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【摘要】通过对本院病历质控检查或随机抽查中发现的一些缺陷和问题，进行归纳和总结，并提出多种改进对策。认为记录单签字是护理文书书写规范的要求，是医疗行为的证据，是护理服务的准则，具有法律依据，有现实意义和法律意义。
【关键词】医嘱执行卡 签字 缺陷 对策
In the long-term doctor’s advice execute card signature fence exists flaw and improvement countermeasure
Li Xiaoping
【Abstract】Through controls some flaws and the question to this courtyard medical record nature which in the inspection or the stochastic spot-check discovered，carries on the induction and the summary，and proposes the many kinds of improvements countermeasure. Thought the label signature is nurses the copy clerk writing standard the request，is the medical behavior evidence，is nurses the service the criterion，have the legal basis，had the practical significance and the legal significance.
【Keywords】Doctor’s advice execution card SignatureFlaw Countermeasure
长期医嘱是指有效时间在24小时以上，要求护士定期执行的医嘱。长期医嘱执行单可用表格式，粘贴式等方式进行。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名[1]。护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等。因此长期医嘱执行单是护理文书书写的一部分，是贯彻执行湖南省卫生厅颁发的《护理病历书写规范》(以下简称规范)的依据，是护士执行医嘱后的客观依据，是举证的依据，也是约束护士护理服务行为的根本。但在实际工作中发现存在许多缺陷，如何杜绝存在的缺陷，更完善地做好长期医嘱执行卡的签字工作，是每一个护理管理工作者应该思考的问题。笔者就本院病历质控检查或随机抽查中发现的一些缺陷及问题，进行了归纳和总结，现报告如下。
1存在缺陷
1.1执行卡签名及时间遗漏。我院根据省《规范》要求采用粘贴式方式进行。一个病人输2～4组/天大输液时，有1组或2组液体执行时漏签字。原因：个别护士对记录单签名重视不够，认为只要医嘱执行了就可以，签字只是形式，思想上重视不够，缺乏应有的法律敏感性，自我保护意识薄弱，责任心不强，导致签名、时间记录缺失。在我们医院的短程治疗科，病人进出院周转快，忙闲不均，导致护理人员配备困难，尤其是在我们短程治疗科的中班、夜间1人值班时，若2～3个病人同时需要加药时，护士易出现顾此失彼现象，导致签名、时间记录的缺失。如长期输液执行卡签字样式：
1.2没有按需(病情)在规定时间内将液体滴完，出现超时现象。如脑压增高需用甘露醇，在30分钟内滴完才能发挥最大疗效。但检查中发现有超过1小时的现象。究其原因：年轻护士药理知识欠缺，机械地执行医嘱，有时医生开出临时医嘱滴注甘露醇时，护士已给病人使用7号针头输液，换瓶时为减少病人痛苦，不重新注射，也不调高瓶的高度，7号针头阻碍了输液的速度，造成超时，也有个别护士缺乏工作责任心，工作中只求完成治疗任务。不讲究质量。
1.3抗生素滴注时间过长，影响疗效，1组100~150ml抗生素液体以60滴每分钟的速度计算(按1ml=20滴)，需要用时33～50分钟，而在检查中发现有时达60～90分钟，知识掌握不全面。
1.4在需要停其中1组输液时，或者其中1组需增减剂量时，往往有些护士不知操作，实际上操作起来也是比较麻烦。
2对策
