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[关键词] 硬膜外阻滞;冠心病;非心脏手术
中图分类号:R541.4 文献标 识码:B 文章编号:1009_816X(2010)03_0237_02
冠心病病人非心脏手术的围术期死亡率是非冠心病人的2～3倍。而术前频发心绞痛或近期(1 个月)发生心肌梗死病人的非心脏手术围术期病死率更高达28%[1～3]。我院自2 000年1月至2009年6月,采用综合方法成功对14例该类病人实施了非心脏手术,现报道如下 。
1 资料与方法
1.1 一般资料:14例病人中男6例,女8例;年龄52～83岁,冠心病史3～15年。所有病人 手术前均具有不同程度与时间间隔的发作史,其中8例术前1～7日内频发心绞痛,3例术前1 个月内发生心肌梗死,2例术前有急性心内膜下缺血,1例有快速房颤。手术的类别有:慢性 胆囊炎急性发作7例、胃癌并幽门梗阻3例、结肠癌合并肠梗阻2例、肾癌1例、外伤性股骨骨 折1例。
1.2 术前准备:术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g,东莨菪碱0.1mg.kg-1,抑制不良反射。治疗用药除继续服用扩冠药物外,兼患高血压者加用钙通道阻滞剂,快速房颤 者用洋地黄控制心室率(80～90次/分),单纯心率增快者给予β受体阻滞剂,术前应用阿 司匹林者停用3～7天(急症手术除外),4小时停用普通肝素,9～11小时停用小分子肝素并 检测出、凝血时间,纠正水电解质紊乱。
1.3 麻醉处理:麻醉方法采用硬膜外阻滞全身麻醉。患者入室立即吸氧并开放2条静脉通 道,监测BP、SpO2,十二导联ECG、HR、PetCO2,静脉输注低分子右旋糖酐500ml。常规 取左侧卧位下选T5～6椎间隙穿刺,成功后头向置管2～3cm,14例病人均一次性顺利 完成穿刺、置管,给予1%利多卡因3～5ml。气管插管前应用1%丁卡因行完善的咽喉及气管表 面麻醉。全麻诱导采用咪达唑仑2～3mg,芬太尼0.1～0.2mg,依托咪酷0.3mg/kg,维库溴铵 4～6mg或阿曲库铵25～50mg,气管插管后接麻醉机行机械控制呼吸,术中调节呼吸参数,维持PETC02在30～35mmHg。术中持续泵注异丙酚、芬太尼、阿曲库铵并间歇吸入低 浓度异氟烷维持麻醉,Bis值保持在45～60之间。术中及术后持续泵注小剂量硝酸甘油(3～5 μg.kg-1•min-1)维持血流动力学稳定和保持心肌的氧供。术毕患者清醒拔 管后给予病人常规术后自控镇痛(PCA),并送至ICU密切观察病情变化,术后持续吸氧72h,次 日恢复服用治疗冠心病的药物。
2 结果
所有病例术中、术后至出院均未发作心绞痛与心肌梗死。9例病人术中经过平稳,血流动力 学及心电图未见明显改变。3例病人术中血压一度下降超过20%,经用小剂量麻黄素与加快输 液后恢复正常。1例82岁病人术中经过平稳,术后6小时血压下降,输血200ml后恢复正常。1 例病人术前心电图ST段压低0.12mv,术中ST段随血压下降继续压低至0.52mv,经鼻腔滴硝酸 甘油并同时静脉滴注多巴胺后,血压与ST段均恢复至术前水平。
3 讨论
对近期内发作过或/和正处于发作期冠心病患者,最大限度减少应激反应对心脏的损害,维 护心肌血氧供需平衡,减少冠脉血栓形成是冠心病人非心脏手术麻醉处理的主要原则。
作者采用的上胸段硬膜外阻滞(TEA)1%利多卡因3～5ml达到通过抑制心交感神经(T1- 5)维护心功能稳定,同时避免了因阻滞范围过广,有可能加重冠脉狭窄者的心肌缺血的 风险。TEA操作前适度的镇静,心理疏导及完善的局部浸润麻醉,轻柔操作,保证穿刺、置 管的一次性成功率。限期手术提前停用有关抗凝药物,术前常规检测出、凝血时间,防止发 生硬膜外血肿。有报道,同时采用完善的咽喉及气管表面麻醉并深麻醉、强肌松全麻诱导插 管,患者血流动力学没有明显改变,说明该方法可有效地抑制插管引发的应激反应,最大限 度地减少插管或麻醉过浅对心脏的损害[4]。故9例病人术中经过平稳,血流动力学 及心电图未见明显改变[5]。TEA通过以下机制维护心功能稳定:(1)改善缺血心肌 的供血并有助于氧供需平衡。8例术前频发心绞痛的患者术中、术后及出院前未发作心绞痛 。TEA能使心率减慢、心肌收缩力下降、心肌代谢降低,心脏作功减少,心率压力乘积减少 ,全身血管阻力下降,降低心脏前后负荷[6]。(2)抑制应激反应,阻断“缺血— 应激—缺血”的恶性循环。降低血浆儿茶酚胺、5_羟色胺、血管紧张素Ⅱ的水平。保护细胞 和体液免疫。(3)本组术中均未追加利多卡因,TEA稳定心功能时间远远超过局麻药阻滞时 间[7]。
综上所述,对于近期发作心绞痛、心肌梗死病人,遇外科病情不允许推迟手术者,合理应用 胸硬膜外阻滞(TEA)复合全身麻醉对术中维持血流动力学稳定,最大限度减少围术期应激反 应对心脏的损害,维持心肌氧供需平衡,通过维持适当的麻醉深度有利于病人顺利度过手术 。
参考文献
[1]刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1987 ,870.
