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摘要：目的 探讨大面积脑梗死的手术治疗效果。方法 对31例大面积脑梗死病例采取单纯去大骨瓣减压，去大骨瓣减压加天幕切开及后颅窝减压的手术方法。结果 存活23例，死亡8例。结论 通过选择好适当的手术时机和手术方式，手术减压方法是抢救大面积脑梗死的积极有效措施。
关键词：大面积脑梗死；手术减压治疗
大面积脑梗死常合并严重脑水肿，导致颅内压升高，脑疝形成迅速，致死率及致残率高。内科保守治疗虽对部分患者有效，但仍有大部分需要外科干预。本院自2008年～2013年，采取减压手术治疗大面积脑梗死病例31例，效果满意，现分析如下。
1 材料与方法
1.1 对象：男18例，女13例。年龄：40～78岁之间，平均61岁。既往有高血压病史20例，或和有糖尿病病史18例，既往有脑梗死发作病史10，脑出血病史2例。
1.2 临床表现：全部病例入院时均有不同程度偏瘫，昏迷27例，昏睡状态4例，一侧瞳孔散大19例。其中15例就诊时即昏迷，直接收入我科行手术治疗，另16 例患者均在保守治疗后转入我科，保守过程中，6例患者无好转，10例患者进展加重，出现脑疝表现8例。
1.3 大面积脑梗死的标准[1]：一般认为梗死灶直径>4cm或梗死灶超过大脑半球平面面积的2/3，或位于一个脑叶或多脑叶部分可累及基底节。本组31例病例均符合上述标准。梗死部位：全部病例均首次行头颅CT 扫描，并复查CT或完善MRI平扫+DWI像检查确诊，另行TCD检查20例。发现位于右侧大脑半球16例，左侧大脑半球10例，小脑半球（波及脑干及小脑蚓部）共5.
1.4 手术方法：全部病例均行手术治疗，发病至手术的时间为8h—7d，平均48.3h。（1）去大骨瓣减压：本组17例采用改良的Kelly问号切口，即前额发际内沿顶骨正中线弧形达乳突上缘，从耳后发际边缘拐向前缘，上于颧弓上耳屏前lcm，近颅中窝底，尤其是中后部的颞鳞部一定咬平，充分咬除蝶骨嵴，放射状剪开硬膜敞开，置橡胶管引流。（2）去大骨瓣减压内减压加天幕切开，部分加额极、颞极切除内减压：本组9例采用此法，开皮及骨窗方法均同上，切开天幕时，一般在横窦上2～3cm沿颞叶底部垂直向深部探查此处的天幕裂孔中间隙，尽可能保留labble静脉，注意脑压板完全与皮质相平，吸除脑脊液，沿天幕接近天幕裂孔中间隙，用垂直小钩将天幕裂孔挑起，直视下用三角刀将天幕裂孔缘切开2cm，要避开天幕内的静脉窦，切开边缘用双极电凝止血，如术中见脑压缓解不良，脑组织膨出，应切除额极颞极皮质，切除范围为皮质及其下水肿的脑白质，尽量保留皮质，放置引流管引流。（3）后颅窝减压：本组小脑梗死5例做枕后正中直切口，上起自枕外粗隆上3cm，下至第4颈椎棘突，将枕骨咬开5cm×4cm骨窗，同时切除枕骨孔后缘及寰椎后弓，敞开硬脑膜及硬脊膜，尖刀挑开小脑延髓池蛛网膜，放出脑脊液，置引流管引流。
2 结果
本组31例经手术治疗存活23例，死亡8例。随诊1年以上，根据GOS评分分级：轻-中残10例，重残13例。
3 讨论
急性大面积脑梗死属于重型完全性卒中或进展性卒中，多由于颈内动脉或大脑中动脉完全性闭塞致血流灌注障碍，脑组织大面积缺血缺氧，迅速转变为不可复性的脑梗死[2]。闭塞的主要原因为脑血栓和脑栓塞，常见原发疾病有高血压，糖尿病等。大面积脑梗死占脑梗死病例的10%，但病死率仍高达80%-90%[3]。本组病例既往有高血压病史20例，或和有糖尿病病史18例。16例为内科治疗期间，病情进展性加重，转入我科行手术治疗。