2.1加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着人民群众法律意识的提高，自我保护意识的加强，而医护人员的法律意识、自我保护意识和维权意识相对来说没有跟上时代。自2002年9月1日卫生部出台《医疗事故处理条例》的约束，《条例》第二十八条明确规定：医疗机构提高的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容(一)……；(二)住院患者的住院志，体温单……护理记录等病历资料原件。并且省卫生厅又将记录单签字作为护理文书的一部分列入了《规范》，我们须不折不扣地执行。为此，护理部质控科组织了相关的法律法规知识与护理文书书写规范的培训班，提高护士的法律意识和操作技能，以养成护士对记录单签字的良好习惯，自觉执行《规范》。在护士长会议上强调要加强督察力度，及时发现，随时整改。
2.2加强素质教育，业务学习，提高护士整体素质。针对年轻护士多的特点，护理部利用学习班召开护士大会等形式进行教育，要求“一切以病人为中心，以质量为核心”的理念服务于病人及家属；制订出学习计划，要求每个护士精读《医务人员“三基”培训指南》和《医疗事故处理条例》，并且进行考核，科室利用业务学习，晨会提问等形式学习，使护士的综合素质有了很大的提高。
2.3改进操作方法，将每一张执行卡上只抄1组输液，多组输液实行多张输液卡，以引起护士的高度注意，提高了操作的可行性，解决了增减药物剂量和停其中1组输液的问题。
2.4加强宣教力度，增强工作责任心。对静脉滴注甘露醇的病人统一使用8号头皮针，对已用7号头皮针输液的病人需滴注甘露醇时提高甘露醇挂瓶的高度，对病人及家属宣教该药的作用和快速滴注的目的，一旦发现速度减慢立即告知护士处理，责任护士加强病房巡视，根据药物的作用特点和病情随时调整输液速度，杜绝甘露醇滴注超时和抗生素滴注时间过长现象。
2.5加强督察力度，采取层层查的办法，保证每一组液体按时签名和签字执行检查。即换组时对上一组的执行者进行核查；责任护士对危重病人多巡视多检查，输液完毕取回输液巡视卡时再检查，护士长随时予以抽查，发现问题及时纠正。
3小结
记录单签字是护理文书书写规范的要求，也是医疗行为的证据，也是规范护士从事医疗护理服务行为的准则，同时也是反映护士素质和医院护理的整体水平。记录单签字是护理文书记录的内容之一，做好签字工作，是每一个护士应尽的职责和义务，是维护病人和医护人员合法权益的法律依据，护士做到准确，及时地记录，具有现实意义和法律意义。
参考文献
1湖南省.护理文书书写规范及管理规定.湖南科学技术出版社，2004.22～33
作者单位：422000湖南省邵阳市精神病医院
【关键词】医嘱执行卡 签字 缺陷 对策
In the long-term doctor’s advice execute card signature fence exists flaw and improvement countermeasure
Li Xiaoping
【Abstract】Through controls some flaws and the question to this courtyard medical record nature which in the inspection or the stochastic spot-check discovered，carries on the induction and the summary，and proposes the many kinds of improvements countermeasure. Thought the label signature is nurses the copy clerk writing standard the request，is the medical behavior evidence，is nurses the service the criterion，have the legal basis，had the practical significance and the legal significance.
【Keywords】Doctor’s advice execution card SignatureFlaw Countermeasure
长期医嘱是指有效时间在24小时以上，要求护士定期执行的医嘱。长期医嘱执行单可用表格式，粘贴式等方式进行。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名[1]。护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等。因此长期医嘱执行单是护理文书书写的一部分，是贯彻执行湖南省卫生厅颁发的《护理病历书写规范》(以下简称规范)的依据，是护士执行医嘱后的客观依据，是举证的依据，也是约束护士护理服务行为的根本。但在实际工作中发现存在许多缺陷，如何杜绝存在的缺陷，更完善地做好长期医嘱执行卡的签字工作，是每一个护理管理工作者应该思考的问题。笔者就本院病历质控检查或随机抽查中发现的一些缺陷及问题，进行了归纳和总结，现报告如下。