[2]安建雄,窦克非,刘进.胸部硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛[J].中国疼痛医学杂志, 2000,6(2):109.
[3]杜鹏斌,刘玉武,王清华,等.上胸段硬膜外阻滞用于冠心病非心脏手术麻醉处理的观 察[J].临床麻醉学杂志,2001,17(10):563-564.
[4]王兆云.全麻复合胸部硬膜外阻滞在冠心病手术中的应用[J].郧阳医学院学报,2006 ,25(4):238-239.
[5]张洪林.全麻复硬膜外阻滞用于老年患者胸部及上腹部手术的临床体会[J].中国现代 药物应用,2009,5(10):61.
[6]王建光,李雪梅,严相默.全麻复合胸部硬膜外阻滞与应激反应[J].山东医药,2004 ,44(35):54-55.
[7]安建雄,窦克非,刘进.胸部硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛[J].中国疼痛医学杂志, 2000,2:111-112.
中图分类号:R541.4 文献标 识码:B 文章编号:1009_816X(2010)03_0237_02
冠心病病人非心脏手术的围术期死亡率是非冠心病人的2～3倍。而术前频发心绞痛或近期(1 个月)发生心肌梗死病人的非心脏手术围术期病死率更高达28%[1～3]。我院自2 000年1月至2009年6月,采用综合方法成功对14例该类病人实施了非心脏手术,现报道如下 。
1 资料与方法
1.1 一般资料:14例病人中男6例,女8例;年龄52～83岁,冠心病史3～15年。所有病人 手术前均具有不同程度与时间间隔的发作史,其中8例术前1～7日内频发心绞痛,3例术前1 个月内发生心肌梗死,2例术前有急性心内膜下缺血,1例有快速房颤。手术的类别有:慢性 胆囊炎急性发作7例、胃癌并幽门梗阻3例、结肠癌合并肠梗阻2例、肾癌1例、外伤性股骨骨 折1例。
1.2 术前准备:术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g,东莨菪碱0.1mg.kg-1,抑制不良反射。治疗用药除继续服用扩冠药物外,兼患高血压者加用钙通道阻滞剂,快速房颤 者用洋地黄控制心室率(80～90次/分),单纯心率增快者给予β受体阻滞剂,术前应用阿 司匹林者停用3～7天(急症手术除外),4小时停用普通肝素,9～11小时停用小分子肝素并 检测出、凝血时间,纠正水电解质紊乱。
1.3 麻醉处理:麻醉方法采用硬膜外阻滞全身麻醉。患者入室立即吸氧并开放2条静脉通 道,监测BP、SpO2,十二导联ECG、HR、PetCO2,静脉输注低分子右旋糖酐500ml。常规 取左侧卧位下选T5～6椎间隙穿刺,成功后头向置管2～3cm,14例病人均一次性顺利 完成穿刺、置管,给予1%利多卡因3～5ml。气管插管前应用1%丁卡因行完善的咽喉及气管表 面麻醉。全麻诱导采用咪达唑仑2～3mg,芬太尼0.1～0.2mg,依托咪酷0.3mg/kg,维库溴铵 4～6mg或阿曲库铵25～50mg,气管插管后接麻醉机行机械控制呼吸,术中调节呼吸参数,维持PETC02在30～35mmHg。术中持续泵注异丙酚、芬太尼、阿曲库铵并间歇吸入低 浓度异氟烷维持麻醉,Bis值保持在45～60之间。术中及术后持续泵注小剂量硝酸甘油(3～5 μg.kg-1•min-1)维持血流动力学稳定和保持心肌的氧供。术毕患者清醒拔 管后给予病人常规术后自控镇痛(PCA),并送至ICU密切观察病情变化,术后持续吸氧72h,次 日恢复服用治疗冠心病的药物。