文献[4]有提出其手术适应证为：经积极的内科治疗无效，处于脑疝早期，颅内压≥30 mm Hg，CT见大面积脑梗塞和脑水肿，中线移位> 0.5 cm，基底池受压，年龄≤70 岁，无其他器官的严重病变。我们认为应当放宽手术适应证，重视临床意识变化情况，在经积极的内科治疗下，病情无好转且逐渐恶化，CT 出现MCA 闭塞征象并有脑室受压和中线移位等占位效应时，不必非等到脑疝形成才行手术。本组术后死亡的8病例中，有6例均为术前已进入脑疝中晚期。故手术应尽早在脑疝发生前进行，因此时脑梗死病灶本身易局限，未发生不可逆脑干损伤。
另手术对年龄的限制也应放宽，若病人发病前无重要脏器功能不良情况，即使年龄> 70 岁，也应考虑积极手术治疗。
选择何种手术方式应由术前病人状况及术中脑压缓解情况而定，手术主要的目的是缓解颅高压，解除及防止脑疝发生、发展，最大限度挽救梗死区残存血供和保证侧支血供[5]，挽救生命，提高生存质量。对术前意识障碍渐进加重者，去大骨瓣减压后脑膨出不明显，者，可行单纯减压；对术前一侧瞳孔散大、双侧瞳孔散大经脱水后有回缩、双侧瞳孔散大<0.5h者应行内外减压加天幕切开。内减压切除额颞极范围应由脑压情况而定，加用天幕切开可充分减压外，可防止大脑后动脉梗死[4]。
总之，我们体会对大面积脑梗死患者，经内科治疗病情仍进展加重，尤其是出现脑疝征象者，应尽早行手术减压，可明显提高存活率，减少并发症，提高生存质量。
参考文献：
[1]符耀清，冯东侠，马元品，等.外伤性颅内血肿术后合并大面积脑梗死的相关因素分析及治疗[J].中国误诊学杂志，2001，1（1）：81.
[2]候熙德.脑梗塞的病理生理和治疗的新进展[J].临床神经病学杂志，1992，5（1）：1
[3]高立志，刁艺，乔向华.外伤性脑梗死的臨床分析（附31例报告）[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（2）：162—164.
[4]赖润龙，郑丰任.恶化性大脑半球大面积梗死的手术适应证及疗效分析[J].中华神经医学杂志，2003，2（5）：351.
[5]李平，吴庆昭，于尚进.大骨瓣减压并颞肌贴附术抢救急性大型脑梗死3例报告[J].中国神经精神疾病杂志，1995，21（6）：314.
作者简介：邹立君 男（1967～）辽宁大连人 硕士研究生学历 副主任医师 大连市第三人民医院神经外科 从事神经外科临床研究
通讯作者：崔 鹏 男（1978～）辽宁大连人 硕士研究生 主治医师 大连医科大学附属第三医院神经外科 从事神经外科临床研究
关键词：大面积脑梗死；手术减压治疗
大面积脑梗死常合并严重脑水肿，导致颅内压升高，脑疝形成迅速，致死率及致残率高。内科保守治疗虽对部分患者有效，但仍有大部分需要外科干预。本院自2008年～2013年，采取减压手术治疗大面积脑梗死病例31例，效果满意，现分析如下。
1 材料与方法
1.1 对象：男18例，女13例。年龄：40～78岁之间，平均61岁。既往有高血压病史20例，或和有糖尿病病史18例，既往有脑梗死发作病史10，脑出血病史2例。
1.2 临床表现：全部病例入院时均有不同程度偏瘫，昏迷27例，昏睡状态4例，一侧瞳孔散大19例。其中15例就诊时即昏迷，直接收入我科行手术治疗，另16 例患者均在保守治疗后转入我科，保守过程中，6例患者无好转，10例患者进展加重，出现脑疝表现8例。
1.3 大面积脑梗死的标准[1]：一般认为梗死灶直径>4cm或梗死灶超过大脑半球平面面积的2/3，或位于一个脑叶或多脑叶部分可累及基底节。本组31例病例均符合上述标准。梗死部位：全部病例均首次行头颅CT 扫描，并复查CT或完善MRI平扫+DWI像检查确诊，另行TCD检查20例。发现位于右侧大脑半球16例，左侧大脑半球10例，小脑半球（波及脑干及小脑蚓部）共5.
