论文部分内容阅读
摘要本文目的:探讨不典型心肌梗死的形成机制和尸检分析。方法:通过对近几年受理检验30例不典型心肌梗死的鉴定资料进行回顾性分析。结果:广泛前壁梗死17例;3支以上冠状动脉血管的病变18例,且血管狭窄程度多为Ⅲ～Ⅳ级;心脏破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例。结论:不典型心肌梗死只有进行法医学鉴定才能确定死因。
关键词不典型心肌梗死法医鉴定
中图分类号:D918.9文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)05-106-01
心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠状动脉高度狭窄、闭塞、心肌持久缺血、缺氧引起的心肌局部坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴白细胞增高、发热、血沉加快,血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症。然而对临床症状不典型的患者时常被误诊、漏诊,最终导致死亡,产生一系列医患纠纷、家庭纠纷。笔者通过对近几年受理检验30例不典型心肌梗死的鉴定资料进行回顾性分析,旨在和同道一起学习,提高对本病的认识,降低本病的误诊率。
一、临床资料及法医尸检结果
本组男18例,女12例,男女之比为1.5:1;年龄38-76岁,平均43€?4.5岁;首发症状:上腹部疼痛16例,右侧肾区痛3例,恶心、呕吐、腹泻4例,左肩痛1例,无症状6例。就诊情况:30例死者生前就诊的为21例,21例无1例行心电图检查,误诊为胃痉挛11例,胰腺炎3例,肾结石3例,急性胃肠炎4例。发病至死亡时间情况:1-2小时4例,2-8小时6例,7-12小时4例,12-24小时3例,24-48小时7例,时间不祥的6例,以上30例患者死亡后都引发医患纠纷或家庭纠纷。
广泛前壁梗死17例;3支以上冠状动脉血管的病变18例,且血管狭窄程度多为Ⅲ～Ⅳ级;心脏破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例,并发肺水肿18例。
二、讨论
心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的,使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因,包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。也有患者发病时大多无明显诱因,常在安静或睡眠时发病。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感;然而对一些临床表现不典型的心肌梗死患者,诊断会带来一定的困难。本组案例中一高龄患者,平时就有“三高”及慢性胃炎病史,死亡前四小时以上腹部疼痛、恶心、呕吐为病因就医,医生给病人做了一些检查,(但没有做心电图检查,)均没有发现异常情况,开了些胃肠炎药,病人服药后也感觉有所好转就在床上休息,四小时后,家人呼叫病人,发现病人早就死亡,于是就产生医疗纠纷。我们尸解发现:左心室后壁心肌梗死,冠状动脉粥样硬化,右冠状动脉后降支动脉粥样硬化并血栓形成。双侧胸腔积液(1500毫升);死亡分析:由于患者冠状动脉粥样硬化,右冠状动脉后降支动脉粥样硬化、狭窄并血栓形成,引发左心室后壁心肌梗死,心功能严重受损;且双侧胸腔大量积液、心包积液,心肺功能严重受限,致患者死亡。又一死者,男性,48岁,患糖尿病10年,死前朋友小聚,回家后感觉困倦乏力即休息,早上妻子发现患者已死亡,因平时夫妻间关系紧张,家人怀疑是谋害,我们接到报警后,及组织人员对死者进行法医尸检,结果为:左冠状动脉旋支动脉粥样硬化并血栓形成,广泛前壁梗死,心脏破裂,心包腔有大量血液,双侧胸腔积液,肺水肿,胃腔中有大量残留食物,未闻及酒精气味(与共餐的朋友反映的情况相同),法医鉴定:死者死亡原因为心肌梗死。
