝关节周围穴位，?法操作腘窝部肌群，配合膝关节屈伸被动运动，揉、拿髌骨，擦法刺激膝关节周围至透热为度，每次操作20 min，连续治疗20 d，结果患者疼痛症状、Lequene & Mery严重度指数差异有统计学意义（P<0.05）。杨氏[4]采用?法、揉法等放松关节周围组织，结合弹拨法刺激髌骨周围和关节间隙，后以推法和擦法结束等手法，治疗90例KOA，结果治愈42例，显效30例，有效15例，无效3例，总有效率为96.7%。苏氏等[5]采用放松关节局部组织，结合弹拨局部肌腱，配合运动关节的手法，治疗
40例KOA，总有效率为95%。张氏等[6]采用摩揉法、拿揉法、抱揉法、点穴法、理肢法、震颤法等，配合关节导引术，治疗36例KOA，总有效率为95%。周氏等[7]采用放松关节局部组织，结合弹拨关节局部韧带和穴位，配合关节运动等手法，治疗18例KOA，总有效率为100%。
1.2 特色手法
特色推拿手法多产生于长期临床实践，针对某些特色疾病总结形成不同于传统推拿手法的临床治疗手段。汪氏等[8]采用六指六穴点压及旋转屈伸手法治疗216例KOA，主要手法为在通过揉法、按法、?法等放松膝关节周围软组织后，以双手拇、食、中指六指同时点压血海、梁丘、内侧膝窝、外侧膝窝、内膝眼、外膝眼等6个腧穴，至膝关节产生酸胀及微热感，然后，根据患者膝关节疼痛部位不同，内旋或外旋摇转膝关节并拔伸屈曲膝关节。隔日治疗1次，连续治疗10次。结果治疗组疗效明显优于传统推拿手法组。林氏等[9]采用膝、盆、腰三位一体推拿疗法治疗60例KOA，主要手法为膝关节局部采用拿揉肌肉、揉拨经络、按压局部穴位、牵伸旋转并屈曲膝关节；配合骨盆推拿手法视骨盆错位方式采用骨盆改良斜扳法及短杠杆微调手法整复；腰椎推拿手法采用俯卧位“十字”交叉按压横突微调手法整复手法。每日治疗1次，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，结果总有效率为96.7%。詹氏等[10]采用澳大利亚Maitland手法治疗KOA，主要手法为髌骨关节分离牵引、侧方滑动、上下滑动，上膝腓关节前后向滑动或后前向滑动，股胫关节长轴牵引、前后向滑动或后前滑动、侧方滑动，屈膝摆动和伸膝摆动、旋转摆动等，最后行膝关节屈曲和伸膝扳法。隔日操作1次，15次为1个疗程，临床疗效显著。刘氏等[11]使用AKA关节松动术治疗退行性膝关节病38例，采用推、按、揉、捏膝关节、大腿和小腿的肌肉及韧带，揉擦关节间隙及髌骨周围，拔伸膝关节，推拿后做AKA关节松动训练，胫骨旋转，胫骨前后滑动，关节面长轴牵引，腓骨前后滑动，每次30 min，每日1次，10 d为1个儿疗程，治疗1～2疗程，临床疗效显著。
2 治疗部位
推拿疗法治疗KOA的常规治疗部位一般集中在膝关节周围，如围绕膝关节周围的肌肉组织起止点、腘窝内外、髌骨左右等部位开展推拿手法的操作[1-3，12-13]，但也有医者根据现代医学中肌肉的走行分布和中医传统经络、经筋理论的循行路线选择在膝关节局部疼痛点或远离膝关节的部位开展手法刺激。程氏[14]认为，疼痛来自关节囊及周围区域，如骨膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症，治疗时多选择局部痛点开展手法。施氏[15]采用阿是穴为主治疗KOA，主要手法是以一拇指螺纹面或双手拇指叠加对准关节周围压痛点即阿是穴进行点揉、按揉，遇条索结节加以弹拨，要求力量深透，使患者有得气感，即患膝关节有较强的酸痛胀感，并向下肢放射。林氏等[9]则在治疗KOA时，采用膝、盆、腰三位一体推拿疗法，即在膝关节局部采用拿揉肌肉、揉拨经络、按压局部穴位、牵伸旋转并屈曲膝关节等手法后，配合骨盆推拿手法和腰椎推拿手法，即采用骨盆改良斜扳法及短杠杆微调手法整复骨盆错位，采用俯卧位“十字”交叉按压横突微调手法整复腰椎错位，临床疗效显著。黄氏等[1]采用推足三阴经、足三阳经循行路线的方法松解整个下肢软组织，再配合膝关节运动疗法，也取得满意疗效。
3 机理研究
3.1 改善局部血液循环 尤氏[16]认为，通过推拿可改善局部血液循环，促进膝部组织及软骨营养吸收，消除肿胀，解除肌肉、韧带、关节囊、肌腱等组织间的粘连及瘢痕挛缩，防止肌肉萎缩，增强肌力，保持膝关节稳定性，逐渐达到患膝关节屈伸功能的恢复。有的学者认为，手法可以加大膝关节血液流速，改善关节部位的血液循环，促进炎症物质吸收，降低骨内压，同时促进滑液向关节软骨浸透与扩散，从而改善关节软骨的营养和代谢，促进软骨的再生修复，进而改善关节的不稳定性，提高治疗效果[17-18]。
