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【摘要】 目的 探讨分析颅脑外伤合并视神经损伤的手术治疗方法，总结其临床价值。方法 选取本院2008～2010年79例急性脑外伤合并视神经损伤患者的治疗及预后资料，随机分为观察组（手术治疗）49例和对照组（保守治疗）30例，观察对比两组治疗效果，记录相关数据进行统计学分析。结果 观察组49例手术后均不同程度恢复视力，其中显效38例，恢复明显；有效11例，视力减退；无失明者。对照组30例经保守治疗后，显效13例，视力恢复良好；有效12例，视力减退；无效5例，术后失明。结论 手术治疗颅脑外伤合并视神经损伤，疗效明显优于传统保守治疗，而手术除伤后视力明显好转者可转用保守治疗，但明确有视神经损伤的，无论原发或继发，都应尽早积极采用手术治疗。
【关键词】 脑外伤； 视神经； 手术； 临床价值
脑外伤是神经外科常见疾病之一，但脑外伤合并视神经损伤较少见，发生率仅为脑外伤的0.5%～4%，并且多呈急性症状。由于合并视神经损伤，往往诊疗时易被临床所忽视，从而失去最佳治疗时机，轻者视力下降，重者可丧失视力，故脑外伤合并视神经损伤应及时诊断及早治疗，这对于视力恢复具有十分重要的临床意义。本文就颅脑外伤合并视神经损伤的手术治疗方法及其临床价值进行探讨分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008～2010年79例急性脑外伤合并视神经损伤患者的治疗及预后资料，男47例，女32例，年龄19～57岁，平均33.5岁，其中闭合性损伤63例、开放性损伤16例。致伤原因为打击伤10例、坠落伤16例、车祸53例。受伤部位为前额部56例、颞顶部23例。患者患侧瞳孔均有不同程度的散大，直接光反射出现Gunn现象或消失，存在间接光反射。经头颅CT平扫加骨窗扫描发现额眶颞部骨折36例，眶外侧壁骨折15例，视神经管骨折14例，额部线性骨折7例，筛骨骨折7例。X线片检查有视神经管骨折7例。随机分为观察组（手术治疗）49例和对照组（保守治疗）30例，观察对比两组治疗效果，记录相关数据进行统计学分析。两组患者的年龄、性别、临床表现及病程方面差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组（手术治疗） 合并颅内血肿或挫伤时，根据血肿部位行开颅术，手术过程中，将挫伤灶及出现的血肿完全清除后，再将硬膜从患者的眶顶，或者从患者的蝶骨小翼部分，逐渐剥离到眶尖部位，并在剥离过程中，将血肿和碎骨片进行清理；患者无颅内血肿或挫伤时，直接沿蝶骨小翼或眶顶将硬膜剥离至眶尖部，对碎骨片进行清除，患者无骨折的可以高速磨钻磨除视神经管顶部上壁，开口长10～13 mm，宽5～8 mm（即去顶术），直视下检查视神经，有鞘内出血或鞘膜破裂患者可采取切开鞘膜进行减压，合并硬脑膜破损和前床突骨折患者可剪开硬脑膜，检查视交叉部及脑底组织，充分减压后再对硬脑膜进行缝合［1］。
1.2.2 对照组（保守治疗） 给予激素、扩血管及神经营养等药物进行治疗，必要时可采用血液稀释疗法，低分子右旋糖酐加丹参静滴改善末梢循环。
1.3 疗效评价判断 参照徐建民等［2］提出的评价方法，显效：治疗后视力在1.0以上或恢复伤前视力；有效：视力较治疗前提高了三行以上；无效：视力较治疗前无改善甚至失明。
1.4 统计学处理 本组数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
观察组49例手术后均不同程度恢复视力，其中显效38例，恢复明显；有效11例，视力减退；无失明者。对照组30例经保守治疗后，显效13例，视力恢复良好；有效12例，视力减退；无效5例，术后失明。见表1。
表1 观察组和对照组治疗后疗效比较［n（%），%］
观察组中总有效率为77.6%，对照组中总有效率为43.3%。两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
脑外伤合并视神经损伤通常脑外伤病情严重，就诊时往往容易被忽略视力障碍的情况，多数神经外科医生关注的是如何在第一时间抢救患者的生命，从而失去了治疗视神经损伤的最佳时机［3］。近年来，临床上认为脑外伤合并视神经损伤的诊治应引起外科医生的高度重视，在治疗脑损伤的同时密切观察视神经损伤，并抓住有利时机进行抢救，积极治疗，尽可能挽救患者的视功能。
本研究表明，早期的手术治疗对于患者的视神经恢复和预后具有非常重要的临床意义。患者施行手术时，首先要最大限度地保全视神经的功能，在此基础上再尽可能保留面部的原貌，在常规清除坏死脑组织及颅内血肿后，应注意处理患者的视神经损伤，探查颅内段和眶内段时应同时探查视神经管段，并应用现代显微技术对神经管道处的血肿及骨折片进行清除，行视神经鞘减压术或视神经管减压的同时，彻底将眶尖的碎骨片及血肿去除，从而达到减压的目的。另外，脑外伤所合并的视神经损伤可通过直接压迫视神经周围组织导致水肿，使眼部压力急剧升高，严重者还可导致视神经挤压性损伤，同时由于患者的血管通透性增加，血浆中的蛋白往神经束内大量渗入，发生间质水肿，进一步加重视神经传导功能障碍。
综上所述，手术治疗颅脑外伤合并视神经损伤，疗效明显优于传统保守治疗，而手术除伤后视力明显好转者可转用保守治疗，但明确有视神经损伤的，无论原发或继发，都应尽早积极采用手术治疗。
参 考 文 献
［1］ 张寰波，魏蔚，郑宏宇.颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析.中国现代医生，2009，47（33）：21-22.
［2］ 徐建民，吴江，黎国雄，等.手术治疗急性脑外伤合并视神经损伤的疗效分析.岭南现代临床外科，2009，3（2）：139-141.
［3］ Waga S,Kaboy, Sakakura. Transfrontal intradural microsurgical decompressing for traumatic optic injury.Acta Neurochir （wien）, 1988,91:42-46.
（收稿日期：2011-07-22）
（本文编辑：车艳）