上述两例患者死亡前临床症状都不典型或无症状,我们认为一是心脏病变部位不同,对疼痛敏感不一样,如病变在右冠状动脉,则对疼痛不甚敏感;有的是后壁心肌梗死,也可能不出现疼痛;有的发生心内膜下心肌损害时常无疼痛感觉。二是个体差异对疼痛敏感不一样。如老年人对疼痛敏感性差,主要是全身各器官系统老化,感觉迟钝,对疼痛敏感性降低,加上脑萎缩或痴呆,语言表达能力下降,说不出个所以然,掩盖了病情。三是无痛心梗。多见于糖尿病合并冠心病的老年患者,由于糖尿病引起的冠状动脉病往往累及多级血管,可从冠状动脉主干直到微小动脉,而一般冠心病的病变主要在冠脉主干或大的分支,较少累及小动脉或微动脉。因病变范围广,心肌缺血、损伤和坏死较一般病人严重得多,加上糖尿病患者常有周围神经病变,植物神经功能受损,感觉神经受累,这样便会使痛觉变得迟钝甚至没有痛觉。四是与情绪改变有关,如过度紧张、疲劳等,可使患者对疼痛的敏感性下降,变得迟钝。值得警惕的是:无痛性心肌梗死比一般心梗严重得多。有的发病开始就出现休克、急性心力衰竭,甚至突然猝死的也并不鲜见。所以,对无痛性心梗一点儿也不能掉以轻心。患有高血压、冠心病、糖尿病者及中老年人,如果突然出现不明原因的心慌气短、不能平卧、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、身出冷汗、血压降低、面色苍白、精神萎靡、困倦乏力、胃部不适、胀满恶心、脉搏细弱不规则等征象时,应想到发生急性心肌梗死的可能,要及时到医院看医生,做心电图等项检查,对持续腹痛患者止痛不缓解,可注射预防性含硝酸甘油及镇静剂,可减轻病人对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并有心脏外疾病经治疗无效的,一定要考虑到病情的复杂性,以利及早发现病情变化和确诊,防止猝死的发生。一旦发生猝死,只有进行法医学鉴定才能确定死因。
参考文献:
[1]Grube E,Silber S,Eugen HK,er al.Six-and twelve-month results from arandomzed,double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions.Circulation.2003.
[2]王辉宇,赵光.急性右心肌梗死66例诊治体会.中西医结合心脑血管病.2007(5).
[3]宋文,曲彦,王宴平.冠心病的诊断与治疗.北京:人民医学出版社.2006年版.
关键词不典型心肌梗死法医鉴定
中图分类号:D918.9文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)05-106-01
心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠状动脉高度狭窄、闭塞、心肌持久缺血、缺氧引起的心肌局部坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴白细胞增高、发热、血沉加快,血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症。然而对临床症状不典型的患者时常被误诊、漏诊,最终导致死亡,产生一系列医患纠纷、家庭纠纷。笔者通过对近几年受理检验30例不典型心肌梗死的鉴定资料进行回顾性分析,旨在和同道一起学习,提高对本病的认识,降低本病的误诊率。
一、临床资料及法医尸检结果
本组男18例,女12例,男女之比为1.5:1;年龄38-76岁,平均43€?4.5岁;首发症状:上腹部疼痛16例,右侧肾区痛3例,恶心、呕吐、腹泻4例,左肩痛1例,无症状6例。就诊情况:30例死者生前就诊的为21例,21例无1例行心电图检查,误诊为胃痉挛11例,胰腺炎3例,肾结石3例,急性胃肠炎4例。发病至死亡时间情况:1-2小时4例,2-8小时6例,7-12小时4例,12-24小时3例,24-48小时7例,时间不祥的6例,以上30例患者死亡后都引发医患纠纷或家庭纠纷。
广泛前壁梗死17例;3支以上冠状动脉血管的病变18例,且血管狭窄程度多为Ⅲ～Ⅳ级;心脏破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例,并发肺水肿18例。
二、讨论