1存在缺陷
1.1执行卡签名及时间遗漏。我院根据省《规范》要求采用粘贴式方式进行。一个病人输2～4组/天大输液时，有1组或2组液体执行时漏签字。原因：个别护士对记录单签名重视不够，认为只要医嘱执行了就可以，签字只是形式，思想上重视不够，缺乏应有的法律敏感性，自我保护意识薄弱，责任心不强，导致签名、时间记录缺失。在我们医院的短程治疗科，病人进出院周转快，忙闲不均，导致护理人员配备困难，尤其是在我们短程治疗科的中班、夜间1人值班时，若2～3个病人同时需要加药时，护士易出现顾此失彼现象，导致签名、时间记录的缺失。如长期输液执行卡签字样式：
1.2没有按需(病情)在规定时间内将液体滴完，出现超时现象。如脑压增高需用甘露醇，在30分钟内滴完才能发挥最大疗效。但检查中发现有超过1小时的现象。究其原因：年轻护士药理知识欠缺，机械地执行医嘱，有时医生开出临时医嘱滴注甘露醇时，护士已给病人使用7号针头输液，换瓶时为减少病人痛苦，不重新注射，也不调高瓶的高度，7号针头阻碍了输液的速度，造成超时，也有个别护士缺乏工作责任心，工作中只求完成治疗任务。不讲究质量。
1.3抗生素滴注时间过长，影响疗效，1组100~150ml抗生素液体以60滴每分钟的速度计算(按1ml=20滴)，需要用时33～50分钟，而在检查中发现有时达60～90分钟，知识掌握不全面。
1.4在需要停其中1组输液时，或者其中1组需增减剂量时，往往有些护士不知操作，实际上操作起来也是比较麻烦。
2对策
2.1加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着人民群众法律意识的提高，自我保护意识的加强，而医护人员的法律意识、自我保护意识和维权意识相对来说没有跟上时代。自2002年9月1日卫生部出台《医疗事故处理条例》的约束，《条例》第二十八条明确规定：医疗机构提高的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容(一)……；(二)住院患者的住院志，体温单……护理记录等病历资料原件。并且省卫生厅又将记录单签字作为护理文书的一部分列入了《规范》，我们须不折不扣地执行。为此，护理部质控科组织了相关的法律法规知识与护理文书书写规范的培训班，提高护士的法律意识和操作技能，以养成护士对记录单签字的良好习惯，自觉执行《规范》。在护士长会议上强调要加强督察力度，及时发现，随时整改。
2.2加强素质教育，业务学习，提高护士整体素质。针对年轻护士多的特点，护理部利用学习班召开护士大会等形式进行教育，要求“一切以病人为中心，以质量为核心”的理念服务于病人及家属；制订出学习计划，要求每个护士精读《医务人员“三基”培训指南》和《医疗事故处理条例》，并且进行考核，科室利用业务学习，晨会提问等形式学习，使护士的综合素质有了很大的提高。
2.3改进操作方法，将每一张执行卡上只抄1组输液，多组输液实行多张输液卡，以引起护士的高度注意，提高了操作的可行性，解决了增减药物剂量和停其中1组输液的问题。
2.4加强宣教力度，增强工作责任心。对静脉滴注甘露醇的病人统一使用8号头皮针，对已用7号头皮针输液的病人需滴注甘露醇时提高甘露醇挂瓶的高度，对病人及家属宣教该药的作用和快速滴注的目的，一旦发现速度减慢立即告知护士处理，责任护士加强病房巡视，根据药物的作用特点和病情随时调整输液速度，杜绝甘露醇滴注超时和抗生素滴注时间过长现象。
2.5加强督察力度，采取层层查的办法，保证每一组液体按时签名和签字执行检查。即换组时对上一组的执行者进行核查；责任护士对危重病人多巡视多检查，输液完毕取回输液巡视卡时再检查，护士长随时予以抽查，发现问题及时纠正。
3小结
记录单签字是护理文书书写规范的要求，也是医疗行为的证据，也是规范护士从事医疗护理服务行为的准则，同时也是反映护士素质和医院护理的整体水平。记录单签字是护理文书记录的内容之一，做好签字工作，是每一个护士应尽的职责和义务，是维护病人和医护人员合法权益的法律依据，护士做到准确，及时地记录，具有现实意义和法律意义。
参考文献
1湖南省.护理文书书写规范及管理规定.湖南科学技术出版社，2004.22～33
作者单位：422000湖南省邵阳市精神病医院