3.2 松动关节，改善功能
王氏等[19]认为，推拿疗法能够松动关节，解除粘连，增加关节活动度，刺激关节力学感受器，抑制痛觉感受器，减少脑干和脊髓致痛物质的释放，提高痛阈，从而缓解疼痛；并通过活动关节，加快关节内滑液的流动，增加关节软骨或关节内纤维软骨血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活动受限所引起的关节软骨退变。卢氏等[20]认为，推拿疗法可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，防止因活动减少引起的关节退变；还可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，保持组织的伸展性，增加本体的反馈。
4 疗效观察指标
由于推拿疗法对于KOA的治疗作用体现在缓解疼痛、恢复功能、改善肌力等多个方面，因此，临床疗效观察指标也日益丰富。王氏等[18]采用中医药行业对KOA的诊断和临床疗效标准进行观察。林氏等[9]采用患者膝关节症状体征功能评分，参考Lequesne骨关节炎疼痛功能指数（简称“Lequesne指数”）评分标准制定，总分为29分，通过计算Lequesne指数积分下降率[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%]来观察临床疗效。李氏等[12]参照美国特种外科医院膝关节评分（HSS）标准，通过计算治疗前后HSS膝关节疼痛积分、功能积分、畸形积分、总积分等来观察临床疗效。王氏等[13]根据1976年美国特种外科医院Insall和Ranawat等提出的膝关节评定标准作为参考制定，观察以关节疼痛、上下楼能力、关节晨僵、行走范围这4项指标为主，分别以0、1、2、3分的分数来评定，经过1个疗程治疗后总和比较。龚氏等[3]在治疗前后让患者对其疼痛、Lequene & Mery严重度指数评分进行自测，同时对治疗前后等速肌力测试通过60°/s和180°/s角速为运动模型开展组内和组间比较以观察治疗效果。黄氏等[1]采用美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷对患者治疗前后的生存质量状况进行调查，以问卷形式，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等多个角度对疗效进行评估。彭氏等[21]采用shahariarre标准进行疗效评价。“优”，即可正常行走1 h以上而不感膝部疼痛，屈膝达60°以上，伸膝达175°以上，膝关节周围无压痛；“良”，即可正常行走30 min以上，劳累后感膝部疼痛，屈膝达50°以上，伸膝达170°以上，膝关节周围轻微压痛；“可”，即疼痛减轻不甚明显，行走改善，但仍感疼痛，屈膝达40°以上，伸膝达160°以上，膝关节周围仍有压痛；“无效”，即治疗后症状、体征无改善。
5 结语
近年来，推拿疗法在继承传统理论的基础上，通过对中医古籍文献进行归纳、分析及总结，结合现代医学研究成果，应用系统化、规范化的方法对KOA临床治疗体系进行深入研究与探索，已成为防治KOA的重要医疗手段[22]。
但是，通过文献研究也看到，目前推拿治疗KOA的临床研究存在下列问题：一是治疗手法多局限于采用松解类手法松解关节周围组织，再配合运动关节类手法改善关节运动功能。相对简单的手法在一定程度上限制了临床疗效的进一步提高。二是对推拿疗法治疗本病的机理研究多集中在改善局部血液循环和关节运动功能方面，不够深入和透彻，无法为推拿疗法的广泛开展提供更多的理论支持。因此，笔者认为，在今后的临床研究中，应针对这两方面加以深入。一是加强对KOA的理论研究，以丰富的理论基础指导推拿临床。如结合现代医学的“脊柱源性疾病”理论和中医传统“肾主骨”理论，在本病的治疗体系中配合部分整脊类和补肾益精类的推拿手法。二是加强对推拿疗法治疗KOA的机理研究，尤其应该开拓思路，借鉴现代化的科研手段，从关节局部超微结构和炎性物质变化方面入手，如关节局部一氧化氮等活性分子、异常的细胞因子水平以及调控信号转导通路的变化等，必将对推拿治疗本病的研究起到积极的促进作用。
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（收稿日期：2012-11-18，编辑：梅智胜）