心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的,使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因,包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。也有患者发病时大多无明显诱因,常在安静或睡眠时发病。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感;然而对一些临床表现不典型的心肌梗死患者,诊断会带来一定的困难。本组案例中一高龄患者,平时就有“三高”及慢性胃炎病史,死亡前四小时以上腹部疼痛、恶心、呕吐为病因就医,医生给病人做了一些检查,(但没有做心电图检查,)均没有发现异常情况,开了些胃肠炎药,病人服药后也感觉有所好转就在床上休息,四小时后,家人呼叫病人,发现病人早就死亡,于是就产生医疗纠纷。我们尸解发现:左心室后壁心肌梗死,冠状动脉粥样硬化,右冠状动脉后降支动脉粥样硬化并血栓形成。双侧胸腔积液(1500毫升);死亡分析:由于患者冠状动脉粥样硬化,右冠状动脉后降支动脉粥样硬化、狭窄并血栓形成,引发左心室后壁心肌梗死,心功能严重受损;且双侧胸腔大量积液、心包积液,心肺功能严重受限,致患者死亡。又一死者,男性,48岁,患糖尿病10年,死前朋友小聚,回家后感觉困倦乏力即休息,早上妻子发现患者已死亡,因平时夫妻间关系紧张,家人怀疑是谋害,我们接到报警后,及组织人员对死者进行法医尸检,结果为:左冠状动脉旋支动脉粥样硬化并血栓形成,广泛前壁梗死,心脏破裂,心包腔有大量血液,双侧胸腔积液,肺水肿,胃腔中有大量残留食物,未闻及酒精气味(与共餐的朋友反映的情况相同),法医鉴定:死者死亡原因为心肌梗死。
上述两例患者死亡前临床症状都不典型或无症状,我们认为一是心脏病变部位不同,对疼痛敏感不一样,如病变在右冠状动脉,则对疼痛不甚敏感;有的是后壁心肌梗死,也可能不出现疼痛;有的发生心内膜下心肌损害时常无疼痛感觉。二是个体差异对疼痛敏感不一样。如老年人对疼痛敏感性差,主要是全身各器官系统老化,感觉迟钝,对疼痛敏感性降低,加上脑萎缩或痴呆,语言表达能力下降,说不出个所以然,掩盖了病情。三是无痛心梗。多见于糖尿病合并冠心病的老年患者,由于糖尿病引起的冠状动脉病往往累及多级血管,可从冠状动脉主干直到微小动脉,而一般冠心病的病变主要在冠脉主干或大的分支,较少累及小动脉或微动脉。因病变范围广,心肌缺血、损伤和坏死较一般病人严重得多,加上糖尿病患者常有周围神经病变,植物神经功能受损,感觉神经受累,这样便会使痛觉变得迟钝甚至没有痛觉。四是与情绪改变有关,如过度紧张、疲劳等,可使患者对疼痛的敏感性下降,变得迟钝。值得警惕的是:无痛性心肌梗死比一般心梗严重得多。有的发病开始就出现休克、急性心力衰竭,甚至突然猝死的也并不鲜见。所以,对无痛性心梗一点儿也不能掉以轻心。患有高血压、冠心病、糖尿病者及中老年人,如果突然出现不明原因的心慌气短、不能平卧、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、身出冷汗、血压降低、面色苍白、精神萎靡、困倦乏力、胃部不适、胀满恶心、脉搏细弱不规则等征象时,应想到发生急性心肌梗死的可能,要及时到医院看医生,做心电图等项检查,对持续腹痛患者止痛不缓解,可注射预防性含硝酸甘油及镇静剂,可减轻病人对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并有心脏外疾病经治疗无效的,一定要考虑到病情的复杂性,以利及早发现病情变化和确诊,防止猝死的发生。一旦发生猝死,只有进行法医学鉴定才能确定死因。
参考文献:
[1]Grube E,Silber S,Eugen HK,er al.Six-and twelve-month results from arandomzed,double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions.Circulation.2003.
[2]王辉宇,赵光.急性右心肌梗死66例诊治体会.中西医结合心脑血管病.2007(5).
[3]宋文,曲彦,王宴平.冠心病的诊断与治疗.北京:人民医学出版社.2006年版.