1.4 手术方法：全部病例均行手术治疗，发病至手术的时间为8h—7d，平均48.3h。（1）去大骨瓣减压：本组17例采用改良的Kelly问号切口，即前额发际内沿顶骨正中线弧形达乳突上缘，从耳后发际边缘拐向前缘，上于颧弓上耳屏前lcm，近颅中窝底，尤其是中后部的颞鳞部一定咬平，充分咬除蝶骨嵴，放射状剪开硬膜敞开，置橡胶管引流。（2）去大骨瓣减压内减压加天幕切开，部分加额极、颞极切除内减压：本组9例采用此法，开皮及骨窗方法均同上，切开天幕时，一般在横窦上2～3cm沿颞叶底部垂直向深部探查此处的天幕裂孔中间隙，尽可能保留labble静脉，注意脑压板完全与皮质相平，吸除脑脊液，沿天幕接近天幕裂孔中间隙，用垂直小钩将天幕裂孔挑起，直视下用三角刀将天幕裂孔缘切开2cm，要避开天幕内的静脉窦，切开边缘用双极电凝止血，如术中见脑压缓解不良，脑组织膨出，应切除额极颞极皮质，切除范围为皮质及其下水肿的脑白质，尽量保留皮质，放置引流管引流。（3）后颅窝减压：本组小脑梗死5例做枕后正中直切口，上起自枕外粗隆上3cm，下至第4颈椎棘突，将枕骨咬开5cm×4cm骨窗，同时切除枕骨孔后缘及寰椎后弓，敞开硬脑膜及硬脊膜，尖刀挑开小脑延髓池蛛网膜，放出脑脊液，置引流管引流。
2 结果
本组31例经手术治疗存活23例，死亡8例。随诊1年以上，根据GOS评分分级：轻-中残10例，重残13例。
3 讨论
急性大面积脑梗死属于重型完全性卒中或进展性卒中，多由于颈内动脉或大脑中动脉完全性闭塞致血流灌注障碍，脑组织大面积缺血缺氧，迅速转变为不可复性的脑梗死[2]。闭塞的主要原因为脑血栓和脑栓塞，常见原发疾病有高血压，糖尿病等。大面积脑梗死占脑梗死病例的10%，但病死率仍高达80%-90%[3]。本组病例既往有高血压病史20例，或和有糖尿病病史18例。16例为内科治疗期间，病情进展性加重，转入我科行手术治疗。
文献[4]有提出其手术适应证为：经积极的内科治疗无效，处于脑疝早期，颅内压≥30 mm Hg，CT见大面积脑梗塞和脑水肿，中线移位> 0.5 cm，基底池受压，年龄≤70 岁，无其他器官的严重病变。我们认为应当放宽手术适应证，重视临床意识变化情况，在经积极的内科治疗下，病情无好转且逐渐恶化，CT 出现MCA 闭塞征象并有脑室受压和中线移位等占位效应时，不必非等到脑疝形成才行手术。本组术后死亡的8病例中，有6例均为术前已进入脑疝中晚期。故手术应尽早在脑疝发生前进行，因此时脑梗死病灶本身易局限，未发生不可逆脑干损伤。
另手术对年龄的限制也应放宽，若病人发病前无重要脏器功能不良情况，即使年龄> 70 岁，也应考虑积极手术治疗。
选择何种手术方式应由术前病人状况及术中脑压缓解情况而定，手术主要的目的是缓解颅高压，解除及防止脑疝发生、发展，最大限度挽救梗死区残存血供和保证侧支血供[5]，挽救生命，提高生存质量。对术前意识障碍渐进加重者，去大骨瓣减压后脑膨出不明显，者，可行单纯减压；对术前一侧瞳孔散大、双侧瞳孔散大经脱水后有回缩、双侧瞳孔散大<0.5h者应行内外减压加天幕切开。内减压切除额颞极范围应由脑压情况而定，加用天幕切开可充分减压外，可防止大脑后动脉梗死[4]。
总之，我们体会对大面积脑梗死患者，经内科治疗病情仍进展加重，尤其是出现脑疝征象者，应尽早行手术减压，可明显提高存活率，减少并发症，提高生存质量。
参考文献：
[1]符耀清，冯东侠，马元品，等.外伤性颅内血肿术后合并大面积脑梗死的相关因素分析及治疗[J].中国误诊学杂志，2001，1（1）：81.
[2]候熙德.脑梗塞的病理生理和治疗的新进展[J].临床神经病学杂志，1992，5（1）：1
[3]高立志，刁艺，乔向华.外伤性脑梗死的臨床分析（附31例报告）[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（2）：162—164.
[4]赖润龙，郑丰任.恶化性大脑半球大面积梗死的手术适应证及疗效分析[J].中华神经医学杂志，2003，2（5）：351.
[5]李平，吴庆昭，于尚进.大骨瓣减压并颞肌贴附术抢救急性大型脑梗死3例报告[J].中国神经精神疾病杂志，1995，21（6）：314.
作者简介：邹立君 男（1967～）辽宁大连人 硕士研究生学历 副主任医师 大连市第三人民医院神经外科 从事神经外科临床研究
通讯作者：崔 鹏 男（1978～）辽宁大连人 硕士研究生 主治医师 大连医科大学附属第三医院神经外科 从事神经外科临床研究