2 结果
所有病例术中、术后至出院均未发作心绞痛与心肌梗死。9例病人术中经过平稳,血流动力 学及心电图未见明显改变。3例病人术中血压一度下降超过20%,经用小剂量麻黄素与加快输 液后恢复正常。1例82岁病人术中经过平稳,术后6小时血压下降,输血200ml后恢复正常。1 例病人术前心电图ST段压低0.12mv,术中ST段随血压下降继续压低至0.52mv,经鼻腔滴硝酸 甘油并同时静脉滴注多巴胺后,血压与ST段均恢复至术前水平。
3 讨论
对近期内发作过或/和正处于发作期冠心病患者,最大限度减少应激反应对心脏的损害,维 护心肌血氧供需平衡,减少冠脉血栓形成是冠心病人非心脏手术麻醉处理的主要原则。
作者采用的上胸段硬膜外阻滞(TEA)1%利多卡因3～5ml达到通过抑制心交感神经(T1- 5)维护心功能稳定,同时避免了因阻滞范围过广,有可能加重冠脉狭窄者的心肌缺血的 风险。TEA操作前适度的镇静,心理疏导及完善的局部浸润麻醉,轻柔操作,保证穿刺、置 管的一次性成功率。限期手术提前停用有关抗凝药物,术前常规检测出、凝血时间,防止发 生硬膜外血肿。有报道,同时采用完善的咽喉及气管表面麻醉并深麻醉、强肌松全麻诱导插 管,患者血流动力学没有明显改变,说明该方法可有效地抑制插管引发的应激反应,最大限 度地减少插管或麻醉过浅对心脏的损害[4]。故9例病人术中经过平稳,血流动力学 及心电图未见明显改变[5]。TEA通过以下机制维护心功能稳定:(1)改善缺血心肌 的供血并有助于氧供需平衡。8例术前频发心绞痛的患者术中、术后及出院前未发作心绞痛 。TEA能使心率减慢、心肌收缩力下降、心肌代谢降低,心脏作功减少,心率压力乘积减少 ,全身血管阻力下降,降低心脏前后负荷[6]。(2)抑制应激反应,阻断“缺血— 应激—缺血”的恶性循环。降低血浆儿茶酚胺、5_羟色胺、血管紧张素Ⅱ的水平。保护细胞 和体液免疫。(3)本组术中均未追加利多卡因,TEA稳定心功能时间远远超过局麻药阻滞时 间[7]。
综上所述,对于近期发作心绞痛、心肌梗死病人,遇外科病情不允许推迟手术者,合理应用 胸硬膜外阻滞(TEA)复合全身麻醉对术中维持血流动力学稳定,最大限度减少围术期应激反 应对心脏的损害,维持心肌氧供需平衡,通过维持适当的麻醉深度有利于病人顺利度过手术 。
参考文献
[1]刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1987 ,870.
[2]安建雄,窦克非,刘进.胸部硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛[J].中国疼痛医学杂志, 2000,6(2):109.
[3]杜鹏斌,刘玉武,王清华,等.上胸段硬膜外阻滞用于冠心病非心脏手术麻醉处理的观 察[J].临床麻醉学杂志,2001,17(10):563-564.
[4]王兆云.全麻复合胸部硬膜外阻滞在冠心病手术中的应用[J].郧阳医学院学报,2006 ,25(4):238-239.
[5]张洪林.全麻复硬膜外阻滞用于老年患者胸部及上腹部手术的临床体会[J].中国现代 药物应用,2009,5(10):61.
[6]王建光,李雪梅,严相默.全麻复合胸部硬膜外阻滞与应激反应[J].山东医药,2004 ,44(35):54-55.
[7]安建雄,窦克非,刘进.胸部硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛[J].中国疼痛医学杂志, 2000,2:111-112.